邱秀媚，陳麗燕，馮冰霞，周 芬，林麗霞

急診TIPS治療食管胃底靜脈曲張破裂出血38例的護(hù)理

邱秀媚，陳麗燕，馮冰霞，周 芬，林麗霞

門體靜脈內(nèi)分流術(shù)；食管胃底靜脈曲張；出血；護(hù)理

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓患者常見的并發(fā)癥之一，并且起病急、進(jìn)展快、病情兇險、死亡率高。食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療主要包括內(nèi)鏡下套扎或硬化劑治療、介入治療及手術(shù)治療等[1]。內(nèi)鏡下套扎或硬化劑治療食管胃底靜脈曲張破裂出血效果顯著，但不能改變門脈高壓[2]。而外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大，患者耐受性差。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS）通過介入方法，使門靜脈血流分流入腔靜脈，從而降低門脈壓。因此，TIPS可有效治療和預(yù)防肝硬化門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂出血[3]，并且急診TIPS治療安全可靠[4]，但有關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)卻不足。為了探討急診TIPS治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的護(hù)理措施，本研究對38例急診TIPS治療肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的護(hù)理措施總結(jié)如下。

1 病例資料

2014年6月～2015年8月我院經(jīng)急診TIPS治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者38例，其中男性26例，女性12例，年齡24～78（55.3±21.2）歲。均經(jīng)B超、CT、胃鏡檢查確診肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)藥物及內(nèi)鏡下治療效果不佳，符合TIPS治療適應(yīng)證，且無禁忌證[5]。其中肝功能Child-Pugh分級B級22例，C級16例。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理 接診患者后，立即行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心率，給予吸氧，嚴(yán)密觀察生命體征，判斷出血程度。囑患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸。立即建立靜脈通道，至少建立3條靜脈通道，遵醫(yī)囑給予輸液、補(bǔ)充血容量治療。迅速抽血檢驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、血傳染病4項(xiàng)（乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、人獲得性免疫缺陷病毒抗體、梅毒螺旋體抗體）、交叉配血，急查床旁心電圖。通知血庫備血，對經(jīng)積極補(bǔ)液后血壓仍持續(xù)下降患者，立即開通輸血綠色通道，及時加壓輸血，保證生命體征平穩(wěn)。同時，通知內(nèi)鏡室做好內(nèi)鏡下套扎或硬化劑治療準(zhǔn)備。在血液動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，轉(zhuǎn)送至內(nèi)鏡室行內(nèi)鏡下治療。如內(nèi)鏡下治療效果不佳，及時通知介入室做好TIPS術(shù)前準(zhǔn)備，并備好急救藥品及器材，及時轉(zhuǎn)送至介入室。向患者家屬交代病情，簽署手術(shù)同意書及輸血同意書，同時向患者及家屬做好心理安慰，避免過分緊張、恐懼和焦慮。

2.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中行心電血壓監(jiān)測，嚴(yán)密觀察患者血壓、心率、意識、面容。術(shù)中保持液路通暢，對血壓持續(xù)下降、心率增快者，加快輸液及輸血速度，保證血流動力學(xué)穩(wěn)定。熟練配合介入醫(yī)生操作，協(xié)助門靜脈穿刺，測門靜脈壓力；配合胃冠狀靜脈栓塞、球囊擴(kuò)張引流通道及支架植入。術(shù)后穿刺部位加壓包扎，安全護(hù)送回病房。

2.3 術(shù)后護(hù)理 患者術(shù)后24 h絕對臥床，行心電、血壓監(jiān)測，每30 min監(jiān)測血壓、心率1次，每2 h測體溫1次，持續(xù)低流量吸氧。嚴(yán)密觀察有無活動性出血表現(xiàn)，如血壓下降、心率增快、面色蒼白、出冷汗、頭暈、惡心、嘔血、黑便等，如有異常及時通知醫(yī)生。觀察有無出血傾向，如皮膚紫癜、牙齦出血、鼻出血等；保持大便通暢，并觀察大便性狀、顏色。同時觀察有無肝性腦病表現(xiàn)，如性格行為或精神狀態(tài)異常。

2.4 健康教育 指導(dǎo)患者飲食以易消化軟食為主，避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物，囑患者1 w內(nèi)避免高蛋白飲食，避免劇烈活動及重體力勞動；口服乳果糖保持大便通暢，2～3 次/d。術(shù)后口服抗凝藥物至少半年，并監(jiān)測凝血功能，自行觀察有無出血傾向。術(shù)后第1、3、6個月復(fù)診。

3 結(jié)果

本組38例中，入院24 h內(nèi)行急診TIPS 12例，24～48 h 內(nèi)26例。2例因出血量大導(dǎo)致失血性休克于術(shù)中死亡；2例門靜脈穿刺失敗，經(jīng)內(nèi)科保守治療無效死亡；34例手術(shù)成功，行門靜脈左支穿刺，成功栓塞胃冠狀靜脈，分流門靜脈血流至體循環(huán)。34例手術(shù)成功患者中，術(shù)后出血停止，隨訪1個月均無再次上消化道出血。術(shù)后1 w內(nèi)并發(fā)肝性腦病6例，經(jīng)治療后康復(fù)，無腹腔內(nèi)出血、術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血通常出血量大,且出血速度快，往往急診就診，因此，護(hù)士在接診后，應(yīng)即刻開始急救護(hù)理。本組38例中，就診時即伴發(fā)失血性休克18例，均經(jīng)積極補(bǔ)液、輸血治療后，休克得到控制，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)前急救維持患者生命體征平穩(wěn)是保證TIPS手術(shù)成功的關(guān)鍵。TIPS術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)包括嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、病情評估、及時建立靜脈通道、積極做好術(shù)前準(zhǔn)備及心理護(hù)理等[6]。術(shù)前護(hù)理及急救保證了患者生命體征平穩(wěn)，為TIPS的實(shí)施創(chuàng)造了機(jī)會。

肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血急診TIPS術(shù)中，護(hù)理主要內(nèi)容包括嚴(yán)密觀察有無失血性休克的表現(xiàn)，同時與手術(shù)醫(yī)師密切配合，爭分奪秒完成手術(shù)[6-7]。本組有2例在術(shù)中因出血過多導(dǎo)致失血性休克無法糾正，未能成功完成手術(shù)，于術(shù)中死亡?？梢娦g(shù)前及術(shù)中糾正失血性休克，保證血流動力學(xué)穩(wěn)定至關(guān)重要。另外，TIPS術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察有無出血、肝性腦病、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。本組無術(shù)后腹腔出血及再發(fā)消化道出血，但并發(fā)肝性腦病6例。TIPS術(shù)后易誘發(fā)肝性腦病的主要原因在于TIPS術(shù)后含氨較高的腸系膜上靜脈血流分流入體循環(huán)導(dǎo)致血氨升高；TIPS直接造成肝功能損傷，導(dǎo)致膽紅素升高，肝細(xì)胞解毒功能下降。因此，應(yīng)對肝性腦病誘因如高蛋白飲食、便秘、感染等進(jìn)行護(hù)理干預(yù)[8]。另外，TIPS術(shù)后需長期抗凝治療，注意觀察有無出血傾向。

總之，對食管胃底靜脈曲張破裂出血患者進(jìn)行良好的護(hù)理既為急診TIPS手術(shù)爭取了時間和創(chuàng)造了機(jī)會，同時對于保證手術(shù)成功率、減少和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也有重要意義。

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[4] 王霞，李敬，劉曉婷，等.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的急診TIPS術(shù)可行性[J].肝臟,2014(12):901-903.

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1004-0188（2016）04-0440-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.04.035

2016-01-11）

570102?？?，海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科（邱秀媚，馮冰霞，周 芬，林麗霞），護(hù)理部（陳麗燕）