張立環(huán)

甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州730020

《傅青主女科》痛經病辨證論治規(guī)律探析

張立環(huán)

甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州730020

傅青主根據(jù)痛經癥狀及月經先后關系，將痛經分為經水忽來忽斷時疼時止、經水未來腹先疼、行經后少腹疼痛、經前腹痛吐血、經水將來臍下先疼痛。治療上注重肝在月經調節(jié)中的作用，兼顧脾腎，其用藥平和，多入肝、脾、腎經，不主張峻補峻瀉。

痛經；肝；辨證論治；《傅青主女科》

傅山，字青主(公元1607—1684年)為明末清初著名的文人兼醫(yī)家，山西太原府陽曲縣人。傅青主德才兼?zhèn)?，醫(yī)儒皆精，于醫(yī)學方面的成就更為突出，他對于婦科病的研究更是得到后世醫(yī)家的認可和推崇。誠如祁爾誠在《傅青主女科》序言中云：“談證不論古人窠臼，治方不失古人準繩，用藥純和，無一峻品，辨證詳明，一目了然?！痹诖藢W習《傅青主女科》痛經篇的個人體會總結如下：

1 傅青主對痛經辨治的認識

《傅青主女科》將痛經病的辨治列入“調經篇”，無獨立章節(jié)闡述，共五篇內容。傅青主論治痛經主要以疼痛發(fā)生的時間、與月經先后關系及伴隨癥狀情況將痛經篇總結為：“經水忽來忽斷，時疼時止，寒熱往來者之肝氣不舒證”“經前腹疼數(shù)日，經來紫黑塊之熱極而火不化證”“少腹疼于行經之后，腎氣之凅證”“經前一二日忽然腹疼而吐血，肝氣之逆證”“經前三五日臍下作疼，狀如刀刺，或寒熱交作，所下如黑豆汁之下焦寒濕相爭證”［1］五大類。傅青主對各類型痛經病都進行了病因病機分析。提出治療原則與處方，并有詳盡的方解。體現(xiàn)了其辨證思維的過程及處方論治的原則和依據(jù)，對后世之人有深刻的影響與啟發(fā)。筆者亦根據(jù)傅山之思維模式對“痛經”五篇分別據(jù)其病因、病機、辨證規(guī)律、臨床癥狀、處方論治五個方面進行分析研究。

1.1 經水忽來忽斷時疼時止 原文述：“經水忽來忽斷時疼時止，寒熱往來。人以為血之凝也，誰知是肝氣不舒乎”［1］，此條乃論述“血虛肝郁證”之痛經。究其病因乃婦人行經受風，風寒凝滯，肝氣為之郁閉所致。其病機為肝氣不舒，而非血之凝。就其證候分析，肝屬木而藏血，最惡風寒。婦人當行經之際，腠理大開，適逢風之吹，寒之襲，則肝氣為之閉塞，而經水之道路亦隨之而俱閉。由是腠理經絡皆不宣，而作寒熱，而經其氣行于陽分而生熱，其氣行于陰分則生寒，此乃風寒之輕者。若外感之風寒更盛，則內應之熱氣益深，往往熱入血室，而變?yōu)槿缈裰C，此乃寒化熱者。若但往來寒熱，是風寒未盛而熱未深。究其根本“肝”為此證之關鍵。其臨床癥狀可見經水忽來忽斷，少腹時有疼痛，甚則痛劇，經期寒熱互作，類似感冒，伴隨頭痛作嘔，乳房脹痛，舌邊紅少苔，脈滑澀。其治法宜補肝中之血，疏其郁而散其風，所謂治風先治血，血行風自滅。方選加味四物湯：大熟地(九蒸)一兩，白芍(酒炒)五錢，當歸(酒洗)五錢，川芎(酒洗)三錢，白術(土炒)五錢，牡丹皮三錢，延胡索(酒炒)一錢，甘草一錢，柴胡一錢。以四物湯滋肝之陰血，陰血充盛則脈道流暢。用柴胡、白芍、牡丹皮宣肝經之風郁，柴胡、白芍可應肝之體用，助開合，疏肝郁；牡丹皮入血分，善瀉血中之伏火，活血化瘀；止痛更加入甘草、白術、延胡索溫經止痛。倘若在婦人行經之際，用藥力峻猛的疏風之品，既會傷及女子的陰血，又會由于腠理大開而傷陽氣。諸藥合用則脾統(tǒng)血有權，肝有所藏，統(tǒng)藏協(xié)調，肝脾和諧，病自愈。從臨床上講，經水忽來忽斷時疼時止，患者常常伴有月經量少色黯，小腹疼痛，情志抑郁，煩躁易怒，乳房脹痛等不適癥狀。加味四物湯既可補肝血，使經量增多，又可舒肝氣，解肝郁，消除患者之病痛。加味四物湯不僅可治療痛經，同時可以調節(jié)月經周期與經量。

1.2 經水未來腹先痛 原文述“婦人有經前腹痛數(shù)日，而后經水行者，其經來多是紫黑塊。人以為寒極而然也，誰知是熱極而火不化乎”［1］，此條論述“肝郁化火證”之痛經。究其病因乃肝經郁熱化火而致。其病機為肝中之郁火焚燒，導致熱極而火不化，而非寒極。就其證候分析，乃肝火太旺，肝屬木，其中有火，舒則通暢，郁則不揚，經欲行而肝不應，則抑拂其氣而疼生。然經滿則不能內藏，而肝中之郁火焚燒，內逼經出，則其火亦因之而怒泄。其紫黑者，水火兩戰(zhàn)之象也；其成塊者，火煎成形之狀也。經失其為經者，正郁而內奪之權爾。此屬肝郁火旺之證，肝郁化火致經行不暢，不通則痛。癥狀可見月經先期而至，血下紫黑塊，煩躁易怒，所下經血自覺焚熱，經前腹痛拒按，腹痛較甚，伴頭痛，口苦口干，舌紅少苔，脈左手寸關尺脈數(shù)有力。其治法宜大泄肝中之火，并解肝之郁則標本皆治。方選宣郁通經湯：白芍(酒炒)五錢，當歸(酒洗)五錢，牡丹皮五錢，山梔子(炒)三錢，白芥子(炒，研)二錢，柴胡一錢，香附(酒炒)一錢，川郁金(醋炒)一錢，黃芩(酒炒)一錢，生甘草一錢，水煎，連服4劑。全方補肝血而解肝郁，利肝之氣而降肝之火。傅氏治療此證重視發(fā)病之因即“肝氣郁結，郁而化火”，經前陰血下注血海，沖任氣血旺盛，全身陰血相對不足是由于肝失血養(yǎng)，肝氣易郁為患。就沖脈而言，經前沖脈之血下達胞宮準備行經，沖脈之氣偏旺，易于上逆。乳房、胸脅、少腹、頭面為肝經所過之處，肝郁氣滯，可見循經之經行頭痛、眩暈、乳房脹痛。肝郁化火，則見經行發(fā)熱、經行口糜等。宣郁通經湯補肝血解肝郁，針對此類經前期緊張癥臨床亦可應用。

1.3 行經后少腹疼痛 原文述：“婦人有少腹疼于行經之后者，人以為氣血之虛也，誰知是腎氣之凅乎”［1］。此條乃論述“肝郁腎虛腎陰不足證”之痛經，究其病因乃腎陰虧虛而致。其病機為腎氣之涸，水不生木致氣逆作痛，而非氣血之虛。就其證候分析腎水虛則水不能生木，而肝木必克脾土，土木相爭則其氣必逆，故作痛。癥狀可見經行后腹痛綿綿不止，喜按，腰酸無力，經色黯淡，量少質稀，白帶較多，舌淡苔白脈沉無力。治宜調經養(yǎng)血，補腎調肝。血足能養(yǎng)肝，精充能濡木，肝腎得養(yǎng)，沖任自調，則疼痛自止。方選調肝湯：山藥(炒)五錢，阿膠(白面炒)三錢，當歸(酒洗)三錢，白芍(酒炒)三錢，白芍(酒炒)三錢，山萸肉(蒸熟)三錢，巴戟一錢，鹽水浸甘草一錢，水煎服。調肝湯其標在肝，本在腎，以白芍、阿膠、當歸養(yǎng)血柔肝，并以山萸肉、巴戟天等補腎。肝藏血、腎藏精，精血互生，肝陰與腎陰相互滋養(yǎng)。調肝湯平調肝氣，益腎活血，以補助通，未用止痛之品，腹痛自止。調肝湯調肝補腎以澄源，腎為本，肝為標，肝腎同源，肝主疏泄而司血海，腎藏精氣而司沖任，精血滿盈，血溢胞宮，行經正常。對于月經過少、月經后期屬虛證亦可加減應用。

1.4 經前腹疼吐血 原文述：“婦人有經未行之前一二日忽然腹疼而吐血。人以為火熱之極也，誰知是肝氣之逆乎”［1］。此條乃論述“肝氣之逆證”之痛經。究其病因乃肝火直沖，肝氣逆動，血隨氣動所致。其病機乃肝氣上逆，肝不藏血，而非火熱之極。就其證候分析，肝為剛臟，其性最急，宜順而不宜逆。順則氣安，逆則氣動。血隨氣而行止，氣安則血安，氣動則血動，故上溢成吐血之證。但此等吐血與各經之吐血有所不同，各經之吐血由內傷而成，經逆之吐血乃內溢而激之使然也。本證是為肝氣上逆，癥狀可見經前腹痛，吐血，色深紅，頭暈目眩，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，往往伴有月經量少，或者閉經的情況。傅青主強調經逆吐血日久反復會傷腎氣，故治法為平肝以順氣，益肝補腎。方用順經湯：當歸(酒洗)五錢，大熟地(九蒸)五錢，白芍(酒炒)二錢，牡丹皮五錢，白茯苓三錢，沙參三錢，黑芥穗三錢，水煎服。此方中當歸、白芍在養(yǎng)肝血之余與益腎藥物相伍，精血互生，同時能補已傷之血。以補腎調經之中加用引血歸經之品，是和血之法，實寓順氣之法也，肝不逆而腎氣自順，腎氣既順，又經逆之有哉。順經湯一則養(yǎng)血引經下行，二則“經本于腎”“經水出諸腎”“經血同源”，腎為天癸之源，腎氣的盛衰主宰著天癸的生與竭，天癸盛衰主宰月經之來潮與斷絕。以補腎之藥使經血充足，生經有源，經量亦可增多。

1.5 經水將來臍下先疼痛 原文述：“婦人有經水將來三五日而臍下作疼，狀如刀刺者，或寒熱交作，所下如黑豆汁，人莫不以為血熱之極，誰知是下焦寒濕相爭之故乎”［1］。此條論述“下焦寒濕證”之痛經。究其病因乃寒濕之邪客于沖任二脈，兩邪相爭而作疼痛。其病機乃下焦寒濕而非血熱之極。就其證候分析，婦人沖任二脈居于下焦，均喜正氣相通，最惡邪氣相犯，寒濕客于沖任二脈則經水瘀滯不暢而腹痛生也。此屬下元寒濕侵襲，脾腎虛寒之故。癥狀可見經前三五日開始腹痛，狀如刀刺，經血下如黑豆汁，其味腥臭，少腹有冷感，素日白帶較多，月經推后而至，舌暗紅苔薄白，右脈寸關尺沉滑或遲緩。治療宜利其濕而溫其寒，調理沖任氣血。方用溫臍化濕湯：白術(土炒)一兩，白茯苓三錢，山藥(炒)五錢，巴戟天(鹽水浸)五錢，扁豆(炒、搗)三錢，白果(搗碎)十枚，建蓮子(不去心)三十枚，水煎分服。此方君以白術利腰臍之氣，巴戟天、白果以通任脈，扁豆、山藥、蓮子以衛(wèi)沖脈，用補益之品溫陽以助利濕使沖任無邪氣之亂，臍下疼痛自消。此方用諸補藥間接祛除濕邪，同時利沖任通經以止痛。此證多見于原發(fā)性痛經及子宮發(fā)育不良之痛經。

2 傅青主辨治痛經中肝的重要性

2.1 肝失疏泄是痛經的基本病機 傅青主在其痛經五條中，對痛經的病機進行了細致的分析和詳盡的論述，不落古人窠臼，指出了肝失疏泄是痛經的基本病機。張介賓在《景岳全書·婦人規(guī)》中述：“經行腹痛，證有虛實。實者，或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者，有因血虛，有因氣虛”［2］。但是，由于病情錯綜復雜，正確辨證不易，張介賓亦言明辨證之困難：“實中有虛，虛中有實，此當于形氣稟質，兼而辨之，當以意查言不能悉也”。故臨床中經常出現(xiàn)寒熱虛實的辨證失誤。與前人注重虛實不同，傅青主更注重于寒熱，如若辨證失誤，用藥必然失當，不僅不見療效，更可加重病情。癥狀被辨為血熱、火熱之時若妄用寒涼藥物，疼痛之癥不僅不會緩解，反會導致患者沖任虛冷，甚則宮寒不孕［3-5］。傅青主在痛經五條中，明確指出世人將寒熱誤斷為反證，一是將肝郁誤斷為血凝，一是將肝郁化火誤辨為寒極，一是將肝氣之逆誤辨為熱極。通過對痛經病機的深入研究，傅青主指出肝失疏泄是痛經的深層病機。肝氣不舒、肝郁、肝逆皆可導致經血異常，身發(fā)寒熱等癥狀。只有認識到肝的重要性，確立肝失疏泄之基本病機，才能在辨證中不致迷誤。張介賓《類經》曰：“肝屬風木，性動而急，故為將軍之官”［6］。肝對全身氣機調節(jié)有重要作用，肝失疏泄可為氣郁，疏泄太過可為氣逆，故傅青主論述了痛經的產生［7-8］。總而言之，臨床應重視肝在痛經病辨證的重要性。

2.2 治療以肝為中心，兼顧脾腎 傅青主治療痛經以調肝為本，同時培土益腎，補益氣血。痛經五條共出五方，加味四物湯、宣郁通經湯、調肝湯、順經湯、溫臍化濕湯，前四方以調肝為主，通肝郁、補肝血、利肝氣、降肝火合以健脾補腎，共同調經止痛。加味四物湯、宣郁通經湯皆用白芍、熟地黃、當歸、川芎四物滋補陰血，柴胡、白芍、丹皮宣通肝經風郁，甘草、白術、延胡索利腰臍，和腹痛。宣郁通經湯加香附、郁金行氣解郁，佐以黃芩清熱，二方解肝郁，舒肝氣。調肝湯平調肝氣，以阿膠、當歸、白芍柔血舒肝又以山萸肉、巴戟天、山藥補腎，使木得水養(yǎng)，肝氣得安。順經湯以白芍、當歸、熟地黃平肝補腎輔以黑芥穗引血歸經，順氣和血。溫臍化濕湯從脾論治，健脾化濕、又以溫腎，扶正祛邪。總而言之，傅青主對痛經的治療兼顧肝脾腎三臟，從舒肝解郁著手，多用養(yǎng)血柔肝，補脾益腎之品。體現(xiàn)了其對臟腑功能及“女子以血為本”的理解與重視。《傅青主女科》對痛經的論治選取有代表的特征性癥狀進行探討，條目不多，理論精當。若能深入領會，臨床上亦可有舉一反三之效。

［1］ 傅青主.傅青主女科［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：22-26.

［2］ 張介賓.景岳全書［M］.太原：山西科學技術出版社，2006：433.

［3］ 馬寶璋，齊聰.中醫(yī)婦科學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：93-97.

［4］ 孫廣仁.中醫(yī)基礎理論［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：235.

［5］ 鐘贛生.中藥學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：12.

［6］ 張介賓.類經［M］.北京：北京醫(yī)藥科技出版社，2011：17.

［7］ 齊仲甫.女科百問［M］.天津：天津科學技術出版社，1995：5

［8］ 陳士鐸.陳士鐸醫(yī)學全書［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：7-55.

Syndrome Differentiation and Treatment of Dysmenorrhea in Fu QingZhu's Obstetrics and Gynecology

ZHANG Lihuan
University Hospital of Gansu Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730020,China

Fu Qingzhu classified dysmenorrheal into the types:irregular menstruation and the pain came on and off,abdominal pain before the menstruation came,abdominal pain after the menstruation came,abdominal painand spiting blood before the menstruation came,pain under the navel when the menstruation came according to the symptoms of dysmenorrhea and the relationship between the menstruation and dysmenorrhea.He emphasized the roles of the liver played in regulating menstruation,and gave consideration to spleen and kidney;he believed that the therapy should not be reinforce and reduce suddenly,the properties of the herbs used in the therapies were mild,of liver,spleen and kidney meridians.

dysmenorrheal;liver;syndrome differentiation and treatment;Fu QingZhu's obstetrics and gynecology

R22

A

1004-6852(2016)08-0066-03

2016-03-207

張立環(huán)(1972—)，女，副主任護師。研究方向：婦產科疾病的護理。