王麗娜 指導(dǎo)老師：王邦才

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.寧波市中醫(yī)院，浙江 寧波 315010

王邦才運(yùn)用復(fù)方治中湯經(jīng)驗(yàn)介紹

王麗娜1指導(dǎo)老師：王邦才2

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.寧波市中醫(yī)院，浙江 寧波 315010

脾胃虛寒；復(fù)方治中湯；經(jīng)驗(yàn)介紹；王邦才

王邦才教授是寧波市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，全國(guó)第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，浙江省名中醫(yī)。王教授多年來致力于中醫(yī)臨床，熟讀經(jīng)典，博采眾長(zhǎng)，善用古方，屢起沉疴。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其運(yùn)用自擬復(fù)方治中湯的經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

1 治中湯探源及古代應(yīng)用

治中湯是臨床常用方劑，具健脾溫中散寒、調(diào)氣和胃之功，是溫中類的代表方劑。治中湯的出處不一，藥物組成也略有出入，最早出自哪一本書，各家說法不一，清代《退思集類方歌注》記載治中湯出自李東垣，并言李東垣用其治憂思郁結(jié)、脾虛氣滯、胸腹痞滿兼食積者，理中湯加青皮、陳皮各一兩，大法理中湯為主，青皮、陳皮破滯疏肝。然李東垣為金元時(shí)期著名醫(yī)學(xué)家，早在北宋大觀二年，朱肱所著的《類證活人書》就已經(jīng)記載治中湯治療脾胃?jìng)湮?，胸膈不快，腹痛氣不和，方藥組成為人參、炮干姜、白術(shù)、炙甘草、陳皮、青皮，上各等分為細(xì)末，每服三錢，水一盞，煎數(shù)沸，熱服，尋常入鹽點(diǎn)服[1]。其藥制為細(xì)末，按其形態(tài)可歸為現(xiàn)在的散劑，和湯劑相比頗有優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，李東垣曾指出“大抵湯者，蕩也，去大病用多；散著，散也，去急病用多”，蒲輔周則言“中藥煮散，輕舟速行”，意指其用藥量小，相比湯劑大包藥材而言極為節(jié)省，而且對(duì)于急癥來說，煎煮時(shí)間短，起效快。《活人書》中治中湯的服法亦非常講究，要求熱服，究其所治為脾胃?jìng)湮锒潞C腹痛，故要寒者熱之，熱服。同時(shí)“尋常入鹽點(diǎn)服”，《本草拾遺》謂“鹽能調(diào)和臟腑，消宿物”。《太平惠民和劑局方》載其“傷冷腹痛，酒食所傷，酒疸、黃疸，結(jié)氣痞塞，鶴膝，并用鹽湯、鹽酒下”，李時(shí)珍在《本草綱目》中說“鹽為百病之主，百病無不用之”，并記載“氣味咸微辛，寒，無毒”，鹽味咸，咸歸腎，其可入腎補(bǔ)脾，間接補(bǔ)益，而今多不用之。

宋·《太平惠民和劑局方》收錄的治中湯治療脾胃不和，飲食減少，短氣虛羸而復(fù)嘔逆，霍亂吐瀉，胸痹心痛，逆氣短氣，中滿虛痞，膈塞不通；或大病瘥后，胸中有寒，時(shí)加咳唾[2]，同樣要求熱服，并要空腹飯前服用。南宋·《三因極一病證方論》則收錄在食嘔證治，治療脹滿嘔逆等。至明·《仁術(shù)便覽》記載治中湯功用與前基本相同，藥物增加半夏、丁香等，嘔吐不已則加藿香。明·《瘴瘧指南》又云其可治瘴疾，嘔吐心腹?jié)M痛，水煎熱服，不拘時(shí)，并指出瘴疾多嘔者，因脾土虛寒，痰氣上逆而然也，故以干姜之辛熱治寒，人參、白術(shù)、甘草之甘溫以補(bǔ)脾。同為理中之劑，而陳皮、青皮之辛以散氣，氣降則痰下而嘔止矣[3]。

上述古代各醫(yī)家所列治中湯，其或治腹痛，或治痞滿吐瀉，病因多為傷冷后導(dǎo)致的脾胃虛寒，或兼有食積，或兼有肝氣郁滯，治中湯起到溫中散寒、調(diào)氣和胃的作用，其劑型有醫(yī)家提倡用散劑，其服法有提倡加鹽服用，同時(shí)多要求熱服，增加其溫中的力量。

2 復(fù)方治中湯的組成和功用

王教授自擬的復(fù)方治中湯取自《類證活人書》，在治中湯的基礎(chǔ)上加味而成，全方由黨參、炒白術(shù)、干姜、炙甘草、半夏、陳皮、青皮、雞內(nèi)金、炒麥芽、薏苡仁、玫瑰花組成。王教授認(rèn)為脾胃之證，多虛實(shí)夾雜，脾胃虛寒，溫運(yùn)乏力，寒濕內(nèi)生，食滯不化，是以病延日久，遷移不愈。復(fù)方治中湯則在單純的治療脾胃虛寒證上增添了消食和胃、疏調(diào)氣機(jī)的作用。方中黨參味甘性平，可補(bǔ)中益氣，健脾益肺；白術(shù)甘溫而兼苦燥之性，甘溫補(bǔ)氣，苦燥健脾，為補(bǔ)氣健脾之要藥，脾為濕土，虛則易生濕濁，故用之健脾燥濕，合黨參而復(fù)運(yùn)化；干姜辛熱，專顧中焦，溫中回陽(yáng)，祛在里之寒邪，對(duì)于干姜的用量，輕則6 g，重則10 g，主要根據(jù)病情，隨虛寒程度而定；半夏味辛性溫，可燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)；陳皮可理氣健脾，燥濕化痰；青皮入肝膽胃經(jīng)，疏肝破氣，消積化滯；雞內(nèi)金、炒麥芽均可消食健胃；薏苡仁利濕健脾；玫瑰花行氣解郁，活血止痛；炙甘草可緩急止痛，調(diào)和諸藥而兼補(bǔ)脾和中。王教授的復(fù)方治中湯很好的體現(xiàn)了“六腑以通為用”“胃氣以降為順”的特點(diǎn)，同時(shí)方中除用溫陽(yáng)之品外，并用半夏等降胃之品，充分體現(xiàn)了葉氏“通補(bǔ)為宜，守補(bǔ)為謬”，雞內(nèi)金、炒麥芽等開滌中焦之呆滯食物，是為通也，降也。加用玫瑰花則反映出治胃佐以疏肝柔肝，制其勝也，“肝為起病之源，胃為傳病之所”，肝木肆橫，胃土必傷，土木互濟(jì)，則肝疏有章，胃降有節(jié)，故其治肝可以安胃[4]。

諸藥合用，溫中健脾、消食和胃、疏調(diào)氣機(jī)，對(duì)脾胃虛寒、氣機(jī)不調(diào)、痰濕內(nèi)積之脾胃疾病，治之較單純用理中類效果明顯。脾胃之疾，純虛純實(shí)者少，每多虛實(shí)互見，寒熱錯(cuò)雜，故臨床以動(dòng)以運(yùn)為主，調(diào)升降，和氣機(jī)，建中宮，健脾運(yùn)，以通為用，呆補(bǔ)壅塞非其所宜，苦寒峻瀉亦當(dāng)慎用。正如葉天士所云“胃虛益氣而用人參，非半夏之辛，茯苓之淡，非通劑矣?！睆?fù)方治中湯處方簡(jiǎn)潔，擇藥精確，方中氣味于理吻合，藥物剛?cè)嵯酀?jì)，佐使合宜。復(fù)方治中湯的臨床應(yīng)用十分廣泛，其主要適應(yīng)癥為胃痛、痞滿不適、喜溫喜按、形寒怕冷、飲食減少且喜進(jìn)熱食、食后易腹脹、口淡不渴等屬脾胃虛寒、氣機(jī)不和者。其實(shí)際運(yùn)用，有全方用之，有加減用之，當(dāng)結(jié)合患者的具體情況而定。若大便稀溏，次數(shù)增多者，去青皮、玫瑰花，加木香、黃連；胃脘疼痛者，加炒白芍、甘松；泛酸多者，去青皮、雞內(nèi)金，加煅瓦楞子、海螵蛸；大便隱血陽(yáng)性者，去青皮、玫瑰花，加白及、槐花。

3 病案舉例

例1：王某，女，71歲，2015年12月8日初診。反復(fù)胃脘脹滿不舒10年余?；颊咚伢w較弱，10年前即感到胃脘部脹滿不適，食冷加重，食熱減輕，喜溫喜按。2015年10月12日胃鏡示：淺表性胃炎，幽門螺旋桿菌(Hp)：(+)，曾服用質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑、促胃動(dòng)力藥及中藥治療均未見明顯效果，癥狀反復(fù)?，F(xiàn)癥見患者形體偏瘦，胃脘脹滿，食少納呆，神疲易倦，近來常流清水鼻涕，大便稀薄，每天3～4次，小便清長(zhǎng)，夜尿增多，夜寐不安，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：痞滿(脾胃虛寒，胃陽(yáng)不足證)。治宜溫中健脾，通補(bǔ)胃陽(yáng)，予復(fù)方治中湯加減，處方：干姜、木香、防風(fēng)各10 g，黨參、炒扁豆、炒麥芽各20 g，炒白術(shù)、茯苓各15 g，炙甘草3 g，陳皮6 g。7劑，每天1劑，水煎服。

2016年1月5日二診：服上方后，患者胃脘脹滿不適感明顯減輕，納谷增加，食后脹悶亦減，無流清水鼻涕等癥，大便次數(shù)減少至每天1次，成形，小便正常，夜寐尚安。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。效不更方，擬以原方加減，上方加山藥30 g。7劑，每天1劑，水煎服。

2016年1月12日三診：藥后患者乏力好轉(zhuǎn)，精神尚佳，胃脘偶有脹感，大便每天2次，不成形，余癥均減輕，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。擬以原法加減，一診方加芡實(shí)30 g，黃連6 g。7劑，每天1劑，水煎服。

上方繼服2周后余癥均安。

按：東垣云：行年五十以上，降氣多而升氣少。降者陰也，升者陽(yáng)也?；颊吣赀^古稀，自然降氣多升氣少，陰多陽(yáng)少。陰陽(yáng)失和，氣機(jī)失調(diào)，中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失常，胃不降濁則脹滿，故反復(fù)胃脘脹滿不舒?！鹅`樞·口問》曾言“邪之所在，皆為不足……中氣不足，溲便為之變”，故脾之陽(yáng)氣不足無以升清而腹瀉。胃脘脹滿長(zhǎng)達(dá)10年之久，脾不生精，后天失養(yǎng)，陽(yáng)氣已少，胃陽(yáng)不足，故食冷則重，食熱則輕。而今其脾胃失調(diào)，胃陽(yáng)不足，化生營(yíng)衛(wèi)之氣不足，營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)外不固，寒溫不適，易受邪侵，故近來常流清鼻涕。病機(jī)總屬胃陽(yáng)不足、氣機(jī)不調(diào)、升降逆亂。故治宜溫中散寒、健脾和胃、健運(yùn)中焦，以復(fù)方治中湯加減。方中重用干姜溫運(yùn)中焦，以散寒邪；黨參補(bǔ)氣健脾，協(xié)助干姜以振奮脾陽(yáng)；白術(shù)健脾燥濕，以促進(jìn)脾陽(yáng)健運(yùn)；炙甘草調(diào)和諸藥，而兼補(bǔ)脾和中；陳皮、木香、扁豆，調(diào)理腸胃氣機(jī)，增其燥濕健脾之功；防風(fēng)，取其生發(fā)陽(yáng)氣，風(fēng)能勝濕之意，升清止瀉；茯苓健脾利濕；炒麥芽消食和胃，諸藥合用，使中焦重振，脾胃健運(yùn)，升清降濁機(jī)能得以恢復(fù)，則痞滿腹瀉可愈。

例2：張某，女，51歲，2015年12月16日初診。胃脘隱痛反復(fù)發(fā)作2年余?；颊呓陙矸磸?fù)胃脘部隱痛，脹滿不適，多于饑餓、受涼后加重，喜溫喜按，得熱痛減，泛酸，納谷不香，曾多次求醫(yī)，服用質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑及中醫(yī)治療，病情反復(fù)不已。既往有過敏性鼻炎和慢性淺表性胃炎伴糜爛病史?，F(xiàn)癥見胃脘隱痛，喜溫喜按，胃納欠佳，形體消瘦，面色少華，神疲乏力，形寒怕冷，手足冰涼，多思善慮，夜寐不安，大便正常，小便尚可，舌淡苔白脈細(xì)。查體：腹平軟，劍突下有壓痛，無反跳痛。胃鏡檢查示：淺表性胃炎伴糜爛，HP(-)。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎伴糜爛。中醫(yī)診斷：胃痛(脾胃虛寒，脾運(yùn)不健，升降失司證)。治宜溫中散寒，健脾和胃，予復(fù)方治中湯加減，處方：黨參、薏苡仁各20 g，炒白術(shù)、炒麥芽、炒谷芽、制半夏各15 g，防風(fēng)、雞內(nèi)金、陳皮各10 g，炙甘草、干姜、玫瑰花各6 g。7劑，每天1劑，水煎服。

12月23日二診：服上方后，患者自訴胃痛減輕，精神好轉(zhuǎn)，口淡乏味，大便偏干，夾少許鮮血，舌紅苔黃膩，脈弦細(xì)。擬以原方加減，上方去陳皮、玫瑰花，加槐花20 g。7劑，每天1劑，水煎服。

2016年1月16日三診：藥后，胃痛未作，手足冰涼等好轉(zhuǎn)，夜寐尚可，二便正常，但感口干，口淡乏味，舌紅苔薄黃，脈細(xì)。擬以原方加減。處方：黨參、薏苡仁、扁豆、炒白芍各20 g，炒白術(shù)、炒麥芽、炒谷芽、制半夏各15 g，防風(fēng)、雞內(nèi)金、木香、淡竹茹各10 g，炙甘草6 g。7劑，每天1劑，水煎服。

按：觀其脈證，可知患者素體脾胃虛寒，故其胃脘部隱痛多于饑餓、受涼后加重，得熱痛減。脾胃升降失常，氣機(jī)失調(diào)，則胃脘部感到脹滿不適。胃陽(yáng)不足，胃腑失于濡養(yǎng)，不榮則痛，故胃部常伴隱痛，痛為虛寒，故喜溫喜按。脾胃運(yùn)化失調(diào)，衛(wèi)陽(yáng)之氣生化不足，營(yíng)衛(wèi)失和，鼻為肺之竅，皮毛為肺之所主，衛(wèi)外不固，則邪易侵皮毛犯肺，而致打噴嚏、流鼻涕、鼻塞、鼻癢等過敏性鼻炎癥狀。脾為土，肺為金，土生金，金為土之子，土虛子亦虛，此為母病及子。其病機(jī)總屬中焦虛寒，胃陽(yáng)不足，脾胃升降失司?？蛇x復(fù)方治中湯加減，同時(shí)以干姜溫補(bǔ)中陽(yáng)散寒，黨參、白術(shù)補(bǔ)中氣健脾，陳皮、薏苡仁健脾化濕，雞內(nèi)金、炒谷芽、炒麥芽消食和胃，防風(fēng)祛風(fēng)解表、勝濕止痛，加制半夏降逆和胃，玫瑰花疏肝理氣、活血止痛，炙甘草則調(diào)和諸藥，眾藥合用則胃陽(yáng)可補(bǔ)，氣機(jī)調(diào)和，脹滿可消，胃痛可止。

[1]朱肱.類證活人書[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009：167.

[2]陳承.太平惠民和劑局方[M].沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997：34.

[3]鄭靈渚.瘴瘧指南[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1986：42.

[4]石磊.《臨證指南醫(yī)案》胃脘痛治法特點(diǎn)探討[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2010，25(1)：167-168.

（責(zé)任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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0256-7415（2016）12-0147-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.062

2016-06-18

王麗娜（1991-），女，在讀碩士研究生，研究方向：肝膽脾胃。

王邦才，E-mail：wbcnb@163.com。