徐葉峰，劉云霞，陳婧，楊潔文

杭州市第三人民醫(yī)院，浙江 杭州 310009

劉云霞主任中醫(yī)師分期論治骨肉瘤思想擷箐

徐葉峰，劉云霞，陳婧，楊潔文

杭州市第三人民醫(yī)院，浙江 杭州 310009

骨肉瘤；分期論治；臨床經(jīng)驗(yàn)；劉云霞

劉云霞主任中醫(yī)師系全國(guó)老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，杭州市名中醫(yī)，長(zhǎng)期從事中醫(yī)藥治療惡性腫瘤的臨床、教學(xué)及科研工作，對(duì)骨肉瘤、胃癌、肺癌、乳腺癌等惡性腫瘤的診治有獨(dú)到的見(jiàn)解，尤其在抗腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移領(lǐng)域，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。骨肉瘤是最常見(jiàn)的原發(fā)性骨惡性腫瘤，惡性程度極高[1]，肺轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致治療失敗及低生存率的主要原因，也是目前療效限制的最主要瓶頸。劉老師依據(jù)中醫(yī)有關(guān)骨肉瘤的病因病機(jī)，結(jié)合肺轉(zhuǎn)移的病理基礎(chǔ)，在骨肉瘤標(biāo)準(zhǔn)治療的各個(gè)階段，采用中醫(yī)藥配合治療，防治骨肉瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，取得了顯著的療效。筆者有幸?guī)煆膭⒗蠋?，獲益良多，現(xiàn)將劉老師分期論治骨肉瘤臨證經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 骨瘤初起，宜首辨陰陽(yáng)

骨肉瘤屬于中醫(yī)學(xué)中的“骨瘤”“骨疽”“下石疽”等病證范疇。劉老師認(rèn)為，本病多由稟賦不足，正氣虧虛，邪氣趁虛而入，隨經(jīng)絡(luò)氣血走行，深入骨髓，導(dǎo)致氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)受阻，傷筋蝕骨，日久結(jié)毒而成骨瘤。骨瘤好發(fā)于膝關(guān)節(jié)周圍，《靈樞·癰疽》有云：“發(fā)于膝，名曰疵癰，其狀大癰，色不變，寒熱，如堅(jiān)石，勿石，石之者死?！薄夺t(yī)宗金鑒·外科心法》亦謂之：“膝癰焮腫色紅疼，疪疽如郁色不紅，宜軟為順堅(jiān)硬逆，脾腎肝經(jīng)邪所乘。”

劉老師指出，骨瘤初起，多責(zé)之肝、脾、腎，宜首辨陰陽(yáng)。陰證者，多由痰濕瘀阻于骨，腫塊漫腫不紅，柔軟如綿，皮色不變，酸楚疼痛，或?yàn)榇掏?，時(shí)輕時(shí)重，遇寒加重，舌淡、或有瘀斑、苔白膩，脈濡滑或澀。證屬痰濕凝滯或兼瘀阻，劉老師用藥多以二陳湯加味。痰濕重者，常配伍厚樸、薏苡仁、蒼術(shù)、白術(shù)等化濕健脾之品；兼有瘀阻者，酌用莪術(shù)、郁金等加強(qiáng)行氣活血之力。陽(yáng)證者，多由熱毒蘊(yùn)結(jié)在骨，腫塊紅腫焮痛，迅速增大，堅(jiān)硬如石，灼痛拒按，常有口干欲飲，大便干結(jié)等熱證，舌紅苔黃，脈數(shù)有力。證屬熱毒蘊(yùn)結(jié)，劉老師用藥常以清熱解毒為先，如半枝蓮、白花蛇舌草、藤梨根、貓爪草、石見(jiàn)穿、梔子、山慈菇之屬，直折其勢(shì)，挫其銳氣，減輕其對(duì)正氣的耗傷，同時(shí)中病即止，注意顧護(hù)胃氣，祛邪不忘扶正。

2 藥毒傷正，當(dāng)顧護(hù)肝脾

化療藥毒，性峻力猛，祛邪傷正，導(dǎo)致脾胃受損，肝膽失疏，故臨證治療時(shí)多見(jiàn)“虛勞”“嘔吐”“口瘡”“泄瀉”“黃疸”“脅痛”等變證。

骨瘤之疾，正氣本虛，復(fù)受藥毒戕害，易致氣血不和，脾腎虧虛，脾虛則氣血生化乏源，腎虛則髓不能滿，故脾腎兩虛是化療后“虛勞”的主要證候，常表現(xiàn)為神疲氣短、倦怠自汗、面色蒼白、乏力消瘦、時(shí)有眩暈、易感外邪及出血，舌淡苔薄，脈細(xì)弱等。劉老師治療尤崇補(bǔ)腎，認(rèn)為益氣補(bǔ)腎、健脾養(yǎng)血是治療化療后骨髓抑制的根本大法，臨床常用益氣補(bǔ)腎方合八珍湯[2]或歸脾湯加減，療效顯著。而對(duì)于“嘔吐”等常見(jiàn)消化道副反應(yīng)，劉老師常以六君子湯合旋覆代赭湯為基礎(chǔ)方，采用健脾和胃降逆法[3]，能很好地控制癥狀，提高化療通過(guò)率。

“口瘡”“泄瀉”與西醫(yī)消化道黏膜炎癥狀表現(xiàn)類似，化療患者大多脾胃虛弱，清氣不升，濁氣不降，氣機(jī)阻滯，故而出現(xiàn)上熱之口瘡，下寒之泄瀉，因此劉老師治療常以甘草瀉心湯加減，辛開(kāi)苦降，調(diào)和寒熱，使脾胃健而中州得復(fù)，陰陽(yáng)調(diào)而升降諧和。

《類證治裁》曰：“大抵肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”，而化療藥毒隨血入肝，損傷肝體，使肝膽失疏，脾失健運(yùn)，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，熏蒸肝膽，最終發(fā)展為氣滯血瘀、濕熱中阻之證。劉老師治療以疏肝健脾為主，運(yùn)用柴胡垂盆湯[4]疏肝行氣、健脾化濕，具有較好的臨床療效。

3 瘥后防復(fù)，重清肺固金

劉老師認(rèn)為，邪毒乘虛隨經(jīng)氣或血脈流竄，客于臟腑，日久成積而導(dǎo)致骨瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。肺主一身之氣，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，宣發(fā)、肅降、布散全身之津液；肺朝百脈，全身血液朝會(huì)于肺，故不論從全身氣的走行還是津液、血液的運(yùn)行，均通過(guò)經(jīng)脈上達(dá)于肺，且肺為嬌臟，五臟華蓋，不耐寒熱，易被邪侵，因此肺金首當(dāng)其沖成為骨瘤最易侵襲轉(zhuǎn)移的部位。

化療、手術(shù)治療后脾胃受損，運(yùn)化失司，氣血生化乏源，常引起肺氣不足?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》謂：“肺者，氣之本，魄之處也”，肺氣一虛，不能行氣運(yùn)血、布津化痰，進(jìn)而痰濁阻滯、痰瘀互結(jié)，復(fù)感癌毒，肺疾乃成。正如《醫(yī)門法律》所言，“肺氣清肅，則周身之氣莫不服從而順行，肺氣壅濁，則周身之氣易致橫逆而犯上?！薄皻馓撎底铦崃簟笔枪侨饬龇无D(zhuǎn)移形成的根本病機(jī)。肺氣虧虛為本，痰阻濁留為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，肺氣虛后期形成的“痰濁”可能是引起肺組織免疫抑制微環(huán)境形成的重要因素，最終促使其發(fā)展成為適宜循環(huán)腫瘤細(xì)胞定植生長(zhǎng)的“土壤”，產(chǎn)生肺轉(zhuǎn)移灶。因此，在腫瘤治療中，針對(duì)性地保護(hù)易轉(zhuǎn)移靶器官微環(huán)境，正契合中醫(yī)治未病思想，“未病先安未受邪之地”，調(diào)整氣血陰陽(yáng)平衡，阻斷腫瘤轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的途徑，對(duì)于預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移有著重要的實(shí)踐價(jià)值[5]。劉老師在隨訪期間采用清肺固金湯預(yù)防骨瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，療效顯著。全方由黃芪、浙貝、薏苡仁、白花蛇舌草、桔梗組成，其中黃芪、浙貝、薏苡仁皆入肺經(jīng)，桔梗更為肺之引經(jīng)藥，共奏化痰清肺，益氣固金之效。

4 腎虛為本，須適時(shí)培補(bǔ)

劉老師臨證主張“以人為本”，治病必求于本。腎為五臟之根，藏真氣而寓元陽(yáng)，一身之氣攝納于腎，腎氣虧虛，封藏失職則五臟之氣失于攝納。《外科樞要》謂：“若傷腎氣，不能榮骨而為腫者，其自骨腫起，按之堅(jiān)硬，名曰骨瘤。”腎主骨生髓，骨瘤患者多因先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，腎中精氣匱乏，腎氣弱而骨失榮養(yǎng)，復(fù)受化療藥毒、手術(shù)刀圭之傷，久病及腎，腎元亦虛。正氣不足則余邪逐漸強(qiáng)盛，如李中梓在《醫(yī)宗必讀》中說(shuō)：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”故劉老師認(rèn)為骨瘤之病本在腎，而腎為五臟之本，須適時(shí)培補(bǔ)其不足。腎水不足者，宜滋陰補(bǔ)腎；精虛者，宜填精益髓；腎陽(yáng)虛者，宜補(bǔ)腎助陽(yáng)；命門火衰者，宜溫補(bǔ)命火。益氣補(bǔ)腎方[6]是劉老師最常應(yīng)用的補(bǔ)腎驗(yàn)方，也是本科臨床廣泛應(yīng)用的扶正消瘤方，由黃芪、女貞子、枸杞子、茯苓、豬苓、薏苡仁、半枝蓮、藤梨根、莪術(shù)、八月札、紅棗、炙甘草組成。諸藥合用，共臻益氣補(bǔ)腎，扶正固本，而達(dá)“養(yǎng)正積自消”之效。顧護(hù)腎元，燮理陰陽(yáng)，在一定程度上能夠調(diào)節(jié)和調(diào)動(dòng)機(jī)體防御體系，有效地抑制腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

5 病案舉例

朱某，男，10歲，2008年11月24日初診。患者外傷后左大腿下段疼痛進(jìn)行性加重，伴行走障礙就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，活檢病理提示：(左股骨下段)骨肉瘤(軟骨母細(xì)胞型)。遂來(lái)本院行大劑量甲氨蝶呤多藥聯(lián)合化療(MTX-MTX-DDP-ADM)2周期。2009年2月11日在浙江某醫(yī)院行“左股骨大段切除+異體骨重建內(nèi)固定+腓腸肌轉(zhuǎn)移術(shù)”，術(shù)后病理示：左股骨骨肉瘤化療后改變。術(shù)后再行原方案輔助化療2周期，末次化療后出現(xiàn)IV骨髓抑制，癥見(jiàn)：神疲氣短，時(shí)有眩暈，腰膝酸軟，納差乏力，夜寐欠佳，二便尚調(diào)。查其面色無(wú)華，唇甲色淡，舌淡苔薄，脈來(lái)細(xì)弱，按之無(wú)力。診斷為脾腎不足、氣血虧虛證。治法：健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血，方擬益氣補(bǔ)腎方合八珍湯加減。處方：生黃芪20 g，女貞子、炒白術(shù)、茯苓、枸杞子、炒當(dāng)歸、炒川斷、炒白芍各12 g，太子參、熟地黃、炒杜仲各15 g，炒川芎9 g，炙甘草6 g。14劑，水煎服，每天1劑。囑注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。復(fù)診：服上藥后，自覺(jué)諸癥好轉(zhuǎn)，面色較前紅潤(rùn)，腰酸乏力癥狀顯著改善，復(fù)查血象明顯回升，效不更方，守方續(xù)進(jìn)14劑，骨髓造血功能恢復(fù)正常。2009年5月術(shù)后輔助化療結(jié)束，患者每3月來(lái)本院復(fù)查，堅(jiān)持服用清肺固金湯善后1年余，隨訪至今逾6年，胃納佳，夜寐安，二便調(diào)，病情穩(wěn)定，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

按：古語(yǔ)有云“久虛不復(fù)謂之損，久損不復(fù)謂之勞”，劉老師認(rèn)為，化療后骨髓抑制所引起的“虛勞”雖以氣血兩虛為主要病理表現(xiàn)，但其根本在于脾腎，治療當(dāng)以益氣養(yǎng)血、健脾補(bǔ)腎為要，“血之源頭在乎腎”“血者水谷之精也，源源而來(lái)，生化于脾”。蓋脾腎為先后天之本，氣血生化之源，兩者與正氣強(qiáng)弱密切相關(guān)，加之骨瘤患者正氣本已虛憊，致使“虛者益虛”，治療應(yīng)遵循“虛則補(bǔ)之”“形不足者，溫之以氣”等治療原則。方中黃芪、太子參健脾補(bǔ)氣，熟地黃、女貞子培補(bǔ)腎精，共為君藥；茯苓、白術(shù)助以益氣健脾利濕，杜仲、川斷、枸杞子佐以補(bǔ)腎益精，共為臣藥；川芎、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營(yíng)，共為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥；諸藥合用，共奏健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血之效。而骨瘤瘥后，積損成虛，肺常不足，且為嬌臟，最易受邪，痰阻濁留，變生癌毒，因此化痰清肺，益氣固金治法是隨訪期患者治療的核心。清肺固金湯中君藥黃芪，《神農(nóng)本草經(jīng)》列為上品，其味甘、性溫，為補(bǔ)藥之長(zhǎng)，《本草匯言》論其“補(bǔ)肺健脾，實(shí)衛(wèi)斂汗，驅(qū)風(fēng)運(yùn)毒之藥也”。劉老師認(rèn)為，骨瘤之疾，其變?cè)诜?，而黃芪為補(bǔ)肺氣圣藥，在疾病中后期應(yīng)用尤為關(guān)鍵。浙貝苦寒解毒，利痰開(kāi)宣肺氣，薏苡仁甘淡利濕，抗癌又能健脾，白花蛇舌草解毒抗癌，又兼利濕，桔梗宣肺祛痰，功擅引經(jīng)，使肺氣清肅，濁毒無(wú)所留駐，肺金無(wú)復(fù)有變虛損之患。

[1] Moore DD，Luu HH.Osteosarcoma[J].Cancer Treat Res，2014，162：65-92.

[2]陳婧，劉云霞，楊潔文，等．八珍湯對(duì)骨肉瘤大劑量化療后骨髓的保護(hù)作用[J]．浙江中醫(yī)雜志，2015，50(5)：328-329．

[3]陳婧，劉云霞，楊潔文．健脾和胃降逆法防治順鉑相關(guān)消化道反應(yīng)30例臨床觀察[J]．浙江中醫(yī)雜志，2014，49(10)：730．

[4]楊潔文，劉云霞．柴胡垂盆湯對(duì)異環(huán)磷酰胺所致小鼠肝損傷保護(hù)作用的研究[J]．浙江中醫(yī)雜志，2013，48(12)：906-907．

[5]龐德湘，連建偉．《金匱要略》治未病思想與腫瘤病學(xué)三級(jí)預(yù)防[J]．中華中醫(yī)藥雜志，2006，21(3)：171-173.

[6]劉云霞，蔣沈君，匡唐洪，等．益氣補(bǔ)腎口服液配合化療抗胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移28例臨床觀察[J]．中醫(yī)雜志，2008，49(2)：128-130．

（責(zé)任編輯：駱歡歡，鄭鋒玲）

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0256-7415（2016）06-0212-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.06.093

2015-12-29

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015ZB081）

徐葉峰（1987-），男，住院醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)。