吳雯，尤建良

1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院腫瘤科，江蘇 無錫 214001

尤建良從“虛實”辨治晚期胃癌腹痛經(jīng)驗介紹

吳雯1，尤建良2

1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院腫瘤科，江蘇 無錫 214001

晚期胃癌；腹痛；虛實辨證；尤建良；經(jīng)驗介紹

尤建良主任系南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學教授，碩士研究生導師。在長期診治晚期胃癌腹痛的臨床實踐中積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤教授總結(jié)認為晚期胃癌腹痛病因病情復雜，虛實夾雜，當從“虛實”辨證論治，遣方用藥。筆者有幸跟師隨診，現(xiàn)介紹其治療晚期胃癌腹痛的臨床思路和經(jīng)驗如下。

1 病因病機

中醫(yī)古典文集中雖無“胃癌”病名，但對其癥狀和體征卻早有記載，一般屬于胃脘痛、反胃、噎膈、積聚、癥瘕、胃積、伏梁等范疇。元代朱丹溪認為反胃有四：血虛、氣虛、有熱、有痰。血虛、氣虛屬虛證，有熱、有痰屬實證。尤教授認為晚期胃癌病情復雜，虛實夾雜難辨，當辨清虛實癥候，治以標本緩急。因此尤教授從虛實病機辨證，認為晚期胃癌腹痛主要從肝脾不調(diào)、濕熱內(nèi)阻兩實證及脾腎兩虛、氣血虧虛兩虛證論治。

2 辨證論治

2.1 肝脾不調(diào)證 常見于憂郁體質(zhì)患者，晚期胃癌患者多思多慮，肝郁氣滯，而致木克脾土，肝氣旺盛而脾氣虛弱致腹痛。癥見：胃脘或脅肋脹痛，腹脹，情緒抑郁或急躁易怒，善太息，食少納呆，便溏不爽，腸鳴矢氣，腹痛即瀉，瀉后痛減，舌苔白或膩，脈弦或細。治以疏肝補脾，肝脾同調(diào)。以痛瀉要方加減。方中白術補脾燥濕為君，白芍養(yǎng)血柔肝止痛為臣，陳皮理氣燥濕和胃為佐，防風升陽止瀉并能散肝郁為使。此證型患者多有焦慮恐慌，致肝氣郁結(jié)不疏，尤教授常靈活運用金鈴子散疏肝行氣止痛。其中延胡索常用量較大，最大劑量常達40 g，有效緩解病人脅肋脹痛。亦常用芍藥甘草湯斂陰緩急止痛。尤教授甚是尊崇經(jīng)方，用藥注重精簡，推崇平和舒適為主，攻毒散結(jié)為輔。腹脹噯氣者，加煨木香、佛手、合歡皮；呃逆者，加刀豆子、柿蒂、旋復花；泛酸者，可選用《丹溪心法》之左金丸黃連、吳茱萸加減；肝主藏血，脾主統(tǒng)血，肝脾不調(diào)，則血液藏攝失司，故此證病人日久多伴瘀血，加三七、莪術、川芎、紫丹參；晚期胃癌多有轉(zhuǎn)移，尤教授常佐以藤梨根、石見穿、半枝蓮等清熱解毒散結(jié)。尤教授不僅注重以中藥改善癥狀，在運用疏肝理氣藥的基礎上，常在診療過程中輔予心理疏導，緩解病人心理壓力，常常事半功倍。

2.2 濕熱內(nèi)阻證 晚期胃癌患者雖以本虛為主，但初期因瘀毒內(nèi)結(jié)于體內(nèi)，熱毒正盛，化熱入里，濕熱交阻，氣機不和，傳導失司而致腹痛。癥見：腹痛拒按，煩渴引飲，大便秘結(jié)或時溏時泄；或溏滯不爽，潮熱汗出，小便短黃，舌質(zhì)紅、苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。治以清熱化濕，和胃止痛。以葛根芩連湯加減。方中葛根解肌清熱，升陽止瀉為君，黃連、黃芩苦寒清熱燥濕為臣，甘草甘緩和中為佐使藥。尤教授善于靈活運用經(jīng)方，方中葛根升陽止瀉，若有肩背痛加腹瀉，用生葛根；因腫瘤患者多有出血，則用煨葛根止瀉而不動血。尤教授喜用烏梅丸清下止痛，其中黃連、黃柏等苦寒藥，苦能泄下，寒能清泄內(nèi)蘊之郁熱。濕熱清泄則氣機和暢而痛止?？诟烧?，加天花粉、麥冬、石斛；大便干結(jié)者，加火麻仁、瓜蔞皮、瓜蔞仁、枳殼、制大黃、厚樸；便溏不爽者，加車前子、梔子；潮熱汗出者，加龍骨、煅牡蠣、麻黃根、浮小麥；嘔吐者，加半夏、吳茱萸、蘆根。尤教授不僅醫(yī)術精湛，而且醫(yī)德高尚，方中用黃連、黃芩等苦寒藥物時，患者常常依從性差，尤教授耐心與患者溝通，告知病人良藥苦口利于病以盡顯藥效。

2.3 氣血虧虛證 晚期胃癌初期雖邪氣較盛，但始終以虛為主，患者中晚期體質(zhì)差，正氣虧虛，脾陽不振，脾胃運化無力，氣血推動不足，不榮則痛。癥見：腹痛綿綿，時作時止，多為隱痛，長喜溫喜按，得溫即減，形寒肢冷，神疲乏力，少氣懶言，胃納不佳，面色無華，大便溏薄，舌淡苔薄白，脈沉細。治以溫中補虛，緩急止痛。以微調(diào)3號方加減。中藥微調(diào)3號方(WD-3)是由第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗指導老師、江蘇省名中醫(yī)趙景芳教授總結(jié)多年治癌經(jīng)驗自創(chuàng)，主要運用于脾胃氣虛型患者，臨床應用于治療腫瘤二十余年，療效肯定[1]。尤教授師承趙景芳教授，靈活運用趙教授驗方，繼承并加以發(fā)揮，用WD-3補益脾氣的同時加入補血藥：當歸、雞血藤、黃芪、桑椹子、女貞子等，補氣以升血，補血以活血。正氣虧虛血液推動無力常致血瘀腹痛，尤教授常用白芷一味(都梁丸)活血通絡，并喜用失笑散、片姜黃、凌霄花、水紅花子等活血藥調(diào)暢氣血。身冷者，加附子、桂枝、肉桂、烏藥、高良姜；腰酸者，加杜仲、懷牛膝；氣不攝血而有出血者，加茜草根、茜草根炭、仙鶴草。尤教授治療從不片面單一，在補氣同時，不忘佐以健脾藥，如木香、砂仁、六神曲醒脾開胃；并重視藥食同源之理來顧護脾氣，如粳米、山藥、焦稻芽、焦麥芽，借谷氣開胃醒脾，補氣生血。

2.4 脾腎兩虛證 此證多見于晚期胃癌患者中晚期，所謂腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎兩虛則常常見于晚期腫瘤惡液質(zhì)之時。癥見：腹痛夜甚，喜溫喜按，面色少華，腸鳴泄瀉，瀉后痛安，形寒肢冷，腰膝酸軟，四肢消瘦或腫脹，尿清長，舌淡胖、苔白，脈沉細弱。治以：溫腎補脾。偏陽虛者，方選四君子湯加金匱腎氣丸加減。方中以黨參、白術、茯苓補脾陽，以附子、桂枝溫腎陽，佐以烏藥、高良姜等溫胃散寒止痛。晚期胃癌患者常有陽氣虛脫之證，此證尤教授使用烏梅丸，其中附子、肉桂等溫陽藥可回陽救逆，引火歸元，溫腎補脾止痛。偏陰虛者，方選益胃湯加六味地黃湯加減。方中以沙參、麥冬、生地黃養(yǎng)陰益胃；芍藥、甘草緩急止痛；六味地黃湯共補瀉脾腎之陰。脾主統(tǒng)血，血出不止者，加地黃炭、仙鶴草、大小薊；蛋白低下引起肢體浮腫者，加黃芪、澤瀉、防己、牛膝、豬苓、五倍子；骨髓抑制者，加骨碎補、補骨脂、桑葚子、龍骨、煅牡蠣。尤教授巧用補骨脂，取其溫腎助陽之用，且具有抑制腫瘤增殖的作用[2]。胃癌中晚期腫瘤常迅速增長，導致消化道梗阻，食入即吐，此時尤教授常選用和胃降逆藥，如木香、竹茹、旋復花、香附。尤教授用藥平和，常微微調(diào)控，平調(diào)氣血陰陽，調(diào)控身體機能，穩(wěn)定腫塊，療效顯著。

3 病案舉例

例1：榮某，男，66歲，2015年10月初診。主訴：胃脘部脹痛不適伴噯氣反酸1月。患者2014年初因進食梗噎，查胃鏡示賁門癌。行賁門癌根治術。術后病理示：(賁門)小彎側(cè)中低分化腺癌。術后予“紫杉醇+奧沙利鉑”化療5個周期。2015年7月復查胃鏡示：胃體小彎巨大隆起物。病理示：(胃體小彎)低分化腺癌?；颊呔芙^行放化療。腫瘤放免：癌胚抗原(CEA)：24.43 μg/L，糖鏈抗原 72-4(CA72-4)：39.3 μg/L，糖鏈多肽抗原199(CA199)：50.25 U/mL。癥見上腹部脹痛不適，時有噯氣泛酸，情緒抑郁，善太息，胃納差，乏力，便溏不爽，夜寐差，舌苔黃膩，脈弦。證屬肝脾不調(diào)型，治以瀉肝補脾，肝脾同調(diào)，以痛瀉藥方加減。處方：炒白術、炒白芍、防風、煨木香、制香附、合歡皮、石見穿、龍骨各10 g，黃連、吳茱萸各1.5 g，炒薏苡仁、煅牡蠣各30 g，海螵蛸、藤梨根、半枝蓮各20 g，三七5 g，炙甘草6 g，大棗15 g。7劑，每天1劑，水煎服。11月10日二診，上腹部脹痛緩解，噯氣反酸減輕，胃納增，情緒較前好轉(zhuǎn)，夜寐差，二便調(diào)。繼以上方加酸棗仁10 g、蜜遠志5 g，繼服7劑。11月16日三診，口干，偶有呃逆，胃納增，情緒舒緩，無噯氣反酸，夜寐安，能入睡5到6小時，二便調(diào)。繼以上方去海螵蛸、煨木香，加麥冬、玄參、刀豆子、柿蒂各10 g，繼續(xù)服用中藥以鞏固療效。

例2：劉某，男，78歲，2013年7月初診。主訴：胃脘部隱痛不適伴腰背部疼痛6月。患者2013年初因進食梗噎，嘔吐胃內(nèi)容物，查胃鏡示胃體癌，病理活檢示低分化腺癌。查骨掃描提示腰椎轉(zhuǎn)移。因患者年齡較大，無手術指征，故未行手術及放化療。血常規(guī)：血紅蛋白：95 g/L，中性粒細胞計數(shù)：1.71×109/L，紅細胞：3.28×1012/L，白細胞：2.71× 109/L。腫瘤放免：癌胚抗原(CEA)：38.54 μg/L，糖鏈抗原72-4(CA72-4)：39.3 μg/L，糖鏈多肽抗原 125(CA125)：44.09 μg/L，糖鏈多肽抗原199(CA199)：＞1000 U/mL?，F(xiàn)癥見胃脘部隱痛不適，時有嘔吐，胃納差，腰背部疼痛，口服氨酚曲馬多片每次37.5 mg(鹽酸曲馬多量)，每天2次，疼痛緩解，進行性消瘦，乏力，少氣懶言，面色無華，夜寐欠安，大便4天未解，舌淡、苔白膩，脈沉細。證屬氣血虧虛型，治以溫中補虛，緩急止痛。方藥：微調(diào)3號方加減。處方：炒白術、炒黨參、茯苓、茯神、姜半夏、陳皮、炒山藥、補骨脂、炒杜仲、懷牛膝、女貞子、石見穿各10 g，炒薏苡仁、半枝蓮各30 g，雞血藤、黃芪各15 g，當歸5 g，瓜蔞仁、瓜蔞皮、火麻仁各20 g，炙甘草6 g。7劑，每天1劑，水煎服。8月2日二診，服藥1周后胃脘部疼痛減輕，腰背部酸痛改善，胃納增，仍感惡心嘔吐，二便通暢，夜寐稍安。繼以原方加片姜黃6 g，龍骨、煅牡蠣各30 g，繼服7劑。因氨酚曲馬多片口服致惡心嘔吐，改予吲哚美辛止痛。后長期守方對癥加減治療，癥情平穩(wěn)。

尤教授從不局限于單純中醫(yī)藥治療病證，常靈活變通，用中醫(yī)藥發(fā)揮其最大功效后，若仍不能解決腹痛者，則酌情加以最小劑量的止痛藥協(xié)同治療，中西醫(yī)結(jié)合鞏固療效，最大限度的減輕患者癥狀，改善生活質(zhì)量，延長生命。

[1]尤建良，龔時夏，周留勇.中藥微調(diào)三號方配合化療治療中晚期大腸癌30例[J].南京中醫(yī)藥大學學報，2010，26(4)：259-261.

[2]Suman S，Das TP，Damodaran C.Silencing NOTCH signaling canses growth arrest in both breast cancer stem cells and breast cancer cells[J].Br J Cancer，2013，109(10)：2587-2596.

（責任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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A

0256-7415（2016）12-0153-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.065

2016-07-05

吳雯（1992-），女，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科腫瘤。

尤建良，E-mail：yjl11041104@126.com。