熊潤

宣城市寧國市中醫(yī)院，安徽 宣城 242300

呂美農(nóng)治療不寐經(jīng)驗淺談

熊潤

宣城市寧國市中醫(yī)院，安徽 宣城 242300

不寐；專家經(jīng)驗；呂美農(nóng)

呂美農(nóng)主任中醫(yī)師，是第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，安徽中醫(yī)藥大學兼職教授，碩士研究生導師，安徽省名中醫(yī)。在中醫(yī)內(nèi)科、婦科臨床工作50余年中，對多種疾病形成了自己獨特的臨證思路和治療方法。筆者有幸侍診左右，獲益良多，現(xiàn)將其治療不寐的經(jīng)驗總結(jié)整理如下，以饗同道。

不寐、失眠為一病，也是很多疾病過程中的一個常見癥狀，中醫(yī)對“不寐”的認識是一個逐漸豐富的過程，早在三千多年前的殷墟甲骨文中就有關于寐、寢、夢的記載。失眠在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“目不瞑”“不得臥”“不得眠”，而“不寐”一詞始見于《難經(jīng)》。《難經(jīng)·四十六難》中闡述了老人不寐的病機為“血氣衰，肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不得寐也”。漢代張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中記載了用黃連阿膠湯及酸棗仁湯治療失眠，至今臨床仍有實用價值。自明清以后，失眠多稱為“不寐”，而中醫(yī)藥治療不寐有其明顯的優(yōu)勢。

1 病機上崇尚神不安則不寐

呂教授認為，現(xiàn)代人不寐的首要病因為情志所傷，由于社會生活節(jié)奏加快，思想壓力的增大，精神負擔的加重，由此導致的睡眠障礙患者急劇增多。這不僅是健康問題，更是危及社會的公共衛(wèi)生問題。引起不寐的原因多種，或由情志不遂，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，郁火擾動心神，神不安寧，故而不寐；或由五志過極，心火內(nèi)熾，心神擾動而不寐；或由思慮太過，損傷心脾，心血暗耗，神不守舍，脾虛生化乏源，營血虧虛，不能奉養(yǎng)心神而不寐。其次為心腎不交。五臟之中，心在上屬火，腎在下屬水。正常情況下，心火在心陰的牽制下化氣下降以助腎陽，共溫腎水，使腎水不寒；腎水在腎陽的鼓動下化氣上濟心陰，共制心火，防其過亢。如果心陰不足難以牽制心火，或腎水不足不能上濟心陰共制心火，則心火不能下溫而獨亢于上，形成水火不濟、亢而無制的狀態(tài)，“亢則害”，就會出現(xiàn)心煩失眠的癥狀。此類心腎不交型失眠，尤多見于更年期女性。

不寐病位在心，其發(fā)病與肝郁、膽怯、脾腎虧虛、胃失和降密切相關，但是無論何種病因所致的失眠，最終都將導致心神失養(yǎng)或心神不安而不能寐。《景岳全書·不寐》說：“寐本于陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！惫蕝谓淌谠谥委煵幻聲r，無論何證，必選用養(yǎng)心安神之品。他認為要使寐安，必須神寧，只有睡眠改善，其他諸證方可迎刃而解。在接待失眠病人時，他診病認真細心，耐心聽取病人的主訴，而且特別注意傾聽病人對失眠癥狀的敘述，反復詢問病人是入睡時難，還是醒后再入睡難，抑或易醒、早醒。他認為連續(xù)幾夜不能入睡，或經(jīng)常難以入睡，甚則徹夜不眠者，是真不寐，病情較重，常伴有心煩、易躁、焦慮、不安、心悸、頭暈、健忘、納呆等焦慮、抑郁癥狀；而易醒，早醒和再入睡困難，均為維持睡眠障礙，相比之下，病情較輕，中藥調(diào)治起效較快，有時稍加心理疏導，語言暗示，即可起到藥半功倍的效果。

2 治療上力倡解郁安神為主

呂教授在診斷不寐時，十分認同“實證者少，虛證者多，虛中夾實者尤多”的觀點，贊同將不寐分為以下幾個基本證型：肝氣郁結(jié)、痰火內(nèi)擾、心腎不交、心脾兩虛、心膽氣虛、血瘀內(nèi)阻。他認為，具體到臨床上每一個病人大多是多型互見，所以在治療上常多法并用，其中疏肝解郁、養(yǎng)心安神尤為重要。常常選用合歡花、合歡皮、炒酸棗仁、柏子仁、夜交藤、茯神、淮小麥、白芍、丹參、五味子等藥物。從藥物性味功效來看，合歡花、合歡皮性味甘平，功能解郁安神，善于疏肝解郁，使五臟安和，心志歡悅，兩藥同用，一皮一花，相得益彰。炒酸棗仁味甘酸平，具有養(yǎng)心陰補肝血，寧心安神，斂汗，生津之功，是治療心失所養(yǎng)所致的心煩不眠、驚悸多夢的要藥。柏子仁味甘質(zhì)潤性平和，養(yǎng)心陰而安神，應用于陰血不足，虛煩失眠，心悸怔仲等癥。夜交藤味甘，入心肝經(jīng)，補虛益陰，滋肝腎以安神，尤能協(xié)調(diào)陰陽。以上5味藥物在中藥學里均屬于養(yǎng)心安神藥，都具有甘潤滋養(yǎng)之性。茯神是茯苓中間抱有松根的白色部分，故常寫作“抱茯神”，性味甘淡，功能寧心安神，對心神不寧，驚悸失眠效果好?；葱←溛陡?，功能養(yǎng)心除煩，是治療心神不寧、煩躁不眠的主要藥物，尤適宜于婦人臟躁癥。白芍為補血藥物，功能養(yǎng)血柔肝，酸收斂陰，平抑肝陽，酸入肝，偏于益肝之陰血，又有斂陰止汗的作用。丹參為活血藥，養(yǎng)心肝之血，又清心涼血，除煩安神。五味子性味酸甘溫，益氣生津，補腎寧心，對心神失養(yǎng)或心腎不交之虛煩不眠效果好。

呂教授認為，不寐乃心神病變，在應用藥物治療不寐的同時，亦應十分注重精神調(diào)攝，所以在治療的過程中，對患者的心理疏導特別重要。每遇到此類患者，要像朋友一樣與患者進行交流，認真聽取病人的敘述，耐心啟發(fā)，多加安慰，善于心理疏導，幫助病人解開心結(jié)，引導患者用平常心去對待生活中的繁瑣事。對一些缺乏信心的病人要敢于肯定治療效果，以鼓舞病人樹立信心和勇氣。同時囑其平時保持良好的生活習慣，合理安排日常生活，保持樂觀向上的情緒，正確對待人和事。這些都有助于疾病的治療。

3 病案舉例

張某，女，52歲，2015年4月26日初診。主訴：夜不能寐伴頭暈1年余。患者1年來夜不能寐，經(jīng)常出現(xiàn)頭暈，甚則徹夜不眠，自覺疲勞，乏力，納谷不香，雖已天葵竭期，月經(jīng)尚按時而至，末次月經(jīng)：3月29日，舌淡紅，脈細。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞(WBC)5.43×109/L，中性粒細胞百分比(N)66.2%，白蛋白(Hb)109 g/L，血小板計數(shù)(BPC)126× 109/L，甲狀腺功能檢查正常，生化檢查均正常。診斷：不寐，證型為心脾兩虛，治則：補益心脾，養(yǎng)心安神。方劑：歸脾湯加減，處方：炙黃芪、黨參、炒白術、炒白芍、枸杞子、夜交藤、炒棗仁(打碎)各15 g，合歡花、合歡皮、茯神、柏子仁、當歸、青皮、陳皮、阿膠(烊化)各9 g，熟地黃12 g，五味子、遠志、炙甘草各6 g，砂仁(打碎后下)、豆蔻仁(打碎后下)各5 g，云木香7 g。取7劑，每天1劑，早晚分服。5月3日二診，患者癥狀好轉(zhuǎn)，已能入睡幾小時，但納谷不香，時有腹脹，月經(jīng)于4月30日準時來潮，原方去當歸，加入川厚樸8 g，繼服7劑。5月12日三診，患者不寐明顯改善，基本上已能入睡，納增，舌淡紅、苔薄，脈細，中藥守原方加減：炙黃芪、太子參、炒白術、炒白芍、枸杞子、夜交藤、炒棗仁(打碎)各15 g，茯神、合歡花、合歡皮、柏子仁、當歸、青皮、陳皮各9 g，旋復花(包煎)10 g，砂仁(打碎后下)、豆蔻仁(打碎后下)各5 g，云木香7 g，五味子、炙甘草各6 g。取10劑，每天1劑，早晚分服。后隨訪，睡眠正常，頭暈、乏力愈，納佳，心情愉悅。不寐年余，僅此一月三診，守法守方，小有出入，而獲痊愈未復。

（責任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2016）06-0217-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.06.095

2015-12-30

熊潤（1979-），男，主治中醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科。