胥風(fēng)華，呂彥春,張娜娜，蔡宏波

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

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子宮動(dòng)脈血流與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的研究進(jìn)展

胥風(fēng)華1，呂彥春2,張娜娜2，蔡宏波1

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；子宮動(dòng)脈血流；發(fā)病機(jī)制；治療

與同一性伴侶發(fā)生連續(xù)3次或3次以上的自然流產(chǎn)稱(chēng)為復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)[1]，但是大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為發(fā)生在妊娠20周之前的連續(xù)2次的自然流產(chǎn)就應(yīng)當(dāng)引起重視，因其發(fā)生再次流產(chǎn)的幾率與3次相近[2]。RSA發(fā)生率為1.0%～2.0%[3]，其病因復(fù)雜，較為明確的病因包括子宮解剖結(jié)構(gòu)異常、男女雙方染色體異常、免疫因素、內(nèi)分泌因素、血型不合、感染因素、環(huán)境因素等，但是原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)仍然占了30%～40%[4]。近年來(lái)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病率逐年增高，困擾著許多患者和醫(yī)生，而研究表明子宮動(dòng)脈血流異常可能與RSA有著密切的關(guān)系[5]。下面就RSA與子宮動(dòng)脈血流異常的研究進(jìn)展作如下綜述。

1 西醫(yī)對(duì)RSA與子宮動(dòng)脈血流異常的認(rèn)識(shí)、檢測(cè)與治療

1.1 西醫(yī)對(duì)RSA與子宮動(dòng)脈血流異常的認(rèn)識(shí) 胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育的期間，子宮動(dòng)脈作為主要的供血系統(tǒng)發(fā)揮著重要作用。已知產(chǎn)前子癇、胎兒生長(zhǎng)受限等均與子宮的高阻力狀態(tài)有關(guān)，子宮動(dòng)脈血流的異常灌注將影響子宮內(nèi)膜容受性[6],這可能與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有著密切的關(guān)系[7]。在正常婦女月經(jīng)周期的不同階段，子宮和卵巢的血流狀況有著相應(yīng)的變化，在黃體中期，子宮和卵巢血流速達(dá)到最高，阻力最低[8],這些變化提示，子宮血管的灌注量增加有利于胚胎的種植[9]。正常妊娠3周左右時(shí)，子宮螺旋動(dòng)脈開(kāi)始被滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)[10],隨孕齡的增加有非孕時(shí)屈曲狀態(tài)逐漸變直，血管變粗，官腔擴(kuò)大，血流速度增快，以低阻高速狀態(tài)來(lái)提高子宮血流灌注來(lái)滿足妊娠的需要。但是許多的研究發(fā)現(xiàn)，RSA患者的子宮動(dòng)脈阻力明顯高于正常婦女，而且流產(chǎn)次數(shù)越多的患者，其子宮動(dòng)脈阻力越高[11]。這是因?yàn)樽甜B(yǎng)細(xì)胞對(duì)胎床蛻膜螺旋動(dòng)脈的侵蝕受到抑制，影響子宮肌層螺旋動(dòng)脈的擴(kuò)張，降低內(nèi)膜局部血管化程度，從而直接影響子宮的血流灌注量及循環(huán)狀況，影響胚胎的發(fā)育和生存，最終導(dǎo)致流產(chǎn)[12-13]。其原因可能與母體血液黏度高或血流減慢等有關(guān)，也就是近年來(lái)越來(lái)越引起人們關(guān)注的血栓前狀態(tài)(prethrombotic state,PTS)，PTS是因持續(xù)高凝狀態(tài)而導(dǎo)致的血栓形成，指體內(nèi)凝血因子與凝血抑制物比例失調(diào)而產(chǎn)生的血液易凝狀態(tài)[14],這種PTS不一定發(fā)生血栓性疾病，但可使血液處在持續(xù)異常的高凝狀態(tài)，易使子宮局部組織和胎盤(pán)形成微血栓和梗死灶，導(dǎo)致胎盤(pán)血液灌注量下降，從而影響胚胎與母體間的物質(zhì)交換，增加反復(fù)流產(chǎn)的危險(xiǎn)性[15-16]。安宏亮等[17]提出了繼發(fā)性不孕、偶發(fā)性自然流產(chǎn)的發(fā)生與血栓前狀態(tài)無(wú)關(guān)，而不明原因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生則與其關(guān)系密切。也有報(bào)道認(rèn)為PTS只是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的一種表現(xiàn)而不是病因[18]，目前國(guó)內(nèi)外也沒(méi)有明確的針對(duì)其的檢查指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 西醫(yī)對(duì)RSA與子宮動(dòng)脈血流異常的檢測(cè)與治療 在黃體中期，利用多普勒超聲檢查子宮動(dòng)脈血流情況，有助于判斷不明原因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者是否存在子宮血流循環(huán)受損的情況[19]。已知與子宮動(dòng)脈血流的有關(guān)的參數(shù)有4個(gè)，分別是PI(子宮動(dòng)脈的搏動(dòng)指數(shù))、RI(子宮動(dòng)脈的阻力指數(shù))、S/D(子宮動(dòng)脈收縮期峰值流速/舒張末期流速)、舒張?jiān)缙谇雄E[20]。有研究證實(shí)隨著妊娠周數(shù)的增加，雙側(cè)子宮動(dòng)脈RI值、PI值及S/D均下降,而舒張?jiān)缙谇雄E則是逐漸變低甚至消失[21]，切跡指數(shù)(舒張?jiān)缙谘魉俣菵/舒張期峰值血流C)和血流阻力成正比。

對(duì)RSA患者孕前血流異常者進(jìn)行孕前治療，可有效降低孕后血流異常率，進(jìn)而降低其妊娠丟失率[22]。王慧娟等[23]提出低分子肝素鈣作為臨床上一種常見(jiàn)的抗血栓劑，能明顯降低患者的血液黏滯度，使胎盤(pán)組織血液灌流量恢復(fù)或增多，同時(shí)還具有生物利用高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)血小板影響不大，不易透過(guò)胎盤(pán)等特點(diǎn)；而阿司匹林能有效抑制環(huán)氧酶活性和血栓素A2，阻止血小板聚集，與低分子肝素鈣起協(xié)同作用，故阿司匹林與低分子肝素成為了治療的首選藥物。研究證實(shí)了低分子肝素鈣聯(lián)合小劑量阿司匹林能有效緩解患者血栓前狀態(tài)，提高子宮動(dòng)脈血液灌流量，明顯提高活產(chǎn)率[24-25]。也有學(xué)者研究證實(shí)，妊娠早期機(jī)體的微炎癥狀態(tài)失調(diào)，炎癥介質(zhì)釋放增加與RSA的發(fā)生也有著密切的聯(lián)系[26]。潑尼松可通過(guò)脂皮蛋白質(zhì)對(duì)磷脂酶A2活性產(chǎn)生影響，抑制血栓形成。李紳等[22]對(duì)168例子宮動(dòng)脈血流存在異常的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者進(jìn)行抗凝及調(diào)節(jié)免疫治療，給予肝素、阿司匹林、丹參川芎嗪、潑尼松等藥物，使74.68%左右異常血流降至正常，流產(chǎn)率明顯降低(16.00%)，從而證明了子宮動(dòng)脈血流異常與RSA關(guān)系密切，而抗凝治療及抗免疫治療能有效糾正異常動(dòng)脈血流。也有研究報(bào)道,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的婦女在黃體中期子宮動(dòng)脈阻力與血清中孕激素水平呈負(fù)相關(guān)，適量的孕激素也可以改善子宮血流灌注[19]。

2 中醫(yī)對(duì)RSA與子宮動(dòng)脈血流異常的認(rèn)識(shí)與治療

2.1 中醫(yī)對(duì)RSA與子宮動(dòng)脈血流異常的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)將復(fù)發(fā)性流產(chǎn)稱(chēng)為“滑胎”“數(shù)墮胎”，其具有“屢孕屢墮”“應(yīng)期而墮”的特點(diǎn)，中醫(yī)認(rèn)為滑胎多責(zé)于腎,將血栓前狀態(tài)辨為“血瘀”。 腎為先天之本,主藏精氣。腎中精氣,以及腎精所化精血為胞宮的行經(jīng)和胎孕的物質(zhì)基礎(chǔ)。《景岳全書(shū)》稱(chēng)“腎乃精血之?！??！杜栊姆ā分^“血之源頭在乎腎”。而女子以血為本,氣血以調(diào)暢為順。若腎精不足,沖任精血不足則氣化無(wú)力,沖任失于溫煦,無(wú)力推動(dòng)、激發(fā)臟腑之氣,以致氣化不利,血失流暢,脈道澀滯乃至血瘀,瘀血不祛，新血不生，胎失濡養(yǎng)而不固，屢孕屢墮，以致滑胎。如《傅青主女科》所說(shuō)“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物”。另外,血行不暢亦有礙腎精的充養(yǎng),腎氣的化生,又可加重腎虛。血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)是中醫(yī)“血”和“脈”的體現(xiàn)。“血脈”是生命的基本生命特征,機(jī)體的血流特性由“脈”中的“血”的性質(zhì)表現(xiàn)。腎虛與血瘀關(guān)系密切,是滑胎患者的兩個(gè)重要的中醫(yī)病機(jī),腎虛為本,血瘀為標(biāo),病機(jī)虛實(shí)錯(cuò)雜,因虛致實(shí),又因?qū)嵍绿摗?/p>

2.2 中醫(yī)對(duì)RSA與子宮動(dòng)脈血流異常的治療 鑒于以上中醫(yī)對(duì)此病病機(jī)的認(rèn)識(shí)，治療本著預(yù)防為主，防治結(jié)合的階段性原則，孕前以“補(bǔ)腎活血為主，佐以調(diào)理肝脾”為主，孕后積極保胎治療為主，而對(duì)于滑胎患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)“預(yù)培其損”的重要性和孕后堅(jiān)持用藥的必要性；滑胎患者，病程多纏綿難愈，患者心情抑郁，肝氣郁結(jié)，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢而胞絡(luò)受阻，血行不暢而成瘀，難以攝精受孕;精血互生，肝腎同源，腎精匱乏，肝血不足，有礙受孕；脾為后天之本，氣血生化之源，運(yùn)化水谷精微藏于腎中，與腎中先天之精相互滋生;脾失健運(yùn)，氣血生化不足而脾虛血少，沖任虧虛，血海不盈以致滑胎。蔣櫻等[27]根據(jù)“女子以血為本”“血足則子宮易于容物”的原則，運(yùn)用自擬方“歸芎鹿菟湯”治療67例子宮動(dòng)脈血流異常的RSA的患者，其中28例痊愈(41.79%)，29例有效(43.28%)，總有效率達(dá)85.07%。方中熟地炭、當(dāng)歸、雞血藤、炒白芍滋陰補(bǔ)血，仙靈脾、肉蓯蓉、菟絲子、巴戟天等補(bǔ)氣益腎填精，香附、紅花、川芎、赤芍、郁金等活血行氣止痛，諸藥合用，可改善子宮內(nèi)膜營(yíng)養(yǎng)狀況，能很好地防治RSA患者子宮動(dòng)脈血流異常。王慧等[28]利用補(bǔ)腎活血中藥(復(fù)方杞參顆粒)聯(lián)合CC治療腎虛血瘀型排卵障礙性不孕的患者，明顯提高了排卵有效率(96.4%)，并且實(shí)驗(yàn)組(中藥為主聯(lián)合CC)的子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)PI及阻力指數(shù)RI明顯低于對(duì)照組(單純運(yùn)用CC)，復(fù)方杞參顆?；窘M成枸杞子補(bǔ)腎益精,丹參活血化癖通絡(luò),熟地、山萸肉滋腎養(yǎng)精血,當(dāng)歸養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng),桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)腎養(yǎng)沖任,女貞子補(bǔ)腎養(yǎng)陰,仙靈脾補(bǔ)腎助陽(yáng)益精,甘草調(diào)和諸藥。該方的基本方以補(bǔ)腎活血為主,補(bǔ)腎時(shí)補(bǔ)陽(yáng)不忘陰,體現(xiàn)了“善補(bǔ)陽(yáng)者,必于陰中求陽(yáng),則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”的思想。曹蕾等[29]根據(jù)“脾胃后天之本，氣血生化之源”的思想，以補(bǔ)腎健脾為法，以助孕丸治療10例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者1個(gè)月后，患者RI指數(shù)降低，2個(gè)月后子宮內(nèi)膜厚度增加，血清P含量顯著升高。助孕丸是全方以壽胎丸為基礎(chǔ)加減而成，補(bǔ)腎健脾并重，脾氣得復(fù)，氣血生化有源，則子宮得氣血濡養(yǎng)灌溉；腎氣得充，氣血得補(bǔ)，則藏精功能正常，機(jī)體各方面功能調(diào)節(jié)有度?，F(xiàn)代研究結(jié)果表明，補(bǔ)腎活血法能增加內(nèi)膜厚度，改善內(nèi)膜血流狀態(tài)，使子宮內(nèi)膜的容受性得到改善，從而提高妊娠率[30-32]。藥效研究證明，活血類(lèi)中藥可改善血流動(dòng)力學(xué)，血液流變學(xué)及微循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，減少炎性滲出，調(diào)節(jié)體液免疫和細(xì)胞免疫功能[33]。

3 小 結(jié)

子宮動(dòng)脈血流與RSA有著密切的關(guān)系，因此孕前或孕早期監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈血流是很重要的，及早地進(jìn)行干預(yù)與治療能有效的改變胎兒結(jié)局，彩色多普勒超聲是目前測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)常用的無(wú)創(chuàng)性手段,陰道彩色多普勒超聲在顯示宮頸雙側(cè)的子宮動(dòng)脈血流狀態(tài)方面有著極大的優(yōu)勢(shì)，彩色多普勒血流成像可直觀地反映流速波的傳導(dǎo)，因其檢査方便、無(wú)創(chuàng)、無(wú)不良反應(yīng),為廣大患者所接受，但是使用多普勒彩超檢測(cè)盆腔血流動(dòng)力學(xué)并沒(méi)有在臨床廣泛普及,僅停留于臨床研究階段，進(jìn)一步開(kāi)展子宮動(dòng)脈血流頻譜分析的研究前景非常廣闊。

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2016-04-10