李秀云，劉皎（重慶市墊江縣中醫(yī)院408300）

·臨床研究·

Mirrizzi綜合征的臨床診斷與治療效果*

李秀云，劉皎
（重慶市墊江縣中醫(yī)院408300）

目的探討Mirrizzi綜合征患者的臨床診斷、治療方式及隨訪療效。方法回顧性分析該院2004年6月至2014年6月收治的22例Mirrizzi綜合征患者的臨床資料，根據患者術前血液生化及影像學檢查，結合術中所見，總結其診斷及手術方式。并隨訪其臨床效果。結果根據Csendes不同分型行膽囊切除、瘺口修補或膽腸Roux-en-Y吻合術，13例I型患者術中損傷右肝管1例，予以術中修補加膽總管T管引流。5例腹腔鏡膽囊切除術患者中2例因粘連嚴重伴出血不止而中轉開腹，未損傷膽總管，1例Ⅱ型患者術中多冰凍病理檢查提示膽囊癌，行膽囊癌根治術。22例患者中治愈21例，預后良好。結論Mirrizzi綜合征術前診斷困難，正確認識Mirrizzi綜合征對于基層醫(yī)療機構可減少醫(yī)療風險，根據不同Csendes分型選擇不同的手術處理方式，預后良好。

膽囊/解剖學和組織學；膽囊切除術，腹腔鏡；肝內/診斷；綜合征

Mirrizzi綜合征由阿根廷外科醫(yī)生Mirrizzi于1948年首次提出，膽囊結石或膽囊頸部結石壓迫肝總管導致肝總管狹窄而引起以膽管炎、阻塞性黃疸為特征的臨床綜合征［1］，其病理基礎為膽囊管或膽囊頸部結石嵌頓及炎癥，結石壓迫肝總管，引起不同程度的膽管梗阻，臨床上出現梗阻性黃疸、膽絞痛、膽管炎等癥狀，患者病程較長，臨床癥狀逐漸加重。對于基層醫(yī)院而言，Mirrizzi綜合征患者術前診斷困難，單純腹腔鏡膽囊切除不能很好解決問題并容易損傷膽總管，手術風險較大，給醫(yī)院帶來潛在醫(yī)療風險。本院于2004年6月至2014年6月共收治22例Mirrizzi綜合征患者，現對其診治情況進行總結分析，并對預后進行評價，從而提高對該病的認識。

1　資料與方法

1．1一般資料回顧性分析本院收治的22例膽囊結石患者的臨床資料，根據患者術前血液生化及影像學檢查，結合術中所見，22例膽囊結石患者確診為Mirrizzi綜合征，其中男7例，女15例；年齡29～74歲，平均（53.6±3.9）歲；病程10個月至11年，平均（6.2±1.5）年；Csendes分型［2］：Ⅰ型13例，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例。Mirrizzi綜合征患者臨床特征均有較長的膽囊結石病史，有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀并伴膽絞痛，22例患者中14例出現不同程度的黃疸（總膽紅素范圍在45.6～188.4μmol/L），10例出現寒戰(zhàn)、發(fā)熱等膽管炎癥狀（體溫最高39.5℃）。

1.2方法

1.2.1血液生化檢查患者入院時行血常規(guī)及肝功能檢查，10例合并膽管炎患者有白細胞及中性粒細胞百分比升高（白細胞10.88×109～16.23×109L-1，中性粒細胞百分比79%～88%），16例血清膽紅素有不同程度的升高，以直接膽紅素升高為主，范圍在45.6～188.4μmol/L，γ-谷氨酰轉移酶升高者5例，范圍在98.5～542.2U/L，堿性磷酸酶升高5例，范圍在223.0～892.8 U/L。腫瘤標志物升高者3例，其中1例術前CA19-9為857μmol/L，術中冰凍病理檢查提示膽囊癌。

1.2.2影像學檢查22例患者行B超檢查均提示有膽囊結石，表現為膽囊結石嵌頓于膽囊頸部或位于膽囊管內，其中14例合并膽囊多發(fā)結石，磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查6例，結果提示肝總管因膽囊頸嵌頓結石以致狹窄，并向左側移位，偏側性充盈缺損，狹窄邊緣光滑，本組患者術前分型主要根據MRCP結果。

1.2.3術中所見本組確診的Mirrizzi綜合征患者，術中見主要為膽囊壁增厚，與大網膜或結腸粘連嚴重，膽囊管結石嵌頓導致膽囊管粗大，緊貼或壓迫肝總管，膽總管無明顯擴張，膽囊三角呈“冰凍樣”粘連、層次不清，腹腔鏡下無法明確膽囊管、肝總管及膽總管關系，極易損傷膽總管。

1.2.4治療方法Mirrizzi綜合征應及時手術治療，保守治療會使病情遷延復雜，加重患者痛苦并造成更大的經濟壓力。該病治療原則為切除病變膽囊，取盡結石，解除膽道梗阻，修復膽管缺損和通暢膽汁引流。根據不同Csendes分型，選擇不同的手術方式［3］。

22例患者中17例行開腹手術治療，5例行腹腔鏡膽囊切除術（LC），3例中轉開腹手術（其中1例因發(fā)現損傷右肝管、2例因粘連嚴重伴出血不止而中轉），全身麻醉后行常規(guī)手術，術野皮膚消毒鋪巾，Ⅰ型患者行膽囊切除術13例，有6例為部分切除，并同時行T管引流術1例，Ⅱ型患者行膽囊切除術或膽囊部分切除術聯合膽總管探查及T管引流手術3例、膽囊部分切除術聯合修補瘺口1例，還有1例術中冰凍病理檢查提示膽囊癌，改行膽囊癌根治術（膽囊切除+部分肝葉切除+肝門淋巴結清掃+膽管空腸吻合+T管引流術），2例Ⅲ型及1例Ⅳ型患者均行膽囊切除術或部分切除聯合膽腸Roux-en-Y吻合術。

2　結果

13例I型患者術中損傷右肝管1例，術中予以修補加膽總管T管引流，5例LC患者中2例因粘連嚴重伴出血不止而中轉開腹手術，未損傷膽總管，1例Ⅱ型患者術前CA19-9為857μmol/L，上腹部增強CT及磁共振等檢查未見明顯占位性病變，術中多位點取材行術中冰凍病理檢查提示膽囊癌，行膽囊癌根治術（膽囊切除+部分肝葉切除+肝門淋巴結清掃+膽管空腸吻合+T管引流術），其余患者無其他并發(fā)癥發(fā)生，22例患者均術后順利出院。隨訪3個月至2年，膽囊癌患者術后5個月病情復發(fā)，因經濟原因未進一步入院治療。其余21例患者術后復查血常規(guī)、肝功能及腹部彩色多普勒超聲無明顯異常，行T管造影檢查提示膽管通暢，管壁光滑平整，無膽管結石及占位等異常，22例患者中治愈21例，預后良好。

3　討論

Mirrizzi綜合征是慢性結石性并發(fā)癥的一種特殊類型，發(fā)病率較低，Pemberton等［4］認為其占膽管手術的0.7%～1.4%，與本院統(tǒng)計的發(fā)病率大致一致。Mirrizzi綜合征起病癥狀無特殊，與肝膽管結石有一定相似，加上基層醫(yī)院檢查方法的局限性，給患者術前明確診斷帶來一定困難，故合并膽管癥狀的膽囊頸部結石患者需警惕Mirrizzi綜合征。Shamiyeh等［5］發(fā)現，膽囊管、肝總管門靜脈呈所謂“三管征”提示Mirrizzi綜合征較為可靠，但臨床少見，本組22例患者未明確發(fā)現“三管征”。MRCP具有無創(chuàng)傷，無需注射造影劑等優(yōu)點，對Mirrizzi綜合征的術前診斷有較好的指示作用，如發(fā)現肝總管因膽囊頸嵌頓結石以致狹窄，并向左側移位，偏側性充盈缺損，狹窄邊緣光滑則考慮診斷。經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）和經皮肝穿刺膽管造影為有創(chuàng)檢查，在基層醫(yī)院有一定局限性，本組患者未在診斷Mirrizzi綜合征中使用。作者認為Mirrizzi綜合征診斷可綜合考慮：（1）臨床癥狀，有患者臨床癥狀不一定明顯或伴發(fā)熱、黃疸等膽管炎表現；（2）肝功異常，總膽紅素、直接膽紅素及γ-谷氨酰轉移酶、堿性磷酸酶升高；（3）影像學表現，B超檢查如發(fā)現膽囊頸或膽囊管結石嵌頓，膽囊管與肝管并行；MRCP典型特征為肝總管右緣平滑的弧形壓跡；（4）術中所見明確診斷。

術前了解患者Mirrizzi綜合征臨床分型，選擇合適手術方式，可減小患者痛苦，達到良好效果。1982年Mc-Sherry等依據ERCP將Mirrizzi綜合征分為Ⅰ型是膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓，壓迫肝總管；Ⅱ型是結石部分或全部突入肝總管形成膽囊膽管瘺［6］。1989年Csendes等［2］認為Mirrizzi綜合征和膽囊膽管瘺是同一復雜病理過程的不同階段，并根據結石突入肝總管的程度將Mirrizzi綜合征分為4型：Ⅰ型是膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓僅壓迫肝外膽管；Ⅱ型是膽囊膽管瘺形成，瘺管口徑小于膽總管周徑的1/3；Ⅲ型是瘺管口徑超過膽總管周徑的1/3；Ⅳ型是膽囊膽管瘺完全破壞膽總管壁。

Kwon等［7］認為Ⅰ型患者是腹腔鏡膽囊切除術的適應證，LC具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點。對大多數Ⅰ型患者行單純膽囊切除即可，如果膽囊切除有困難，可作部分切除將殘留的膽囊黏膜電灼破壞［8］，無論行LC還是開腹手術，均應行逆行膽囊切除：明確Colot三角解剖關系，且注意電刀對膽總管的損傷，高頻電刀離膽總管過近時可能會對膽總管壁造成熱損傷，這時可以用鈍性分離的方法來保護膽總管［9］。本組13例患者中直接開腹膽囊切除6例，腹腔鏡膽囊切除5例，有1例右肝管損傷，予以術中修補加膽總管T管引流，另外2例因粘連嚴重伴出血不止而中轉開腹，未損傷膽總管，3例患者術后均恢復順利。

Ⅱ型瘺口較小者可直接修補瘺口，瘺口較大者可采取保留的膽囊瓣行瘺口處修復，術后于瘺口下方膽總管內放置T管，為避免術后瘢痕形成引起膽總管狹窄，T管放置時間可適當延長至半年左右。本組5例患者直接修補瘺口1例，3例均放置T管3個月以上，術后順利拔出T管，無膽管狹窄等異常。另外1例患者術中冰凍發(fā)現膽囊癌，改變手術方式，術后患者順利出院。

Ⅲ～Ⅳ型患者術中可不解剖瘺口，切除膽囊后直接行膽腸Roux-en-Y吻合術可獲得較好療效，值得注意的是在分離膽總管后壁時應避免損傷門靜脈而引起大出血［10］。

Mirrizzi綜合征患者術前還應常規(guī)檢查腫瘤標志物，對于CA19-9增高至大于或等于1 000μmol/L時應高度懷疑膽囊癌，崔建國等［11］報道24例Mirrizzi綜合征，其中合并膽囊癌患者5例。本組22例患者合并膽囊癌1例，該患者術前CA19-9為857μmol/L，上腹部增強CT及磁共振等檢查未見明顯占位性病變，術中多位點取材行術中冰凍病理檢查提示膽囊癌，向患者家屬充分溝通病情，改行膽囊癌根治術（膽囊切除+部分肝葉切除+肝門淋巴結清掃+膽管空腸吻合+T管引流術），手術順利，但術后5個月患者病情復發(fā)。

綜上所述，Mirrizzi綜合征術前診斷存在一定的難度，需根據臨床癥狀、血液生化、影像學檢查及術中所見來綜合診斷，并根據Csendes分型的不同，采用不同的治療方法，預后良好。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.031

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1009-5519（2016）08-1209-03

重慶市衛(wèi)生局資助項目（2015MSXM197）。

（2015-12-17）