張春蘭

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重癥胰腺炎病人早期腸內營養(yǎng)的護理進展

張春蘭

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是臨床常見的急危重癥，發(fā)病急，病情復雜多變，病死率高，病人早期實施腸內營養(yǎng)能有效地降低SAP感染的發(fā)生率。對SAP早期腸內營養(yǎng)的應用時機以及置管方式、導管的選擇、并發(fā)癥護理等進行了綜述。

重癥胰腺炎；早期；腸內營養(yǎng)；應用時間；導管；并發(fā)癥；綜述

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是臨床常見的急危重癥，發(fā)病急，病情復雜多變，病死率可達30%[1-2]。SAP的營養(yǎng)支持，傳統(tǒng)的觀點是通過腸外營養(yǎng)提供能量和蛋白，達到使胰腺休息的目的；腸內營養(yǎng)會刺激胰酶分泌，加重胰腺炎[3]。研究證明，通過屈氏韌帶之后的小腸進行腸內營養(yǎng)對胰腺的刺激可以大大減少[4]。SAP病人長期采取腸外營養(yǎng)會導致胃腸黏膜萎縮，腸屏障功能受損，黏膜通透性增加[5-6]；與腸外營養(yǎng)相比，早期腸內營養(yǎng)可以通過維持腸黏膜屏障功能、維持胃腸道正常的結構和生理功能、減少細菌和內毒素的移位、防止肝內膽汁淤積等，有效地降低感染的發(fā)生率，減少住院時間，降低病死率[7-11]。因此，SAP病人應早期置入鼻空腸管或鼻胃管，并在液體復蘇治療結束后盡早開始腸內營養(yǎng)[12]。

1　營養(yǎng)支持的時機

營養(yǎng)支持開始時間對急性胰腺炎病人，尤其是SAP的病情進展和結局可能有較大影響，究竟何時開始才能取得最優(yōu)療效，至今仍是一個爭論不休的話題。歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會推薦入院24 h內開始腸內營養(yǎng)[13]，而美國腸外腸內營養(yǎng)學會臨床指南推薦入院48 h內開始[14]，有薈萃分析認為入院48 h內開始腸內營養(yǎng)優(yōu)于24 h內開始[15]。陳素梅等[16]研究表明：入院24 h后開始腸內營養(yǎng)可顯著降低感染、器官衰竭和死亡的發(fā)生率，入院48 h內腸內營養(yǎng)可明顯降低手術、器官衰竭和死亡率，而入院24 h內或48 h后開始腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比無優(yōu)勢。

2　置管方式及導管的選擇

腸內營養(yǎng)的置管方式主要有經(jīng)鼻空腸置管、鼻胃管、內鏡下經(jīng)皮空腸造瘺(PEJ)和手術空腸造瘺置入導管，最近還有報道在床旁可通過電磁導航系統(tǒng)成功放置鼻空腸營養(yǎng)管[17]。其中經(jīng)鼻空腸置管是SAP病人腸內營養(yǎng)的主要方式[18]。醫(yī)生在胃鏡下放置荷蘭紐迪西亞復爾凱螺旋形鼻空腸管到達屈氏韌帶遠端至少30 cm的空腸內，即鼻空腸管進入病人體內135 cm，進行腸內營養(yǎng)。復爾凱螺旋形鼻空腸管的優(yōu)點是在撤出導絲后，導管可憑記憶功能形成2.5圈的螺旋，長度約13 cm，因其呈螺旋狀具有固定作用，故不易脫出，固定了營養(yǎng)管的位置，避免了營養(yǎng)管的移位，保證了腸內營養(yǎng)的順利進行[19]。

3　護理

3.1營養(yǎng)液輸注

用荷蘭紐迪西亞營養(yǎng)泵均勻泵入。泵入原則：濃度從低到高，容量從少到多，速度由慢到快[20]。根據(jù)醫(yī)囑，一般第1天先給5%葡萄糖鹽水500 mL(20 mL/h)促進腸功能恢復[21]；若無不適，第2天即給予5%的百普素500 mL(25 mL/h)；若無不適再逐日增加量或濃度，每天增加300 mL～500 mL。先增加量，后增加濃度，兩者不可同時增加。營養(yǎng)液泵入的溫度保持在35 ℃～37 ℃為宜。常用加溫方法包括恒溫器加溫、熱水袋加溫等。同時可輸入米湯、菜湯、牛奶等。注意觀察病人耐受情況及生命體征，腸內營養(yǎng)一般持續(xù)15 d。有報道應用于SAP病人早期微生態(tài)制劑強化的腸內營養(yǎng)治療，可改善腸黏膜屏障功能、減少腸內營養(yǎng)并發(fā)癥、減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生率、有效防止腸道菌群失調、增強病人機體免疫功能[22]。

3.2營養(yǎng)管

留置鼻空腸管時，注意保證鼻空腸管的在位與通暢，其外部用鼻貼固定于鼻部，每天更換鼻貼。每班觀察和記錄鼻空腸管外露部分的長度，及時發(fā)現(xiàn)鼻空腸管的移位。在每次泵入營養(yǎng)液前后必須用30 mL溫開水以脈沖式方法徹底沖洗鼻空腸管，以防營養(yǎng)液殘留而堵塞管腔[23]。在泵入營養(yǎng)液期間，尤其是泵入含有蛋白質或含有膳食纖維的腸內營養(yǎng)液時，4 h用溫開水10 mL～20 mL沖洗體內導管1次[24]。體外的導管每天更換1次。給藥時，先將藥物碾碎溶解后注入，再用溫開水沖管。如發(fā)現(xiàn)鼻空腸管不通暢時，應縮短沖管間隔時間，可1 h～2 h沖管1次，每次10 mL溫開水，24 h用量為120 mL～240 mL，可降低堵管率。

3.3嚴格記錄24 h出入量

病人因禁食、胃腸減壓等，應準確記錄24 h出入量，尤其是尿量及胃腸道分泌物的丟失量。入量包括靜脈、腸內的一切入量，出量包括顯性和不顯性失水；用精密儲尿器記錄每小時尿量，8 h小結1次，24 h總結1次，及時匯報醫(yī)生，以及時調整補液量，保證水、電解質平衡和營養(yǎng)的全面供給。有糖尿病的病人2 h～4 h監(jiān)測血糖1次，血糖穩(wěn)定后4 h～6 h測1次血糖。

3.4主要并發(fā)癥的護理

3.4.1胃腸道并發(fā)癥

常見的并發(fā)癥有腹痛、腹脹、惡心等。嚴重時可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，主要是由于胃腸功能未完全恢復、營養(yǎng)液輸注速度過快或營養(yǎng)液過涼所致，應根據(jù)SAP病人的個體情況和腸內營養(yǎng)配方特點進行選擇。腸內營養(yǎng)期間，護士要加強各環(huán)節(jié)的管理，注意無菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用，預防胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，當發(fā)生胃腸道并發(fā)癥時，應首先查明原因，去除病因后癥狀多能緩解，必要時可對癥給予收斂止瀉劑，還要做好皮膚的護理。

3.4.2誤吸

營養(yǎng)液誤入呼吸道是較嚴重的并發(fā)癥。氣管切開、意識障礙、老年病人因咽喉部缺乏保護性反射，很容易誤吸。若無禁忌，護理中應將病人置于半臥位進行腸內營養(yǎng)，機械通氣的病人應加強氣囊的管理。

3.4.3鼻咽部黏膜損傷

與置管用力不當或放置時間過長，壓迫損傷鼻咽部黏膜有關。置管前蘸少許生理鹽水潤滑導管；操作過程中動作輕柔，有阻力時應查明原因，不可硬插。一旦發(fā)生上述情況，暫時拔出導管，解除壓迫和刺激，待癥狀消失再插管。每日滴入鼻腔液狀石蠟2次，減輕摩擦力，防止鼻咽部黏膜干燥、糜爛,置管時間最好不超過42 d[25]。

3.5心理護理及健康教育

急性SAP病人極易出現(xiàn)焦慮、恐懼及煩躁等不良情緒[26]。在開始行腸內營養(yǎng)時，可能會出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不適，加上腸內營養(yǎng)開始時常常需要反復嘗試，尤其危重病人本身就因氣管切開、各種引流管、疼痛刺激等感到不適，從而是使部分病人產(chǎn)生厭倦心理，導致病人缺乏治療信心，情緒低落，甚至不積極配合護理等[27]。護士要多與病人溝通，耐心解釋，及時掌握病人的心理狀態(tài)，有針對性地實施個體化的心理支持，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護理，力爭早日康復。

4　小結

開展早期腸內營養(yǎng)不僅可以促進腸道功能恢復，還有助于減少腸源性感染[28]。病人發(fā)病入院24 h～48 h內通過復爾凱螺旋形鼻空腸管輸注營養(yǎng)液，對病人能產(chǎn)生良好的綜合治療效果，且安全、易操作、經(jīng)濟，有助于改善機體的營養(yǎng)狀況，維護腸黏膜屏障，減少腸道細菌和內毒素移位，調節(jié)腸道免疫應答，縮短SAP病人的平均住院時間，并降低并發(fā)癥發(fā)生率[29-30]，提高治愈率。但如何把腸內營養(yǎng)并發(fā)癥降到最低還要進一步探討研究。

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(本文編輯王麗寇麗紅)

Nursing progress on early enteral nutrition for patients with severe pancreatitis

Zhang Chunlan

First People’s Hospital of Guannan County Lianyungang City Jiangsu Province，Jiangsu 222500 China

張春蘭，護師，本科，單位：222500，江蘇省連云港市灌南縣第一人民醫(yī)院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.2095-8668.2016.03.009

2095-8668(2016)03-0166-03

2016-03-13；

2016-07-17)