方曉雪，袁惠蕓，崔 琳

1例左腎先天性缺如兒童膝關(guān)節(jié)術(shù)后感染的護(hù)理

方曉雪，袁惠蕓，崔 琳

腎先天性缺如；膝關(guān)節(jié)；感染；護(hù)理

膝關(guān)節(jié)是下肢活動和負(fù)重的重要關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)感染若不能有效控制，很有可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動障礙，因此，感染后的治療、護(hù)理極為重要。1例左腎先天性缺如患者于2013 年7月20日行右膝關(guān)節(jié)開放性損傷清創(chuàng)縫合、右膝髕韌帶修復(fù)縫合術(shù)，術(shù)后關(guān)節(jié)腔感染，經(jīng)過精心治療和護(hù)理，患者治愈出院，隨訪復(fù)查恢復(fù)好，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，7歲，“因不慎摔傷致雙下肢疼痛伴活動性出血2 h”，于2013年7月20日18：41分入院，腹部彩超提示左腎區(qū)未見腎臟顯示，考慮先天性左腎缺如；其余各項(xiàng)檢查結(jié)果未見明顯手術(shù)禁忌證，當(dāng)日即在急診全麻下行右膝關(guān)節(jié)開放性損傷清創(chuàng)縫合、右膝髕韌帶修復(fù)縫合、左小腿皮膚切割清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)后患兒并發(fā)右膝部傷口感染，反復(fù)低熱、高熱，于2013年7月31日在急診下行右膝關(guān)節(jié)鏡檢、關(guān)節(jié)清理、置管持續(xù)沖洗引流術(shù)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及臨床藥學(xué)科、兒科、腎內(nèi)科等多次會診，給予哌拉西林他唑巴坦鈉2.25 g靜滴，4次/d；硫酸阿米卡星注射液0.4 g靜滴，1次/d；右膝置管處給予0.9%氯化鈉注射液3000 ml加硫酸阿米卡星注射液0.2 g，24 h持續(xù)不間斷關(guān)節(jié)腔沖洗。根據(jù)多次右膝引流管中液體及關(guān)節(jié)腔分泌物的送檢結(jié)果及臨床藥學(xué)科會診意見，不斷調(diào)整抗菌治療方案；2 w后停止關(guān)節(jié)腔沖洗，拔除引流管；定期監(jiān)測腎功能、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血常規(guī)。經(jīng)過嚴(yán)密觀察生命體征、尿量、傷口引流分泌物、四肢遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動、血液循環(huán)，指導(dǎo)患兒功能鍛煉，術(shù)后恢復(fù)良好，于2013年9月4日治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患兒因術(shù)后感染帶來疼痛與不舒適，加之年齡小、對病房環(huán)境陌生，表現(xiàn)出恐懼、害怕、不配合的心理；患者家屬對患兒病情的擔(dān)心，對費(fèi)用、手術(shù)預(yù)后甚至對致殘可能的胡亂猜想，導(dǎo)致家屬顧慮重重，并抑郁，忽略了可能對患兒的身心存在負(fù)面影響[1]。在患兒病情反復(fù)期間，如反復(fù)低熱時(shí)，護(hù)士時(shí)常與患者家屬進(jìn)行交談，給予適當(dāng)?shù)陌参?、關(guān)心，通過聊天、問候等方式及時(shí)滿足患兒的治療與需求；告知家屬一些生活護(hù)理的要點(diǎn)，必要時(shí)協(xié)助家屬護(hù)理，同時(shí)鼓勵患兒，增加對抗疾病的信心，積極面對病患。

2.2 高熱的護(hù)理 患兒病情不穩(wěn)定，體溫波動在37.8～39℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫。冰袋置于患兒腋下，時(shí)間不宜超過20 min[2]，以防止凍傷；亦或用32～34℃溫水擦浴或30%乙醇擦浴，注意乙醇擦浴可能引起血液循環(huán)血容量降低導(dǎo)致虛脫，擦浴前可飲熱飲料，擦浴后嚴(yán)密觀察患兒病情變化?；純撼龊馆^多時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換汗?jié)n浸濕的病號服及床單，保持床單位整潔、干凈。

2.3 傷口護(hù)理 因患兒傷口部位的特殊性，置患肢于功能位，膝下墊軟枕；保持傷口敷料清潔干燥，若有滲出液及時(shí)更換；觀察膝關(guān)節(jié)腫脹程度、疼痛程度、傷口周圍皮膚顏色及患肢遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動、血液循環(huán)情況，重視患者主訴；傷口引流管應(yīng)固定好，避免翻身時(shí)引流管牽拉、受壓、脫落；保持引流管通暢，避免引流管扭曲、受壓、堵塞；引流袋的放置應(yīng)低于傷口處并及時(shí)更換，密切觀察引流液的量、顏色、性狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并取樣本送檢。每班交接患兒傷口周圍皮膚及全身皮膚情況，安置床欄避免患兒翻動時(shí)墜床，告知家屬禁止患兒玩耍引流管，指導(dǎo)患兒有效咳嗽，防止墜積性肺炎發(fā)生而影響傷口的治療。

2.4 藥物治療護(hù)理 患兒因病情需要使用四聯(lián)抗生素聯(lián)合抗菌治療，加之患兒左腎先天性缺如，應(yīng)高度警惕氨基糖苷類、喹諾酮類等藥物對患兒耳、腎臟、軟骨等的毒副作用，如頭暈、耳鳴、聽力下降等[3]。遵醫(yī)囑嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫及生命體征，觀察尿量、顏色、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄出入量；定期監(jiān)測腎功能及CRP，根據(jù)兒科、腎內(nèi)科、營養(yǎng)科等多科會診意見，給予小劑量藥物靜滴保護(hù)肝臟、腎臟、胃腸等功能；密切觀察患兒是否有惡心、嘔吐、厭食等藥物不良反應(yīng)，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生。通過查體、詢問、檢查等方式嚴(yán)密觀察病情，該患兒未出現(xiàn)以上不良反應(yīng)。

患兒治療過程中除抗菌藥物，還使用了20%甘露醇脫水治療，為保證藥物療效及防止藥物外滲，應(yīng)用深靜脈留置針，妥善固定好留置針，教育患兒不抓扯管道，避免彎折、牽拉管道以防脫落[4]；嚴(yán)密觀察穿刺處是否紅腫、滲出，局部保持干燥，預(yù)防靜脈炎；每次輸液完畢時(shí)，及時(shí)用肝素稀釋液邊推邊退緩慢推注正壓封管。

2.5 飲食護(hù)理 患兒由于長期使用四聯(lián)抗生素聯(lián)合抗菌治療，對胃黏膜刺激明顯，易出現(xiàn)胃腸道癥狀。請營養(yǎng)科會診，根據(jù)患兒情況制定食譜，宜攝入高熱量、高蛋白、高維生素清淡飲食，補(bǔ)充多種微量營養(yǎng)素[5]。告知家屬患兒應(yīng)多飲水，多食雞蛋、瘦肉、魚、蔬菜、水果等食物，少食不宜消化、產(chǎn)氣食物。充足的營養(yǎng)對患兒后期傷口愈合、髕韌帶生長有重要作用。該患兒在我科醫(yī)護(hù)人員飲食指導(dǎo)下，營養(yǎng)狀況良好，傷口愈合良好。

2.6 功能鍛煉 由于患肢行髕韌帶修復(fù)縫合術(shù)，患兒術(shù)后需保持3 w膝關(guān)節(jié)伸直位制動[6]，期間指導(dǎo)患兒患肢行被動踝部運(yùn)動，3次/d，10～15 min/次，根據(jù)患兒疼痛程度適當(dāng)增加或減少；健肢行股四頭肌等長收縮運(yùn)動與直腿抬高運(yùn)動交替鍛煉，3次/d，10～15 min/次。拔除引流管后，患肢在家屬幫助下被動直腿抬高運(yùn)動；膝關(guān)節(jié)疼痛較前明顯減輕后，被動屈膝運(yùn)動，屈曲角度逐漸遞增，此期右下肢勿負(fù)重。出院后1、3、6個(gè)月復(fù)查創(chuàng)口及髕韌帶愈合良好，指導(dǎo)患兒扶拐下地活動，不鼓勵多走動，以恢復(fù)正常關(guān)節(jié)活動為目的。有計(jì)劃地指導(dǎo)患兒及家屬，以主動活動為主、被動活動為輔的原則，逐漸增加鍛煉時(shí)間。

[1] 鄭思琳，楊昌美，張穎．意外創(chuàng)傷病人家屬存在的心理問題與對策[J]．瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，34（2）：192-193．

[2] 劉玲，左艷梅．淺談小兒高熱的物理降溫及護(hù)理體會[J]．井岡山醫(yī)專學(xué)報(bào)，2003，10(6)：93-94．

[3] 張愛華．氨基糖苷類抗生素的毒副作用及臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)[J]．中國實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(16)：141-142．

[4] 吳明慧．小兒淺靜脈留置針的護(hù)理體會 [J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5(7)：141．

[5] 王茵，朱染楓，陳永壯．補(bǔ)充多種微量營養(yǎng)素對學(xué)齡兒童營養(yǎng)狀況的影響[J]．營養(yǎng)學(xué)報(bào)，2006，3(8)：122-123．

[6] 邊焱焱，翁習(xí)生.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕韌帶損傷的預(yù)防和修復(fù)[J]．中國修復(fù)重建外科雜志2013,27（9）：1076-1079.

R 619.3

A

1004-0188（2016）04-0443-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.04.037

2015-06-30）

610083成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院骨科