徐葉峰,劉云霞,陳婧,楊潔文
杭州市第三人民醫(yī)院,浙江 杭州 310009
劉云霞主任中醫(yī)師分期論治骨肉瘤思想擷箐
徐葉峰,劉云霞,陳婧,楊潔文
杭州市第三人民醫(yī)院,浙江 杭州 310009
骨肉瘤;分期論治;臨床經(jīng)驗;劉云霞
劉云霞主任中醫(yī)師系全國老中醫(yī)專家學術經(jīng)驗繼承人,全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,杭州市名中醫(yī),長期從事中醫(yī)藥治療惡性腫瘤的臨床、教學及科研工作,對骨肉瘤、胃癌、肺癌、乳腺癌等惡性腫瘤的診治有獨到的見解,尤其在抗腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移領域,積累了豐富的臨床經(jīng)驗。骨肉瘤是最常見的原發(fā)性骨惡性腫瘤,惡性程度極高[1],肺轉(zhuǎn)移是導致治療失敗及低生存率的主要原因,也是目前療效限制的最主要瓶頸。劉老師依據(jù)中醫(yī)有關骨肉瘤的病因病機,結(jié)合肺轉(zhuǎn)移的病理基礎,在骨肉瘤標準治療的各個階段,采用中醫(yī)藥配合治療,防治骨肉瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移,取得了顯著的療效。筆者有幸?guī)煆膭⒗蠋煟@益良多,現(xiàn)將劉老師分期論治骨肉瘤臨證經(jīng)驗整理如下。
骨肉瘤屬于中醫(yī)學中的“骨瘤”“骨疽”“下石疽”等病證范疇。劉老師認為,本病多由稟賦不足,正氣虧虛,邪氣趁虛而入,隨經(jīng)絡氣血走行,深入骨髓,導致氣血凝滯,經(jīng)絡受阻,傷筋蝕骨,日久結(jié)毒而成骨瘤。骨瘤好發(fā)于膝關節(jié)周圍,《靈樞·癰疽》有云:“發(fā)于膝,名曰疵癰,其狀大癰,色不變,寒熱,如堅石,勿石,石之者死?!薄夺t(yī)宗金鑒·外科心法》亦謂之:“膝癰焮腫色紅疼,疪疽如郁色不紅,宜軟為順堅硬逆,脾腎肝經(jīng)邪所乘?!?/p>
劉老師指出,骨瘤初起,多責之肝、脾、腎,宜首辨陰陽。陰證者,多由痰濕瘀阻于骨,腫塊漫腫不紅,柔軟如綿,皮色不變,酸楚疼痛,或為刺痛,時輕時重,遇寒加重,舌淡、或有瘀斑、苔白膩,脈濡滑或澀。證屬痰濕凝滯或兼瘀阻,劉老師用藥多以二陳湯加味。痰濕重者,常配伍厚樸、薏苡仁、蒼術、白術等化濕健脾之品;兼有瘀阻者,酌用莪術、郁金等加強行氣活血之力。陽證者,多由熱毒蘊結(jié)在骨,腫塊紅腫焮痛,迅速增大,堅硬如石,灼痛拒按,常有口干欲飲,大便干結(jié)等熱證,舌紅苔黃,脈數(shù)有力。證屬熱毒蘊結(jié),劉老師用藥常以清熱解毒為先,如半枝蓮、白花蛇舌草、藤梨根、貓爪草、石見穿、梔子、山慈菇之屬,直折其勢,挫其銳氣,減輕其對正氣的耗傷,同時中病即止,注意顧護胃氣,祛邪不忘扶正。
化療藥毒,性峻力猛,祛邪傷正,導致脾胃受損,肝膽失疏,故臨證治療時多見“虛勞”“嘔吐”“口瘡”“泄瀉”“黃疸”“脅痛”等變證。
骨瘤之疾,正氣本虛,復受藥毒戕害,易致氣血不和,脾腎虧虛,脾虛則氣血生化乏源,腎虛則髓不能滿,故脾腎兩虛是化療后“虛勞”的主要證候,常表現(xiàn)為神疲氣短、倦怠自汗、面色蒼白、乏力消瘦、時有眩暈、易感外邪及出血,舌淡苔薄,脈細弱等。劉老師治療尤崇補腎,認為益氣補腎、健脾養(yǎng)血是治療化療后骨髓抑制的根本大法,臨床常用益氣補腎方合八珍湯[2]或歸脾湯加減,療效顯著。而對于“嘔吐”等常見消化道副反應,劉老師常以六君子湯合旋覆代赭湯為基礎方,采用健脾和胃降逆法[3],能很好地控制癥狀,提高化療通過率。
“口瘡”“泄瀉”與西醫(yī)消化道黏膜炎癥狀表現(xiàn)類似,化療患者大多脾胃虛弱,清氣不升,濁氣不降,氣機阻滯,故而出現(xiàn)上熱之口瘡,下寒之泄瀉,因此劉老師治療常以甘草瀉心湯加減,辛開苦降,調(diào)和寒熱,使脾胃健而中州得復,陰陽調(diào)而升降諧和。
《類證治裁》曰:“大抵肝為剛臟,職司疏泄,用藥不宜剛而宜柔,不宜伐而宜和”,而化療藥毒隨血入肝,損傷肝體,使肝膽失疏,脾失健運,濁毒內(nèi)蘊,熏蒸肝膽,最終發(fā)展為氣滯血瘀、濕熱中阻之證。劉老師治療以疏肝健脾為主,運用柴胡垂盆湯[4]疏肝行氣、健脾化濕,具有較好的臨床療效。
劉老師認為,邪毒乘虛隨經(jīng)氣或血脈流竄,客于臟腑,日久成積而導致骨瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移。肺主一身之氣,調(diào)節(jié)全身氣機,宣發(fā)、肅降、布散全身之津液;肺朝百脈,全身血液朝會于肺,故不論從全身氣的走行還是津液、血液的運行,均通過經(jīng)脈上達于肺,且肺為嬌臟,五臟華蓋,不耐寒熱,易被邪侵,因此肺金首當其沖成為骨瘤最易侵襲轉(zhuǎn)移的部位。
化療、手術治療后脾胃受損,運化失司,氣血生化乏源,常引起肺氣不足?!端貑枴ち?jié)藏象論》謂:“肺者,氣之本,魄之處也”,肺氣一虛,不能行氣運血、布津化痰,進而痰濁阻滯、痰瘀互結(jié),復感癌毒,肺疾乃成。正如《醫(yī)門法律》所言,“肺氣清肅,則周身之氣莫不服從而順行,肺氣壅濁,則周身之氣易致橫逆而犯上?!薄皻馓撎底铦崃簟笔枪侨饬龇无D(zhuǎn)移形成的根本病機。肺氣虧虛為本,痰阻濁留為標,本虛標實,肺氣虛后期形成的“痰濁”可能是引起肺組織免疫抑制微環(huán)境形成的重要因素,最終促使其發(fā)展成為適宜循環(huán)腫瘤細胞定植生長的“土壤”,產(chǎn)生肺轉(zhuǎn)移灶。因此,在腫瘤治療中,針對性地保護易轉(zhuǎn)移靶器官微環(huán)境,正契合中醫(yī)治未病思想,“未病先安未受邪之地”,調(diào)整氣血陰陽平衡,阻斷腫瘤轉(zhuǎn)移擴散的途徑,對于預防腫瘤轉(zhuǎn)移有著重要的實踐價值[5]。劉老師在隨訪期間采用清肺固金湯預防骨瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移,療效顯著。全方由黃芪、浙貝、薏苡仁、白花蛇舌草、桔梗組成,其中黃芪、浙貝、薏苡仁皆入肺經(jīng),桔梗更為肺之引經(jīng)藥,共奏化痰清肺,益氣固金之效。
劉老師臨證主張“以人為本”,治病必求于本。腎為五臟之根,藏真氣而寓元陽,一身之氣攝納于腎,腎氣虧虛,封藏失職則五臟之氣失于攝納?!锻饪茦幸分^:“若傷腎氣,不能榮骨而為腫者,其自骨腫起,按之堅硬,名曰骨瘤?!蹦I主骨生髓,骨瘤患者多因先天稟賦不足,或后天失養(yǎng),腎中精氣匱乏,腎氣弱而骨失榮養(yǎng),復受化療藥毒、手術刀圭之傷,久病及腎,腎元亦虛。正氣不足則余邪逐漸強盛,如李中梓在《醫(yī)宗必讀》中說:“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之?!惫蕜⒗蠋熣J為骨瘤之病本在腎,而腎為五臟之本,須適時培補其不足。腎水不足者,宜滋陰補腎;精虛者,宜填精益髓;腎陽虛者,宜補腎助陽;命門火衰者,宜溫補命火。益氣補腎方[6]是劉老師最常應用的補腎驗方,也是本科臨床廣泛應用的扶正消瘤方,由黃芪、女貞子、枸杞子、茯苓、豬苓、薏苡仁、半枝蓮、藤梨根、莪術、八月札、紅棗、炙甘草組成。諸藥合用,共臻益氣補腎,扶正固本,而達“養(yǎng)正積自消”之效。顧護腎元,燮理陰陽,在一定程度上能夠調(diào)節(jié)和調(diào)動機體防御體系,有效地抑制腫瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移。
朱某,男,10歲,2008年11月24日初診?;颊咄鈧笞蟠笸认露翁弁催M行性加重,伴行走障礙就診于當?shù)蒯t(yī)院,活檢病理提示:(左股骨下段)骨肉瘤(軟骨母細胞型)。遂來本院行大劑量甲氨蝶呤多藥聯(lián)合化療(MTX-MTX-DDP-ADM)2周期。2009年2月11日在浙江某醫(yī)院行“左股骨大段切除+異體骨重建內(nèi)固定+腓腸肌轉(zhuǎn)移術”,術后病理示:左股骨骨肉瘤化療后改變。術后再行原方案輔助化療2周期,末次化療后出現(xiàn)IV骨髓抑制,癥見:神疲氣短,時有眩暈,腰膝酸軟,納差乏力,夜寐欠佳,二便尚調(diào)。查其面色無華,唇甲色淡,舌淡苔薄,脈來細弱,按之無力。診斷為脾腎不足、氣血虧虛證。治法:健脾補腎、益氣養(yǎng)血,方擬益氣補腎方合八珍湯加減。處方:生黃芪20 g,女貞子、炒白術、茯苓、枸杞子、炒當歸、炒川斷、炒白芍各12 g,太子參、熟地黃、炒杜仲各15 g,炒川芎9 g,炙甘草6 g。14劑,水煎服,每天1劑。囑注意休息,加強營養(yǎng)。復診:服上藥后,自覺諸癥好轉(zhuǎn),面色較前紅潤,腰酸乏力癥狀顯著改善,復查血象明顯回升,效不更方,守方續(xù)進14劑,骨髓造血功能恢復正常。2009年5月術后輔助化療結(jié)束,患者每3月來本院復查,堅持服用清肺固金湯善后1年余,隨訪至今逾6年,胃納佳,夜寐安,二便調(diào),病情穩(wěn)定,未見腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移。
按:古語有云“久虛不復謂之損,久損不復謂之勞”,劉老師認為,化療后骨髓抑制所引起的“虛勞”雖以氣血兩虛為主要病理表現(xiàn),但其根本在于脾腎,治療當以益氣養(yǎng)血、健脾補腎為要,“血之源頭在乎腎”“血者水谷之精也,源源而來,生化于脾”。蓋脾腎為先后天之本,氣血生化之源,兩者與正氣強弱密切相關,加之骨瘤患者正氣本已虛憊,致使“虛者益虛”,治療應遵循“虛則補之”“形不足者,溫之以氣”等治療原則。方中黃芪、太子參健脾補氣,熟地黃、女貞子培補腎精,共為君藥;茯苓、白術助以益氣健脾利濕,杜仲、川斷、枸杞子佐以補腎益精,共為臣藥;川芎、當歸、白芍養(yǎng)血和營,共為佐藥;炙甘草調(diào)和諸藥,為使藥;諸藥合用,共奏健脾補腎、益氣養(yǎng)血之效。而骨瘤瘥后,積損成虛,肺常不足,且為嬌臟,最易受邪,痰阻濁留,變生癌毒,因此化痰清肺,益氣固金治法是隨訪期患者治療的核心。清肺固金湯中君藥黃芪,《神農(nóng)本草經(jīng)》列為上品,其味甘、性溫,為補藥之長,《本草匯言》論其“補肺健脾,實衛(wèi)斂汗,驅(qū)風運毒之藥也”。劉老師認為,骨瘤之疾,其變在肺,而黃芪為補肺氣圣藥,在疾病中后期應用尤為關鍵。浙貝苦寒解毒,利痰開宣肺氣,薏苡仁甘淡利濕,抗癌又能健脾,白花蛇舌草解毒抗癌,又兼利濕,桔梗宣肺祛痰,功擅引經(jīng),使肺氣清肅,濁毒無所留駐,肺金無復有變虛損之患。
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(責任編輯:駱歡歡,鄭鋒玲)
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0256-7415(2016)06-0212-02
10.13457/j.cnki.jncm.2016.06.093
2015-12-29
浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目(2015ZB081)
徐葉峰(1987-),男,住院醫(yī)師,研究方向:中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學。