蘇勇 綜述，蘇文利，王毅鑫 審校（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院急診外科，上海200062）

脾切除術(shù)后發(fā)熱機(jī)制的研究進(jìn)展*

蘇勇 綜述，蘇文利△，王毅鑫 審校
（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院急診外科，上海200062）

脾切除術(shù)；手術(shù)后期間；發(fā)熱；感染；綜述

脾切除術(shù)后發(fā)熱是因脾破裂、脾功能亢進(jìn)、脾腫瘤等原因行脾臟切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，與其他手術(shù)引起的發(fā)熱有所不同，因脾切除手術(shù)引起的發(fā)熱一般持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可達(dá)半個(gè)月甚至1個(gè)月，體溫也較高，通常在38℃以上，有的患者甚至出現(xiàn)高熱［1］，因此，嚴(yán)重影響患者的生活。為更好地治療脾切除術(shù)后發(fā)熱，改善患者生活質(zhì)量，研究脾切除術(shù)后發(fā)熱的具體機(jī)制顯得尤為重要?，F(xiàn)將脾切除術(shù)后發(fā)熱的常見原因作一綜述。

1　免疫功能低下

脾臟是人體最大的免疫器官，參與人體的免疫反應(yīng)，當(dāng)血液中的顆粒抗原、異物、細(xì)菌等由其濾過時(shí)，可被脾臟的巨噬細(xì)胞吞噬［2］，因此，脾臟具有很強(qiáng)的免疫功能，可使人體免受細(xì)菌、病毒等引起的感染，保護(hù)機(jī)體。但當(dāng)脾臟切除后，脾臟清除各種細(xì)菌、病毒的能力下降，很容易使人體受到細(xì)菌、病毒的感染，導(dǎo)致人體產(chǎn)生發(fā)熱［3］。由于免疫功能低下引起的發(fā)熱持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，因此，對(duì)患者以后的正常生活帶來很大影響。

2　感染

脾切除術(shù)后可發(fā)生許多部位的感染，如膈下感染、胸腔積液、切口感染、肺炎、腸間膿腫等。在這些感染中膈下感染是臨床最常見的一種感染。引起膈下感染的原因很多，如脾窩內(nèi)有積血形成，在行脾臟切除術(shù)時(shí)損傷胰尾，造成胰液外滲，線結(jié)反應(yīng)，因脾窩積血及胰腺滲出形成的膿腫在膈下積留，均可造成膈下感染［4］。當(dāng)膈下感染形成時(shí)，患者可有許多癥狀，常見的癥狀有胸悶氣促、發(fā)熱、左上腹疼痛等［5］，CT或B超可表現(xiàn)為左側(cè)膈肌抬高，膈肌活動(dòng)受限，引起反應(yīng)性胸腔積液的形成［6］。當(dāng)膈下膿腫的量較多時(shí)，可在B超定位下行膿腫穿刺引流術(shù)，以減輕患者的痛苦。另外，引起脾切除術(shù)后感染的因素還有切口感染［5］。切口感染常見于肥胖患者，因肥胖患者脂肪較多，在手術(shù)后容易發(fā)生脂肪液化，如果患者切口血液供應(yīng)較差及免疫功能低下，發(fā)生切口感染的概率較其他手術(shù)患者更高［3］。所以，在肥胖患者的脾切除術(shù)過程中要盡量少用電刀電灼，術(shù)中嚴(yán)格操作，術(shù)后加強(qiáng)換藥，預(yù)防脾切除術(shù)后發(fā)生切口感染。脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染在臨床比較少見，但如果發(fā)生，則對(duì)患者的日常生活造成很大影響。脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染在術(shù)后早期及手術(shù)后期均可發(fā)生，但現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，其在術(shù)后2年內(nèi)的危險(xiǎn)性及發(fā)生率最高，為60%～70%。兒童因?yàn)槠涿庖吡^成年人低，所以2歲以內(nèi)兒童的發(fā)生率、死亡率均高于成年人［7］。脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染表現(xiàn)為咳嗽咳痰、頭痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克［8］。所以，在脾切除術(shù)后早期如出現(xiàn)呼吸道感染、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診，防止感染加重危及生命。脾切除術(shù)后感染也可引起肺部感染，引起肺部感染的原因有在行氣管插管時(shí)損傷氣道，術(shù)中及術(shù)后未加強(qiáng)保暖等［9］。有的患者因?yàn)榍锌谔弁?，不主?dòng)咳嗽咳痰，導(dǎo)致痰不能正常排出，引起痰液在呼吸道聚集，造成墜積性肺炎，引起肺部感染［2］。因此，在脾切除術(shù)后應(yīng)使用化痰藥，囑咐患者翻身拍背，鼓勵(lì)其咳痰。腸間膿腫也可引起脾切除術(shù)后發(fā)熱，但臨床較少見，腸間膿腫與盆腔膿腫的表現(xiàn)有很大差別，腸間膿腫可表現(xiàn)為腹部膨隆，不對(duì)稱，可有腹部壓痛及肌緊張［10］。其主要見于創(chuàng)傷性脾破裂患者行脾臟切除術(shù)后，如在手術(shù)時(shí)未清洗干凈腹腔內(nèi)的積血，可引起腸間膿腫的形成，故脾切除術(shù)后發(fā)熱應(yīng)不排除腸間膿腫的形成［11］。綜上所述，由感染因素造成脾切除患者術(shù)后發(fā)熱的原因較多，在治療過程中，應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)操作，完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，做好患者的隨訪，積極對(duì)癥治療，使脾切除術(shù)后感染得到及時(shí)治療及預(yù)防。

3　術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)

經(jīng)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性脾破裂患者可發(fā)生術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)常可引起人體各種細(xì)胞因子大量分泌及白細(xì)胞數(shù)量增加［12］。肖西峰等［13］研究也發(fā)現(xiàn)，各種應(yīng)激刺激可誘導(dǎo)創(chuàng)傷患者機(jī)體中細(xì)胞線粒體、白細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等生成大量氧自由基，導(dǎo)致機(jī)體術(shù)中或術(shù)后處于高氧化應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，不僅增大了組織細(xì)胞凋亡和損傷的風(fēng)險(xiǎn)，也加重了患者炎性反應(yīng)。此外，脾切除還可引起患者的免疫功能低下，所以，脾切除術(shù)后患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)較其他腹部手術(shù)患者發(fā)生率更高，而且體溫也較高［9］。因此，術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)可對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成一定程度的影響，所以，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)與脾破裂患者術(shù)前、術(shù)后的溝通，促進(jìn)其心理疾病的恢復(fù)，為對(duì)患者的痊愈有較大幫助。

4　胸腔積液

脾切除患者術(shù)后常見胸腔積液的發(fā)生，根據(jù)現(xiàn)代研究，其可由許多原因造成。通常認(rèn)為胸腔積液是腹部手術(shù)后的一種反應(yīng)性滲出，而且積液量一般較少［4］。對(duì)于胸腔積液的形成原因，國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為，脾切除術(shù)后胸腔積液的發(fā)生是由于腹內(nèi)壓增高使膈肌的薄弱區(qū)腰肋三角破裂形成小孔，腹腔積液通過該小孔進(jìn)入胸腔形成胸腔積液［14］。少量胸腔積液常無癥狀，可自行吸收，但當(dāng)胸腔積液量較多時(shí)，可引起患者術(shù)后發(fā)熱［14］。所以，少量胸腔積液一般不會(huì)對(duì)患者造成很大的影響，臨床上一般不予處理。但胸腔積液量較多時(shí)，則需要胸腔穿刺或行胸腔閉式引流術(shù)，以減少胸腔積液對(duì)肺臟的壓迫及發(fā)熱的產(chǎn)生，促進(jìn)患者疾病痊愈。

5　胰尾損傷

隨著現(xiàn)代脾切除外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，脾切除術(shù)的成功率已經(jīng)很高，但因手術(shù)造成胰尾損傷的發(fā)生率仍然很高，這與脾臟與胰尾的解剖關(guān)系具有很大的關(guān)聯(lián)性。余雷等［15］研究發(fā)現(xiàn)，50%的胰尾與脾門的距離小于1 cm，約30%的脾門和胰尾直接接觸，當(dāng)脾臟腫大時(shí)，脾臟與胰尾的距離更近，在手術(shù)時(shí)造成胰尾損傷的可能性更大。在脾切除手術(shù)后早期，若腹腔引流管有清亮或渾濁色液體流出，血尿淀粉酶指標(biāo)均升高，上腹部CT提示胰尾周圍有絮狀滲出，則胰尾損傷的診斷就可明確［4］。胰尾損傷引起發(fā)熱的原因?yàn)橐任矒p傷引起胰漏，滲出的胰液可引起胰腺周圍發(fā)生膿腫，或滲出的胰液及其酶類入血或直接聚集到脾窩，均可引起周圍組織產(chǎn)生炎性反應(yīng)，造成脾切除術(shù)后發(fā)熱［16］。所以，對(duì)于因胰尾損傷造成脾切除術(shù)后引起的發(fā)熱，應(yīng)在術(shù)中嚴(yán)格操作，明確胰尾與脾臟的解剖關(guān)系，以降低因手術(shù)造成的人為胰尾損傷。

6　肝硬化、脾功能亢進(jìn)行脾切除術(shù)

根據(jù)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化門靜脈高壓行脾臟切除術(shù)后也可引起患者不同程度的發(fā)熱，且隨著肝功能損害的加重其發(fā)生率也隨之升高［17］。具體原因：肝硬化門靜脈高壓癥患者多存在營(yíng)養(yǎng)不良，肝臟的解毒功能下降，可出現(xiàn)低蛋白血癥及免疫功能低下，術(shù)中、術(shù)后的血液低灌注可使腸道黏膜屏障受損、細(xì)菌移位，肝臟Kuppfer細(xì)胞的吞噬功能下降及側(cè)支循環(huán)形成，使腸道微生物和內(nèi)毒素不能被肝臟清除而引起人體感染［18］。所以，因肝硬化門靜脈高壓行脾臟切除術(shù)的患者，術(shù)后發(fā)生膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)很大，在治療術(shù)后發(fā)熱的同時(shí)，應(yīng)積極治療患者的肝功能低下。

7　門靜脈血栓形成（PVT）

PVT是肝硬化門靜脈高壓癥行脾切除術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥［19］。何崇武等［16］報(bào)道，PVT國(guó)外發(fā)生率為0.5% ～22%，國(guó)內(nèi)發(fā)生率為8.5%～31.8%。PVT主要以血小板上升為主，常在手術(shù)后第2周出現(xiàn)血小板上升，主要癥狀為腹痛、惡心嘔吐、血便、持續(xù)發(fā)熱及膿毒癥等，血象表現(xiàn)為白細(xì)胞升高及紅細(xì)胞沉降率加快［20］?，F(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化脾切除患者可因血流緩慢、脾靜脈盲端血液淤滯、內(nèi)膜損傷、膠原纖維暴露、術(shù)后血小板明顯增高，引起血栓性靜脈炎的發(fā)生，從而造成患者術(shù)后發(fā)熱［5］。戴磊等［21］研究也發(fā)現(xiàn)，因肝硬化門靜脈高壓行脾切除患者術(shù)后發(fā)熱的產(chǎn)生與PVT無關(guān)，而與肝臟和脾臟功能有關(guān)；他們認(rèn)為肝硬化可造成肝臟的kuppfer細(xì)胞吞噬能力下降，對(duì)來自門靜脈的細(xì)菌及毒素滅活能力降低，同時(shí)，門靜脈高壓時(shí)側(cè)支循環(huán)開放，抗原物質(zhì)可繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán)，肝硬化門靜脈高壓癥時(shí)因脾切除使人體的免疫功能下降，從而引起發(fā)熱等臨床癥狀。因此，因肝硬化門靜脈高壓行脾臟切除的患者應(yīng)在術(shù)后監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，當(dāng)出現(xiàn)血小板升高及上述癥狀時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮血栓性靜脈炎，當(dāng)不出現(xiàn)門靜脈炎的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮是否由肝臟及脾臟等原因所致免疫功能低下而引起的發(fā)熱。

8　脾熱

脾熱是一種不明原因發(fā)熱，是指脾切除術(shù)后連續(xù)發(fā)熱超過10 d、體溫在38℃以上，排除胸、腹、膈下、泌尿系感染及靜脈血栓等并發(fā)癥所形成的發(fā)熱。紀(jì)任等［22］認(rèn)為，脾熱是由非細(xì)菌性炎癥所引起，于新［23］則認(rèn)為脾靜脈血栓、脾床周圍組織的充血水腫，也可引起脾熱的發(fā)生。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，脾熱可能與脾切除術(shù)后脾臟的解毒、過濾、分解異性蛋白的作用短期不能被其他網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)代替有關(guān)［24］。

綜上所述，引起脾切除術(shù)后發(fā)熱的原因有免疫功能低下、感染、術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、胸腔積液、胰尾損傷、肝硬化脾功能亢進(jìn)行脾切除術(shù)、PVT、脾熱等。造成脾切除術(shù)后發(fā)熱的原因有感染因素及非感染因素［25］。在手術(shù)過程中，應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)操作，熟練開展手術(shù)。術(shù)后應(yīng)使用抗生素，觀察腹腔引流液的量及色澤，觀察血小板數(shù)量的變化，以做好脾切除術(shù)后發(fā)熱的預(yù)防及治療工作［11］。雖然引起脾切除術(shù)后發(fā)熱的原因很多，但因免疫功能低下、脾熱等引起發(fā)熱的具體機(jī)制并未研究透徹；如何降低脾切除術(shù)后的發(fā)熱率及由免疫功能低下、脾切除后兇險(xiǎn)性感染對(duì)患者生活質(zhì)量帶來的巨大影響，需要廣大臨床及科研工作者去研究。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)脾切除術(shù)后發(fā)熱具有很好作用，如何擴(kuò)大中醫(yī)藥在脾切除術(shù)后發(fā)熱中的應(yīng)用，需要廣大臨床工作者去探索。

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A

1009-5519（2016）08-1181-03

上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？瀑Y助項(xiàng)目（ZK2012A35）。

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（2016-01-21）