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        尤建良從“虛實”辨治晚期胃癌腹痛經(jīng)驗介紹

        2016-02-21 21:57:37吳雯尤建良
        新中醫(yī) 2016年12期
        關鍵詞:南京中醫(yī)藥大學虛實腹痛

        吳雯,尤建良

        1.南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京 210046;2.南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院腫瘤科,江蘇 無錫 214001

        尤建良從“虛實”辨治晚期胃癌腹痛經(jīng)驗介紹

        吳雯1,尤建良2

        1.南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京 210046;2.南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院腫瘤科,江蘇 無錫 214001

        晚期胃癌;腹痛;虛實辨證;尤建良;經(jīng)驗介紹

        尤建良主任系南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院主任醫(yī)師,南京中醫(yī)藥大學教授,碩士研究生導師。在長期診治晚期胃癌腹痛的臨床實踐中積累了豐富的臨床經(jīng)驗,尤教授總結(jié)認為晚期胃癌腹痛病因病情復雜,虛實夾雜,當從“虛實”辨證論治,遣方用藥。筆者有幸跟師隨診,現(xiàn)介紹其治療晚期胃癌腹痛的臨床思路和經(jīng)驗如下。

        1 病因病機

        中醫(yī)古典文集中雖無“胃癌”病名,但對其癥狀和體征卻早有記載,一般屬于胃脘痛、反胃、噎膈、積聚、癥瘕、胃積、伏梁等范疇。元代朱丹溪認為反胃有四:血虛、氣虛、有熱、有痰。血虛、氣虛屬虛證,有熱、有痰屬實證。尤教授認為晚期胃癌病情復雜,虛實夾雜難辨,當辨清虛實癥候,治以標本緩急。因此尤教授從虛實病機辨證,認為晚期胃癌腹痛主要從肝脾不調(diào)、濕熱內(nèi)阻兩實證及脾腎兩虛、氣血虧虛兩虛證論治。

        2 辨證論治

        2.1 肝脾不調(diào)證 常見于憂郁體質(zhì)患者,晚期胃癌患者多思多慮,肝郁氣滯,而致木克脾土,肝氣旺盛而脾氣虛弱致腹痛。癥見:胃脘或脅肋脹痛,腹脹,情緒抑郁或急躁易怒,善太息,食少納呆,便溏不爽,腸鳴矢氣,腹痛即瀉,瀉后痛減,舌苔白或膩,脈弦或細。治以疏肝補脾,肝脾同調(diào)。以痛瀉要方加減。方中白術補脾燥濕為君,白芍養(yǎng)血柔肝止痛為臣,陳皮理氣燥濕和胃為佐,防風升陽止瀉并能散肝郁為使。此證型患者多有焦慮恐慌,致肝氣郁結(jié)不疏,尤教授常靈活運用金鈴子散疏肝行氣止痛。其中延胡索常用量較大,最大劑量常達40 g,有效緩解病人脅肋脹痛。亦常用芍藥甘草湯斂陰緩急止痛。尤教授甚是尊崇經(jīng)方,用藥注重精簡,推崇平和舒適為主,攻毒散結(jié)為輔。腹脹噯氣者,加煨木香、佛手、合歡皮;呃逆者,加刀豆子、柿蒂、旋復花;泛酸者,可選用《丹溪心法》之左金丸黃連、吳茱萸加減;肝主藏血,脾主統(tǒng)血,肝脾不調(diào),則血液藏攝失司,故此證病人日久多伴瘀血,加三七、莪術、川芎、紫丹參;晚期胃癌多有轉(zhuǎn)移,尤教授常佐以藤梨根、石見穿、半枝蓮等清熱解毒散結(jié)。尤教授不僅注重以中藥改善癥狀,在運用疏肝理氣藥的基礎上,常在診療過程中輔予心理疏導,緩解病人心理壓力,常常事半功倍。

        2.2 濕熱內(nèi)阻證 晚期胃癌患者雖以本虛為主,但初期因瘀毒內(nèi)結(jié)于體內(nèi),熱毒正盛,化熱入里,濕熱交阻,氣機不和,傳導失司而致腹痛。癥見:腹痛拒按,煩渴引飲,大便秘結(jié)或時溏時泄;或溏滯不爽,潮熱汗出,小便短黃,舌質(zhì)紅、苔黃燥或黃膩,脈滑數(shù)。治以清熱化濕,和胃止痛。以葛根芩連湯加減。方中葛根解肌清熱,升陽止瀉為君,黃連、黃芩苦寒清熱燥濕為臣,甘草甘緩和中為佐使藥。尤教授善于靈活運用經(jīng)方,方中葛根升陽止瀉,若有肩背痛加腹瀉,用生葛根;因腫瘤患者多有出血,則用煨葛根止瀉而不動血。尤教授喜用烏梅丸清下止痛,其中黃連、黃柏等苦寒藥,苦能泄下,寒能清泄內(nèi)蘊之郁熱。濕熱清泄則氣機和暢而痛止??诟烧?,加天花粉、麥冬、石斛;大便干結(jié)者,加火麻仁、瓜蔞皮、瓜蔞仁、枳殼、制大黃、厚樸;便溏不爽者,加車前子、梔子;潮熱汗出者,加龍骨、煅牡蠣、麻黃根、浮小麥;嘔吐者,加半夏、吳茱萸、蘆根。尤教授不僅醫(yī)術精湛,而且醫(yī)德高尚,方中用黃連、黃芩等苦寒藥物時,患者常常依從性差,尤教授耐心與患者溝通,告知病人良藥苦口利于病以盡顯藥效。

        2.3 氣血虧虛證 晚期胃癌初期雖邪氣較盛,但始終以虛為主,患者中晚期體質(zhì)差,正氣虧虛,脾陽不振,脾胃運化無力,氣血推動不足,不榮則痛。癥見:腹痛綿綿,時作時止,多為隱痛,長喜溫喜按,得溫即減,形寒肢冷,神疲乏力,少氣懶言,胃納不佳,面色無華,大便溏薄,舌淡苔薄白,脈沉細。治以溫中補虛,緩急止痛。以微調(diào)3號方加減。中藥微調(diào)3號方(WD-3)是由第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗指導老師、江蘇省名中醫(yī)趙景芳教授總結(jié)多年治癌經(jīng)驗自創(chuàng),主要運用于脾胃氣虛型患者,臨床應用于治療腫瘤二十余年,療效肯定[1]。尤教授師承趙景芳教授,靈活運用趙教授驗方,繼承并加以發(fā)揮,用WD-3補益脾氣的同時加入補血藥:當歸、雞血藤、黃芪、桑椹子、女貞子等,補氣以升血,補血以活血。正氣虧虛血液推動無力常致血瘀腹痛,尤教授常用白芷一味(都梁丸)活血通絡,并喜用失笑散、片姜黃、凌霄花、水紅花子等活血藥調(diào)暢氣血。身冷者,加附子、桂枝、肉桂、烏藥、高良姜;腰酸者,加杜仲、懷牛膝;氣不攝血而有出血者,加茜草根、茜草根炭、仙鶴草。尤教授治療從不片面單一,在補氣同時,不忘佐以健脾藥,如木香、砂仁、六神曲醒脾開胃;并重視藥食同源之理來顧護脾氣,如粳米、山藥、焦稻芽、焦麥芽,借谷氣開胃醒脾,補氣生血。

        2.4 脾腎兩虛證 此證多見于晚期胃癌患者中晚期,所謂腎為先天之本,脾為后天之本,脾腎兩虛則常常見于晚期腫瘤惡液質(zhì)之時。癥見:腹痛夜甚,喜溫喜按,面色少華,腸鳴泄瀉,瀉后痛安,形寒肢冷,腰膝酸軟,四肢消瘦或腫脹,尿清長,舌淡胖、苔白,脈沉細弱。治以:溫腎補脾。偏陽虛者,方選四君子湯加金匱腎氣丸加減。方中以黨參、白術、茯苓補脾陽,以附子、桂枝溫腎陽,佐以烏藥、高良姜等溫胃散寒止痛。晚期胃癌患者常有陽氣虛脫之證,此證尤教授使用烏梅丸,其中附子、肉桂等溫陽藥可回陽救逆,引火歸元,溫腎補脾止痛。偏陰虛者,方選益胃湯加六味地黃湯加減。方中以沙參、麥冬、生地黃養(yǎng)陰益胃;芍藥、甘草緩急止痛;六味地黃湯共補瀉脾腎之陰。脾主統(tǒng)血,血出不止者,加地黃炭、仙鶴草、大小薊;蛋白低下引起肢體浮腫者,加黃芪、澤瀉、防己、牛膝、豬苓、五倍子;骨髓抑制者,加骨碎補、補骨脂、桑葚子、龍骨、煅牡蠣。尤教授巧用補骨脂,取其溫腎助陽之用,且具有抑制腫瘤增殖的作用[2]。胃癌中晚期腫瘤常迅速增長,導致消化道梗阻,食入即吐,此時尤教授常選用和胃降逆藥,如木香、竹茹、旋復花、香附。尤教授用藥平和,常微微調(diào)控,平調(diào)氣血陰陽,調(diào)控身體機能,穩(wěn)定腫塊,療效顯著。

        3 病案舉例

        例1:榮某,男,66歲,2015年10月初診。主訴:胃脘部脹痛不適伴噯氣反酸1月。患者2014年初因進食梗噎,查胃鏡示賁門癌。行賁門癌根治術。術后病理示:(賁門)小彎側(cè)中低分化腺癌。術后予“紫杉醇+奧沙利鉑”化療5個周期。2015年7月復查胃鏡示:胃體小彎巨大隆起物。病理示:(胃體小彎)低分化腺癌?;颊呔芙^行放化療。腫瘤放免:癌胚抗原(CEA):24.43 μg/L,糖鏈抗原 72-4(CA72-4):39.3 μg/L,糖鏈多肽抗原199(CA199):50.25 U/mL。癥見上腹部脹痛不適,時有噯氣泛酸,情緒抑郁,善太息,胃納差,乏力,便溏不爽,夜寐差,舌苔黃膩,脈弦。證屬肝脾不調(diào)型,治以瀉肝補脾,肝脾同調(diào),以痛瀉藥方加減。處方:炒白術、炒白芍、防風、煨木香、制香附、合歡皮、石見穿、龍骨各10 g,黃連、吳茱萸各1.5 g,炒薏苡仁、煅牡蠣各30 g,海螵蛸、藤梨根、半枝蓮各20 g,三七5 g,炙甘草6 g,大棗15 g。7劑,每天1劑,水煎服。11月10日二診,上腹部脹痛緩解,噯氣反酸減輕,胃納增,情緒較前好轉(zhuǎn),夜寐差,二便調(diào)。繼以上方加酸棗仁10 g、蜜遠志5 g,繼服7劑。11月16日三診,口干,偶有呃逆,胃納增,情緒舒緩,無噯氣反酸,夜寐安,能入睡5到6小時,二便調(diào)。繼以上方去海螵蛸、煨木香,加麥冬、玄參、刀豆子、柿蒂各10 g,繼續(xù)服用中藥以鞏固療效。

        例2:劉某,男,78歲,2013年7月初診。主訴:胃脘部隱痛不適伴腰背部疼痛6月。患者2013年初因進食梗噎,嘔吐胃內(nèi)容物,查胃鏡示胃體癌,病理活檢示低分化腺癌。查骨掃描提示腰椎轉(zhuǎn)移。因患者年齡較大,無手術指征,故未行手術及放化療。血常規(guī):血紅蛋白:95 g/L,中性粒細胞計數(shù):1.71×109/L,紅細胞:3.28×1012/L,白細胞:2.71× 109/L。腫瘤放免:癌胚抗原(CEA):38.54 μg/L,糖鏈抗原72-4(CA72-4):39.3 μg/L,糖鏈多肽抗原 125(CA125):44.09 μg/L,糖鏈多肽抗原199(CA199):>1000 U/mL?,F(xiàn)癥見胃脘部隱痛不適,時有嘔吐,胃納差,腰背部疼痛,口服氨酚曲馬多片每次37.5 mg(鹽酸曲馬多量),每天2次,疼痛緩解,進行性消瘦,乏力,少氣懶言,面色無華,夜寐欠安,大便4天未解,舌淡、苔白膩,脈沉細。證屬氣血虧虛型,治以溫中補虛,緩急止痛。方藥:微調(diào)3號方加減。處方:炒白術、炒黨參、茯苓、茯神、姜半夏、陳皮、炒山藥、補骨脂、炒杜仲、懷牛膝、女貞子、石見穿各10 g,炒薏苡仁、半枝蓮各30 g,雞血藤、黃芪各15 g,當歸5 g,瓜蔞仁、瓜蔞皮、火麻仁各20 g,炙甘草6 g。7劑,每天1劑,水煎服。8月2日二診,服藥1周后胃脘部疼痛減輕,腰背部酸痛改善,胃納增,仍感惡心嘔吐,二便通暢,夜寐稍安。繼以原方加片姜黃6 g,龍骨、煅牡蠣各30 g,繼服7劑。因氨酚曲馬多片口服致惡心嘔吐,改予吲哚美辛止痛。后長期守方對癥加減治療,癥情平穩(wěn)。

        尤教授從不局限于單純中醫(yī)藥治療病證,常靈活變通,用中醫(yī)藥發(fā)揮其最大功效后,若仍不能解決腹痛者,則酌情加以最小劑量的止痛藥協(xié)同治療,中西醫(yī)結(jié)合鞏固療效,最大限度的減輕患者癥狀,改善生活質(zhì)量,延長生命。

        [1]尤建良,龔時夏,周留勇.中藥微調(diào)三號方配合化療治療中晚期大腸癌30例[J].南京中醫(yī)藥大學學報,2010,26(4):259-261.

        [2]Suman S,Das TP,Damodaran C.Silencing NOTCH signaling canses growth arrest in both breast cancer stem cells and breast cancer cells[J].Br J Cancer,2013,109(10):2587-2596.

        (責任編輯:馮天保,鄭鋒玲)

        R249

        A

        0256-7415(2016)12-0153-02

        10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.065

        2016-07-05

        吳雯(1992-),女,在讀碩士研究生,研究方向:中醫(yī)內(nèi)科腫瘤。

        尤建良,E-mail:yjl11041104@126.com。

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