李始亮，張清秀 綜述，黃平審校（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科，重慶400016）

肝細胞肝癌合并門靜脈高壓癥的診療進展

李始亮，張清秀 綜述，黃平△審校
（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科，重慶400016）

癌，肝細胞；高血壓，門脈脈；診斷；綜述

在全世界范圍內(nèi)，原發(fā)發(fā)性肝癌是第5大常見腫瘤，死亡率則高居第3位［1］。中國肝癌患者人數(shù)約占全世界總數(shù)的55%［2］，然而85%～95%的患者是由肝硬化逐漸發(fā)展而來［3］，15%～20%的肝癌患者合并有不同程度的門靜脈高壓癥狀［4］。肝癌切除術(shù)是肝細胞肝癌的首選治療方式，雖然肝癌切除術(shù)適合于多數(shù)合并肝硬化的肝癌患者，但是合并門靜脈高壓癥患者卻被廣泛認為不適合行肝癌切除手術(shù)［5-6］。歐洲肝病學會、美國肝病學會相繼指出肝細胞肝癌合并門靜脈高壓癥為肝癌手術(shù)的禁忌證。近年來隨著醫(yī)療科技的發(fā)展、手術(shù)技巧及圍術(shù)期管理水平的提升，肝細胞肝癌合并門靜脈高壓癥的手術(shù)治療已逐漸開展，且逐漸被接受。本文就目前肝細胞肝癌合并門靜脈高壓癥的診治作一綜述。

1　肝細胞肝癌合并門靜脈高壓癥的診斷

1.1肝細胞肝癌的診斷病理和臨床診斷是肝細胞肝癌的主要診斷方式，病理診斷為金標準，但術(shù)前穿刺活檢的有創(chuàng)性限制了其在臨床的應(yīng)用。肝細胞肝癌是所有實體瘤中唯一一個可以采用臨床診斷的腫瘤。臨床診斷主要由慢性肝病背景、影像學檢查及甲胎蛋白（AFP）3方面決定。原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）指出在（1）具有肝硬化及乙型肝炎病毒（HBV）和（或）丙型肝炎病毒（HCV）感染的證據(jù)；（2）典型的肝細胞肝癌影像學特征；（3）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個月或大于或等于200μg/L持續(xù)2個月，且除外其他原因?qū)е碌腁FP升高中，滿足前2項或者3項時，即可確診為肝細胞肝癌。

1.2肝細胞肝癌合并門靜脈高壓癥的診斷診斷肝細胞肝癌合并門靜脈高壓癥較為困難，目前主要依靠臨床表現(xiàn)及影像學輔助檢查。（1）臨床體征：肝細胞肝癌合并門靜脈高壓癥典型表現(xiàn)為側(cè)支循環(huán)形成、腹腔積液、脾腫大，即門靜脈高壓三聯(lián)征［7］。（2）B超：腹部B超診斷門靜脈高壓準確可靠，對門靜脈內(nèi)徑、血流動力學變化具有較高診斷價值。門靜脈主干內(nèi)徑大于或等于1.4 cm、脾靜脈內(nèi)徑大于或等于1.0 cm、脾厚度大于或等于4.0 cm為門靜脈高壓的可靠影像學表現(xiàn)［8］；另外，脾靜脈血流量（Qvs）與門靜脈血流量（Qvp）比值（Qvs/Qvp）也有較高診斷價值；很多學者將門靜脈內(nèi)徑作為衡量門靜脈高壓的一重要指標，然而最近一薈萃分析表明肝靜脈更能準確地診斷門靜脈高壓［9］。近年來瞬時彈性成像技術(shù)發(fā)展較快，其通過測量肝臟硬度對肝硬化進行測量，從而對于門靜脈高壓進行可靠的評估［10-11］，現(xiàn)已成為無創(chuàng)檢查的首選［12］。（3）CT：CT檢查可明確肝臟有形態(tài)及大小變化及門靜脈寬度、門靜脈側(cè)支循環(huán)開放情況、脾臟增大情況、肝脾CT比值、脾體積等可較可靠地估計肝靜脈壓力梯度（HVPG）［13-14］，肝脾CT比值尤為準確。近年來眾多研究表明門脈CT血管成像可評估是否存在門靜脈系統(tǒng)各分支的靜脈曲張或其他病理情況，可準確預(yù)測門靜脈高壓［15］。（4）磁共振成像（MRI）：三維動態(tài)對比增強磁共振門靜脈血管造影是一種非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)，已逐漸應(yīng)用于臨床，可準確顯示門靜脈高壓癥門靜脈系統(tǒng)的病理改變、門靜脈系統(tǒng)側(cè)支循環(huán)及立體顯示肝動脈門靜脈肝靜脈及它們之間的空間關(guān)系。另外，其對門靜脈高壓癥的診斷及手術(shù)指導(dǎo)也有重要意義［16-17］。（5）內(nèi)鏡：內(nèi)鏡可直觀顯示食管胃底靜脈曲張，是診斷門靜脈高壓癥的特征性標志，并通過靜脈曲張的范圍及曲張靜脈的直徑間接評估門靜脈高壓的嚴重程度。（6）實驗室檢查：白細胞及血小板降低、凝血功能異常提示門靜脈高壓癥；血管活性物質(zhì)一氧化氮、一氧化氮合成酶、前列環(huán)素、內(nèi)皮素等與門靜脈高壓癥關(guān)系密切，可間接預(yù)測門靜脈高壓程度。（7）HVPG：其為肝靜脈楔入壓與游離壓之差，可準確反映門靜脈壓力［18］，且各種原因?qū)е碌母骨粔毫ι邔ζ溆绊懶。籋VPG是診斷門靜脈高壓癥的金標準，但由于其為有創(chuàng)檢查，極大地限制了其在臨床的應(yīng)用；肝靜脈楔壓在臨床中用來預(yù)測門靜脈壓力，但肝靜脈楔入壓要低于門靜脈壓力，在竇前性門靜脈高壓患者中尤為明顯。（8）術(shù)中測壓：術(shù)中直接量出門靜脈壓力，但此方法于術(shù)中測量，易受麻醉及患者應(yīng)激狀況影響，與實際門靜脈壓力的一致性有待進一步考證。

2　肝細胞肝癌合并門靜脈高壓癥的治療

2.1手術(shù)治療既往認為門靜脈高壓癥是肝細胞肝癌的手術(shù)禁忌，但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)技巧及圍術(shù)期管理水平的提高，手術(shù)治療正逐漸開展并被接受。肝細胞肝癌合并門靜脈高壓癥手術(shù)效果可取得較長的生存期，且手術(shù)死亡率也正在下降。目前，肝癌切除術(shù)后5年生存率已超過29.8%，而手術(shù)死亡率降至11.1%［19］。

2.1.1手術(shù)適應(yīng)證（1）一般身體狀況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器的器質(zhì)性病變：（2）Child-Pugh肝功能分級為A級或B級，但經(jīng)短期保肝治療后可恢復(fù)至A級；（3）未來殘余肝體積大于或等于25%，吲哚靛青綠15min滯留率（ICGR 15）＜25%或ICGRmax＞0.8mg/（kg·min），肝貯備功能正常；（4）無肝外遠處轉(zhuǎn)移。

2.1.2肝切除術(shù)對于合并輕中度門靜脈高壓癥的肝細胞肝癌患者，門靜脈高壓癥是否需要進一步處理仍具有爭議，目前主要主張肝癌局部切除或肝段或肝葉切除，對于門靜脈高壓癥可無須特殊處理。對于合并輕中度門靜脈高壓癥患者僅行肝癌病灶切除，可取得良好的手術(shù)效果，預(yù)后與無門靜脈高壓癥肝癌患者無明顯差異［20-21］，尤其是早期的肝癌，其效果尤為顯著［22］。但也有專家認為對于合并輕中度門靜脈高壓癥患者也應(yīng)積極處理，術(shù)后多種因素會導(dǎo)致門靜脈壓力進一步升高，術(shù)后上消化道出血風險較高，影響患者預(yù)后及長期生存。

2.1.3肝癌切除合并門脈高壓癥處理對于合并重度門靜脈高壓癥患者，術(shù)后上消化道出血風險高，尤其是僅行腫瘤切除。門靜脈高壓手術(shù)未處理及術(shù)后門靜脈壓力升高是上消化道出血的重要原因，所以對于門靜脈高壓的處理顯得尤為重要。肝細胞肝癌合并門靜脈高壓癥能否在切除肝癌的同時聯(lián)合手術(shù)，目前爭論較多，目前大多數(shù)手術(shù)方式主要為脾動脈結(jié)扎、脾切除及脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)。Duan等［23］回顧性分析了78例合并門靜脈高壓癥肝癌患者，結(jié)果表明脾靜脈結(jié)扎后門靜脈壓力降低不明顯，脾切除后降低明顯，但脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)時脾切除后降低明顯，但在賁門周圍血管離斷后卻降低不明顯。對于肝癌合并有上消化道出血史的重度門靜脈高壓癥患者，門靜脈高壓的處理顯得尤為重要，但是此類患者肝功能相對較差，術(shù)后肝衰竭的風險高，所以手術(shù)也要考慮術(shù)后肝功能的問題。Zhang等［24］在肝癌合并上消化道出血患者治療方案中對肝切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)與術(shù)中射頻消融聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)進行比較，發(fā)現(xiàn)后者術(shù)后并發(fā)癥少、對肝臟及肝功能損傷較小。

2.1.4肝移植對于肝細胞肝癌合并門靜脈高壓癥肝功能不良、肝癌位置不佳、門靜脈或肝靜脈無癌栓、無肝外轉(zhuǎn)移灶者，可行肝移植術(shù)治療，尤其是直徑小于或等于5 cm、癌結(jié)節(jié)小于或等于3個、無大血管侵犯、無遠處轉(zhuǎn)移、合并嚴重肝硬化的小肝癌是肝移植的絕對適應(yīng)證。但由于捐獻器官的短缺及在等待過程中肝癌的繼續(xù)發(fā)展、惡化，導(dǎo)致肝移植手術(shù)受到了極大限制。在我國肝移植多用于手術(shù)無法切除、不耐受肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）和射頻消融患者。對于合并門靜脈高壓癥患者，肝移植是一個很好的治療方式，既消除了腫瘤病灶，又解決了門靜脈高壓癥帶來的不良后果。Faitot等［25］通過對有無門靜脈高壓癥肝癌肝移植患者進行分析，二者具有相似的總生存率及無瘤生存率。小肝癌合并門靜脈高壓癥行肝移植治療被廣泛認為是首選治療方案，但最近有文獻報道，手術(shù)治療可取得與肝移植相似的效果［26］。Dai等［26］通過分析38例肝功能Child-pugh A且合并門靜脈高壓癥的早期肝癌患者表明肝移植患者與手術(shù)切除患者生存期沒有差異。

2.2局部治療

2.2.1射頻消融大多數(shù)肝細胞肝癌合并門靜脈高壓癥患者由于發(fā)現(xiàn)時已處于晚期，且肝硬化、肝功能差，無法耐受手術(shù)打擊，喪失手術(shù)機會。射頻消融微創(chuàng)、療效好、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、對肝功能影響相對較小，尤其是對于直徑小于3 cm的肝癌，可取得與肝切除和肝移植相同的治療效果，被廣泛應(yīng)用于臨床。肝癌切除術(shù)后會導(dǎo)致門靜脈壓力進一步增高，但射頻消融對于對門靜脈壓力影響較小。Lee等［27］對24例反復(fù)行射頻消融肝細胞肝癌合并門脈高壓癥患者進行分析，結(jié)果表明射頻消融對于肝癌合并門靜脈高壓癥的患者肝功能及門靜脈高壓癥沒有影響。陳義發(fā)等［28］分析了99例小肝癌患者，其中46例行經(jīng)皮射頻消融聯(lián)合腹腔鏡斷流術(shù)患者、53例行肝部分切除聯(lián)合斷流術(shù)，結(jié)果顯示二者的1、3、5年再出血率及生存率相似，但前者術(shù)后并發(fā)癥率明顯低于后者。近年來，對射頻消融聯(lián)合肝TACE治療中晚期肝癌患者的研究較多，研究表明射頻消融聯(lián)合TACE明顯提高生存率、延長患者生存期［29］。

2.2.2TACE肝癌細胞的血供主要來自肝動脈，這是TACE的理論基礎(chǔ)。肝細胞肝癌合并門靜脈高壓癥患者多處于晚期，TACE多成為其主要治療方式，TACE被作為無血管侵犯、無遠處轉(zhuǎn)移不可切除或無法行射頻消融的肝癌合并門靜脈高壓癥的首選治療，同時其也是潛在可切除患者的過渡治療。對于門靜脈壓力較高患者，研究表明在進行TACE的同時進行門靜脈高壓介入治療會有很好的效果，常用技術(shù)有胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTVE）、部分脾栓塞術(shù)（PSE）、經(jīng)皮經(jīng)脾胃食管曲張靜脈栓塞術(shù)、經(jīng)自發(fā)性胃-腎靜脈或脾-腎靜脈分流道食道胃底靜脈曲張栓塞術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)等，對于肝細胞肝癌合并門靜脈高壓癥患者根據(jù)患者門靜脈高壓的嚴重程度選擇性個體化治療（聯(lián)合PTVE、PSE等），其生存率明顯高于單純行TACE治療患者［30］。

3　小結(jié)

肝細胞肝癌合并門靜脈高壓癥的診斷與治療已相對較完善，但仍存在一些缺點與不足，HVPG是診斷肝細胞肝癌合并門靜脈高壓癥的金標準，但有創(chuàng)性限制了其的應(yīng)用范圍，近年來隨著影像學診斷的發(fā)展，尤其是瞬時彈性成像技術(shù)的發(fā)展已較可靠地診斷門靜脈高壓癥。肝細胞肝癌合并門靜脈高壓癥整體預(yù)后不佳、生存期短，其診斷技術(shù)仍需進一步探索，尋找準確、無創(chuàng)的方式。個體化治療是治療肝細胞肝癌合并門靜脈高壓癥應(yīng)遵守的原則，選擇最佳的治療方法，改善患者預(yù)后。希望隨著肝細胞肝癌合并門靜脈高壓研究的進展，肝細胞肝癌合并門靜脈高壓癥的診治會進一步得到完善。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.08.029

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（2015-11-28）