張利強(qiáng)，王讓周，木　森

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.個(gè)案.

經(jīng)股靜脈成功穿刺置管后導(dǎo)管穿破血管1例

張利強(qiáng)，王讓周，木森

股靜脈；穿刺；置管后；腹腔

病例男，57歲，65 kg,因創(chuàng)傷性顱腦損傷并顱內(nèi)出血入院，擬行開(kāi)顱探查血腫清除術(shù)。既往無(wú)手術(shù)、麻醉史，術(shù)前無(wú)其他臟器損傷。入室時(shí)患者處于淺昏迷狀態(tài)，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，聲音刺激反應(yīng)稍差，血壓（BP）148/89mm Hg，血氧飽和度（SpO2）89%，心率（HR）107次/min，呼吸頻率（RR）30次/min。入室后給予右下肢內(nèi)踝前大隱靜脈穿刺輸液，面罩吸氧去氮5min，然后給予地塞米松10mg，咪達(dá)唑侖4mg，芬太尼0.2mg，丙泊酚100mg，維庫(kù)溴銨6.5mg進(jìn)行靜脈麻醉誘導(dǎo)、待患者意識(shí)消失，自主呼吸減弱后，給予緊閉面罩純氧加壓輔助通氣3min后，快速行氣管插管，插管后BP 104/77mmHg，SpO299%，HR 87次/min。待固定好氣管導(dǎo)管后，行左股靜脈穿刺置管術(shù)。穿刺過(guò)程順利，抽吸見(jiàn)回血后置入導(dǎo)絲，并順利置入深靜脈導(dǎo)管（雙腔）全長(zhǎng)；置導(dǎo)管后回抽見(jiàn)血，后經(jīng)主管接輸液器輸液，且患者術(shù)中循環(huán)血容量維持穩(wěn)定，另外通過(guò)該通道副管給予靜脈麻醉藥維持麻醉深度及血管活性藥物升壓均見(jiàn)效。手術(shù)4 h，過(guò)程順利，術(shù)中總輸液量3750 m l，失血量700 m l，尿量1100ml。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，帶管送回ICU病房。次日中午12:30患者蘇醒，生命體征平穩(wěn)，拔出氣管導(dǎo)管。晚20:40患者自述腹部有隱痛感，隨即行腹部B超檢查，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有少量積液，醫(yī)囑觀察。3 h后患者隱痛感加重，再次給予腹部B超檢查，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液增多，即行腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)腹腔積液為脂肪乳營(yíng)養(yǎng)液。立即停止深靜脈輸液，抽吸未見(jiàn)回血，將導(dǎo)管回退4 cm，再次抽吸即見(jiàn)回血。考慮為深靜脈導(dǎo)管穿入腹腔。隨后放置腹腔引流管，隨訪患者隱痛感減輕，腹腔積液減少。

討論目前中心靜脈穿刺置管術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床，尤其適用于中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、危重病癥搶救、深靜脈營(yíng)養(yǎng)和淺靜脈穿刺困難等患者。股靜脈，以其管腔粗大、位置固定、走行直、周?chē)鸁o(wú)重要結(jié)構(gòu)、安全系數(shù)大、穿刺方便、成功率高以及無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，在中心靜脈穿刺置管路徑中常被選用。股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5～2 cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺成功率高。本例穿刺成功數(shù)小時(shí)后導(dǎo)管穿入腹腔實(shí)為罕見(jiàn)，相關(guān)報(bào)道甚少。究其原因，考慮可能為導(dǎo)管尖端在動(dòng)脈不斷搏動(dòng)的動(dòng)力作用下，長(zhǎng)時(shí)間沖擊血管壁，最終致使導(dǎo)管穿破血管壁入腹腔。以上情況可能與下列因素有關(guān)：（1）髂外靜脈的變異：髂外靜脈在左骶髂關(guān)節(jié)前方分成內(nèi)、外兩支，內(nèi)支與左骼內(nèi)靜脈合成左骼總靜脈；外支向上右直接注入下腔靜脈[1]。這種情況下，導(dǎo)管可能進(jìn)入髂外靜脈的內(nèi)支，此時(shí)導(dǎo)管尖端就可能抵住血管壁，在動(dòng)脈不斷搏動(dòng)的動(dòng)力作用下沖擊血管壁，可能導(dǎo)致導(dǎo)管穿破血管壁入腹腔。（2）靜脈瓣：Basmajian[2]記載髂外靜脈存有瓣膜率為22%，并綜合文獻(xiàn)資料，計(jì)算出髂外靜脈瓣膜的出現(xiàn)率為24%,其中2/3具有功能?？赡苡捎陟o脈瓣的存在，在放置導(dǎo)絲過(guò)程中，出現(xiàn)導(dǎo)絲向遠(yuǎn)心端折返，使得導(dǎo)管放置也折向遠(yuǎn)心端，導(dǎo)管尖端貼壁，同樣在動(dòng)脈搏動(dòng)的作用下導(dǎo)致導(dǎo)管穿破血管壁入腹腔。（3）操作：穿刺針斜面方向向下，此時(shí)導(dǎo)絲可能折返向遠(yuǎn)心端，致使導(dǎo)管尖端向遠(yuǎn)心端貼壁，在動(dòng)脈搏動(dòng)的作用下導(dǎo)致導(dǎo)管穿破血管壁入腹腔。但是因本例沒(méi)有做進(jìn)一步的輔助檢查（B超、X線、CT等），上述原因分析只是推測(cè)，尚不能排除其他原因。

本例提示，即使在中心靜脈置管成功后，也不能掉以輕心，仍然需要加強(qiáng)觀察或予以相應(yīng)的輔助監(jiān)測(cè)，防止類(lèi)似意外情況發(fā)生。另外，需完善護(hù)理工作的相關(guān)制度，嚴(yán)格護(hù)理操作流程，在每次輸液前都應(yīng)對(duì)管道進(jìn)行檢查；連續(xù)輸液時(shí)一旦發(fā)生異常，首先檢查輸液通路是否正常，并及時(shí)予以處理。

[1]武景望,王文敏,胡小令,等.髂內(nèi)、外靜脈的觀測(cè)及骶外側(cè)靜脈與閉孔靜脈的應(yīng)用解剖[J].解剖學(xué)雜志,1986(2)：150-151.

[2]Basmajian JV.The distribution of valves in the femoral,external iliac and common iliac veins and their relationship to varicose veins[J].Surg Gynecol Obstet,1952,95（5）:537-542.

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1004-0188（2016）03-0281-01

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.03.048

（2015-07-29）

671003云南大理，解放軍60醫(yī)院麻醉科