王琪燕，謝興宇，陳偉威

王琪燕1，謝興宇2△，陳偉威3

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，貴州 貴陽 550001；3.惠州市第三人民醫(yī)院急診科，廣東 516002）

急性酒精中毒合并急性百草枯中毒3例分析

王琪燕，謝興宇△，陳偉威

王琪燕1，謝興宇2△，陳偉威3

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，貴州 貴陽 550001；3.惠州市第三人民醫(yī)院急診科，廣東 516002）

飲酒；中毒；百草枯；病例報(bào)告

百草枯（1，1′-二甲基-4，4′二氯二吡啶），又稱對草快，因其除草效果好，對環(huán)境基本無污染，所以是我國農(nóng)業(yè)生產(chǎn)及園林種植中廣泛使用的除草劑。目前急性百草枯的中毒機(jī)制尚未完全明確，且無特效解毒劑，病死率極高。本文對本院收治2015年收治的3例飲酒后急性百草枯中毒的病例進(jìn)行分析。

1　臨床資料

病例1，男，50歲，因自服百草枯4 d入院?；颊唢嬀坪螅覍僭V飲用后為勾兌糧食酒，約1斤左右）與家人爭吵，自服百草枯約10 mL，自訴服用后隨即吐出，未吞食。既往體健，查體：神志呈醉酒狀，見口唇及口腔黏膜破潰，無明顯滲血，咽部稍充血，心、肺、腹未見明顯異常。輔助檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）20.22 g/L，中性粒細(xì)胞百分比（NE%）92.20%；心肌標(biāo)志物肌紅蛋白（MYO）＜21.00 ng/mL，腦鈉肽（BNP）275.00 pg/mL。肝功能+腎功能+電解質(zhì)總蛋白（TP）63.01 g/L，尿素（Urea）8.19 mmol/L，Ca 2.000 mmol/L，P 0.676 mmol/L，AG 7.20 mmol/L。凝血全套PT-INR 0.98，PT-%104.0%，APTT-ratio 1.2ratio，F(xiàn)ib-SEC 21.3 s，TT-SEC 74.5 s，TT-ratio 4.4ratio。胸部X線片未見明顯異常。入院后予監(jiān)測生命征，規(guī)律血液透析，禁給予通氧；甲基潑尼松龍、血必凈清除炎癥介質(zhì)；依達(dá)拉奉、維生素C拮抗氧自由基，還原性谷胱甘肽保護(hù)肝臟，泮托拉唑抑酸護(hù)胃、保護(hù)黏膜，防止應(yīng)激性潰瘍；頭孢呋辛抗感染，白陶土溶于水吸附毒素；含服康復(fù)新，龍掌口含液保護(hù)黏膜，加強(qiáng)局部對癥治療；補(bǔ)充營養(yǎng)等對癥支持治療；入院后第8天患者出現(xiàn)兩顴部皮膚發(fā)紅，全身散在皮疹，伴瘙癢，無脫屑，口唇及口腔黏膜破潰處及舌體血皰部分結(jié)痂。復(fù)查血細(xì)胞分析（五分類）WBC 15.35 g/L，中性粒細(xì)胞（NE）84.70%，Lymph%5.20%，Neut#13.00 g/L，Lymph#0.80 g/L，Mono#1.17 g/L，PDW 16.00%。肝功能+腎功能+電解質(zhì)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST/ALT）0.505，TP 46.20 g/L，ALB 24.80 g/L，A/G 1.159，PA 164.00 mg/L，CHE 4 430.20U/L，Urea7.45 mmol/L，GLU 3.28 mmol/L，CysC 1.26 mg/L，K 3.41 mmol/L，Ca 1.850 mmol/L，Mg 0.590 mmol/L。出院后第14天，患者全身皮疹基本消退，無明顯瘙癢，但出現(xiàn)胸悶、心悸癥狀，復(fù)查胸部CT：雙側(cè)胸腔積液并雙下肺膨脹不全。予停用頭孢呋辛，積極抗過敏治療并遵皮膚科會(huì)診意見，予禁食發(fā)物食物，加用西替利嗪、維生素B2、維生素B6治療。查心肌標(biāo)志物肌鈣蛋白較前明顯升高。復(fù)查胸部CT：雙側(cè)胸腔積液較前增多，雙下肺膨脹不全。經(jīng)上述積極治療后患者自請出院。隨訪2個(gè)月，一般情況良好。

病例2，男，58歲，因自服百草枯6+h入院，既往長期大量飲酒史。家屬訴此次因大量飲酒后（具體飲酒種類及量不詳）誤服百草枯約5 mL，并于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行洗胃、促醒等對癥支持治療后轉(zhuǎn)入本院。查體：神志清楚，心、肺、腹查體未見明顯異常。輔助檢查：血WBC 7.19 g/L，NE 73.20%；心肌酶學(xué)肌酸激酶同工酶（CK-MB）32.93 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）435.46 U/L，α-羥基丁酸脫氫酶（HBDH）285.56 U/L。肝功能+腎功能+電解質(zhì)AST 194 U/L，AST/ALT 3.949，Urea 5.74 mmol/L，K 3.14 mmol/L，AG 23.23 mmol/L，HCO320.90 mmol/L。凝血全套PT-INR 1.25，F(xiàn)ib1.68g/L，胸部X線片未查。進(jìn)入觀察后予禁止吸氧、導(dǎo)瀉、保護(hù)胃黏膜，清除炎癥介質(zhì)、抗氧自由基、保護(hù)臟器功能等對癥支持治療，基本生命體征尚平穩(wěn)，患者入觀后第2天自請出院。隨訪2個(gè)月，患者一般情況良好。

病例3，男，46歲，因誤服百草枯4天多入院，既往有長期大量飲酒史。家屬訴患者因醉酒后（家屬訴飲用大量二鍋頭，具體量不詳）誤服百草枯，具體劑量不詳，誤服后3 d未予治療，誤服后第4天感咽喉部燒灼感，疼痛難忍，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈滴注治療（具體不詳），為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)診于本院。查體：神志清楚，全身皮膚及鞏膜黃染，口腔黏膜紅腫，舌苔見大量黃色膿性物質(zhì)附著，心、肺查體無特殊，腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌肉緊張。輔助檢查：血WBC 16.87 g/L，NE 90.50%；心肌酶學(xué)CK-MB 5.70 U/L，肝功能+腎功能+電解質(zhì)ALT 353.26 U/L，AST 461.13 U/L，AST/ALT1.305，Urea 41.02 mmol/L，K 3.61 mmol/L，AG 23.53 mmol/L，HCO321.75 mmol/L。凝血全套Fib 7.15 g/L，胸部X線片未查。入院后積極與家屬溝通病情，建議盡快行血液透析治療，患者及家屬因個(gè)人原因自請出院，放棄治療。隨訪2個(gè)月，患者一般情況良好。

2　討論

百草枯是一種高效的觸殺型除草劑，其有效成分主要為一種白色的晶體，揮發(fā)性差，極易溶于水，在堿性環(huán)境中容易分解，但能夠在酸性及中性液體中穩(wěn)定存在［1］。百草枯吸入人體后可分布于各個(gè)組織器官，特別是可以引起肺損傷，最終導(dǎo)致肺纖維化，甚至多器官功能衰竭。中毒患者早期可無明顯癥狀或僅有輕度器官損害的表現(xiàn)，但數(shù)天或數(shù)周后可出現(xiàn)遲發(fā)性肺水腫及肺滲出樣變，有些患者可出現(xiàn)胸腔積液，多數(shù)患者常死于嚴(yán)重缺氧。目前百草枯中毒的機(jī)制尚不明確，且存在較大爭議，多數(shù)學(xué)者通過相關(guān)研究認(rèn)為，百草枯中高濃度成分可利用彌散效應(yīng)侵襲細(xì)胞，同時(shí)引起強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激反應(yīng)。他們先經(jīng)過還原型輔酶Ⅱ（NADPH）輔助的單電子還原為自由基，其中多為過氧化氫為代表的活性氧，從而誘發(fā)鏈?zhǔn)街|(zhì)過氧化反應(yīng)，形成丙二醛，改變細(xì)胞膜的流動(dòng)性和通透性，進(jìn)而損傷肺泡上皮細(xì)胞、線粒體，形成一些列的病理改變，導(dǎo)致細(xì)胞的死亡［2］。最終可導(dǎo)致組織炎性反應(yīng)，并累積相關(guān)器官致其功能障礙。有研究表明，患者血漿百草枯濃度下降后，其在肺部仍有較高濃度，最后出現(xiàn)以呼吸系統(tǒng)為主的多系統(tǒng)中毒癥狀。根據(jù)患者服毒量早期可分為3型［3］：（1）輕型：百草枯攝入量小于20 mg/kg，患者除胃腸道癥狀外，其他癥狀多不明顯，多數(shù)患者能夠恢復(fù)。（2）中-重型：百草枯攝入量20～40 mg/kg，患者除胃腸道癥狀外出現(xiàn)多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，1～4 d出現(xiàn)腎、肝功能損傷，數(shù)天至2周可出現(xiàn)肺損傷，多數(shù)在2～3周死于呼吸衰竭。（3）暴發(fā)型：百草枯攝入量大于40 mg/kg，有嚴(yán)重的胃腸道癥狀，l～4 d死于多器官功能衰竭，存活率極低。

在急性百草枯中毒的治療上，局部接觸（如皮膚或口唇）致百草枯中毒患者常表現(xiàn)為接觸性皮炎和黏膜化學(xué)燒傷，所以應(yīng)立即脫去污染衣物，用流動(dòng)清水或弱堿性液體沖洗皮膚。對口服中毒患者，應(yīng)盡快進(jìn)行洗胃，阻止百草枯的快速吸收。洗胃完畢后推薦立即口服或注入吸附劑白陶土溶液或蒙脫石（思密達(dá)），有條件的醫(yī)院還可使用活性炭。此外用20%甘露醇、硫酸鈉或硫酸鎂等導(dǎo)瀉，可促進(jìn)腸道毒物的排出，減少毒物吸收入體內(nèi)。口咽部及食管損傷往往在中毒2～3 d后出現(xiàn)，早期以流質(zhì)飲食為主，一般不建議禁食。同時(shí)，血液透析、血液灌注、持續(xù)動(dòng)靜脈濾過、血液置換術(shù)等治療方法已經(jīng)成為急性百草枯中毒治療的普遍方法。有研究表明血液凈化清除治療急性百草枯中毒可降低死亡率，且應(yīng)盡早進(jìn)行。目前臨床應(yīng)用的藥物主要包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗氧化劑等。糖皮質(zhì)激素是治療百草枯中毒的主要藥物，早期可使用大劑量甲潑尼龍或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素行沖擊治療，因激素可提高機(jī)體對有害因子的耐受力，并穩(wěn)定溶酶體膜，從而降低機(jī)體的反應(yīng)性，大劑量糖皮質(zhì)激素治療有利于提高搶救成功率。但要注意監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)、適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。研究表明免疫抑制劑可選用環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素A沖擊治療，但應(yīng)注意其對肝臟、骨髓的毒性反應(yīng)。而且免疫抑制劑可以對抗非特異性炎性反應(yīng)，抑制粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放氧自由基，從而抑制肺損傷和肺纖維化。超氧化物歧化酶（SOD）、還原型谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸（NAC）、金屬硫蛋白（MT）、維生素C、維生素E、褪黑素等抗氧化劑理論上可以清除氧自由基，減輕肺損傷。此外，百草枯中毒者吸氧可促進(jìn)氧自由基形成，加重肺損傷，原則上應(yīng)避免常規(guī)吸氧。但有學(xué)者認(rèn)為對于動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或血氧飽和度小于0.70的呼吸衰竭患者應(yīng)積極進(jìn)行氧療，必要時(shí)可使用機(jī)械通氣，所以急性百草枯中毒應(yīng)根據(jù)患者情況合理氧療及機(jī)械通氣治療。有條件行肺移植的患者，機(jī)械通氣可延長其存活時(shí)間，且肺移植是從根本上解救百草枯中毒晚期肺纖維化的唯一方法，國外已有急性中毒后肺移植的成功報(bào)道。但因我國多數(shù)患者為自殺性服毒且多來自農(nóng)村，肺臟供體少，肺移植多無法實(shí)施。急性百草枯中毒可導(dǎo)致多器官臟器損傷，且常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，故可考慮預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)性推薦使用大環(huán)內(nèi)酯類，該類藥物可能對防治肺纖維化有一定作用。一旦有感染的確切證據(jù)，應(yīng)立即針對性地應(yīng)用強(qiáng)效抗菌藥物。百草枯中毒患者可伴有肺部微循環(huán)障礙，有些患者血漿D二聚體水平升高，因此積極給予抗凝治療有助于改善病情，可予低分子肝素5 000 U皮下注射［4］。最后急性百草枯中毒的對癥支持治療包括糾正電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡；治療肝、腎等器官損傷、營養(yǎng)支持、保護(hù)口腔及食管胃黏膜、鎮(zhèn)靜止痛等。而且適當(dāng)補(bǔ)液聯(lián)合應(yīng)用利尿劑對于患者腎臟功能的維護(hù)及百草枯的排泄可能有益。

關(guān)于急性百草枯的預(yù)后及其影響因素是近年來研究的熱點(diǎn)，這3例患者為飲酒后自服或誤服一定劑量的百草枯，且預(yù)后較好。結(jié)合有學(xué)者認(rèn)為飽餐及合并飲酒的患者預(yù)后相對較好［5］，所以考慮乙醇可能降低了其毒性，但是乙醇對進(jìn)入體內(nèi)百草枯是否有抑制作用目前尚不明確。有研究認(rèn)為乙醇可改變百草枯的活性集團(tuán)而影響其毒性，誘導(dǎo)合成金屬硫蛋白，可加強(qiáng)清除氧自由基。乙醇可減少百草枯氧化反應(yīng)產(chǎn)生的氧自由基的機(jī)制是：乙醇可能通過次要途徑NADPH氧化酶-過氧化氫酶體系代謝，在代謝的過程中，消耗NADPH和氧，減少毒性的過氧根離子，限制了百草枯中毒機(jī)制中遇氧產(chǎn)生的氧化還原反應(yīng)及產(chǎn)生活性氧的過程，減弱急性百草枯中毒的毒性反應(yīng)，可在一定程度上提高患者的預(yù)后。另外，乙醇可以使肝臟內(nèi)的SOD增多［6］，該酶可消除氧自由基，減輕肺損傷。與此同時(shí)乙醇也是一種脂溶性助溶劑，可刺激胃酸分泌，導(dǎo)致胃黏膜充血糜爛，減弱胃腸道屏障系統(tǒng)的保護(hù)作用，加重胃腸道腐蝕，從而加重百草枯中毒對全身各個(gè)系統(tǒng)的損害。而且乙醇的代謝產(chǎn)物乙醛可損傷肝細(xì)胞，與百草枯共同形成對肝臟的疊加損傷。所以乙醇可能是百草枯中毒的保護(hù)劑，但是由于飲酒的量、時(shí)間及患者的體質(zhì)不一致，飲酒后急性百草枯中毒的具體機(jī)制及飲酒是否能提高急性百草枯中毒的預(yù)后仍需更大樣本量的研究。

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［2］磨靜佳.急性百草枯中毒肺損傷機(jī)制及保護(hù)機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)信息，2015，16（39）：398.

［3］中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).急性百草枯中毒診治專家共識（2013）［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2013，33（6）：484-489.

［4］菅向東，張華，隋宏，等.百草枯中毒救治“齊魯方案”（2014）［J］.中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2014，27（2）：119-121.

［5］Minakata K，Nozawa H，Watanabe-Suzuki K，et al.The restriction of all minerals in the diet enhancing paraquat toxicity is regarded primarily as the shortage of Mg［J］.Leg Med（Tokyo），2003，5（Suppl 1）：110-112.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.067

B

1009-5519（2016）19-3097-03

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（2016-04-14）