邱　樂，陳　延

(延安大學附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000)

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高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的微創(chuàng)外科治療進展

邱樂，陳延

(延安大學附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000)

[關鍵詞]高血壓；基底節(jié)；腦出血；微創(chuàng)外科

隨著我國逐漸步入老齡化社會以及社會工作生活節(jié)奏的加快，高血壓腦出血的發(fā)病率呈不斷上升趨勢，近年來隨著神經外科手術治療效果的提高，取得了較為明顯治療的效果，但是手術本身具有的創(chuàng)傷性會對患者造成二次創(chuàng)傷，進而影響手術療效和患者神經功能的恢復。對于基底節(jié)區(qū)腦出血，由于其部位高發(fā)且因血腫常會壓迫內囊區(qū)域重要神經傳導束，傳統(tǒng)手術也會對其中重要神經傳導束等造成二次創(chuàng)傷，影響手術療效和患者神經功能的恢復。近年來越來越多的神經外科醫(yī)生采用微創(chuàng)的手術方法治療基底節(jié)區(qū)腦出血，取得了較為理想的效果。筆者現(xiàn)擬對基底節(jié)區(qū)腦出血的各種微創(chuàng)外科手術治療方式及效果等現(xiàn)狀做一綜述。

1高血壓腦出血的微創(chuàng)治療手術適應證

目前對于高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的微創(chuàng)外科治療方式有多種：但大體上分為以下幾類[1]：包括小骨窗開顱腦內血腫清除術，CT定位下微創(chuàng)穿刺血腫外引流術，微骨窗入路神經內鏡輔助手術，微骨窗入路完全神經內鏡手術，神經導航下的微創(chuàng)手術，立體定向血腫排空術，神經導航下神經內鏡腦內血腫清除術等。呂新兵等[2]對80例高血壓腦出血的手術患者進行回顧性分析，分析各種臨床指標與預后的關系，并以術后6個月患者的GOS評分評定預后，通過研究認為，高血壓基底節(jié)腦出血，手術預后的相關因素，主要有腦疝和術前GCS評分。楊前進等[3]通過對119例高血壓腦出血患者血腫量及GCS評分等臨床資料的收集，采用保守、開顱、微創(chuàng)3種方法治療，以治療后30 d SSS評分作為預后指標，并結合出血量和GCS評分，通過研究認為，對高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，出血量40.0～90.0 mL、GCS評分>8分的患者適合微創(chuàng)手術，GCS<7分的患者適合開顱手術；研究結果顯示，對于出血量25.0～39.9 mL的患者，各種治療方法預后無明顯差異。目前一般認為無論對于何種手術方式，應根據(jù)患者的出血量、GCS評分及是否存在腦疝等來選擇是否進行微創(chuàng)治療[4]。一般認為，應對于發(fā)生腦疝的基底節(jié)區(qū)腦出血患者，盡快進行開顱手術搶救患者，應以搶救患者生命為先，而不可一味追求微創(chuàng)治療，以免延誤患者生命。

2手術時機的選擇

目前對于高血壓腦出血患者的手術時機的選擇問題，前人都有所研究，一般根據(jù)腦出血發(fā)病至就診手術的時間，可分為超早期、早期及延期手術(分別指發(fā)病6 h內、發(fā)病6～48 h及發(fā)病48 h以后)，對于高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者手術治療，目前較多贊成的是超早期手術[5-6]。張文彬等[5]通過對56例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者進行超早期微骨窗經側裂微創(chuàng)手術治療，認為超早期手術治療有多方面的優(yōu)勢與特點，雖然超早期手術可能有再次出血危險，但是可以通過對責任血管尋找和處理來降低出血率的發(fā)生。但對于其他的微創(chuàng)治療方法，如血腫穿刺治療，則應該謹慎處理，以防止血腫的擴大而增加手術難度。

3手術方法

對于高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的微創(chuàng)治療，目前有多種方法，均在不斷的改進和創(chuàng)新，下面進行分別介紹。

3.1小骨窗開顱腦內血腫顯微清除術小骨窗開顱腦內血腫清除術有著較傳統(tǒng)去骨瓣開顱術多方面的優(yōu)點，2005年我國神經外科學者對2 464例高血壓腦出血患者進行外科治療的多中心單盲研究，結果表明傳統(tǒng)骨瓣開顱組3個月的病死率高于微骨窗開顱組，且微骨窗開顱組術后的多項指標優(yōu)于傳統(tǒng)開顱組[7]。小骨窗開顱顯微血腫清除術是較早應用的腦出血手術方式。通過改進傳統(tǒng)開顱手術的骨窗大小(直徑2.5～3.0 cm)后進行血腫清除術。該術式有可局麻以及手術操作簡單、入顱時間短和損傷小、療效好等優(yōu)點，并可以直視下止血。因骨窗小，不能夠充分減壓，因此對于腦疝前期或腦疝患者，大骨瓣開顱清除血腫是更好的選擇。隨著神經內鏡技術近年來的應用與發(fā)展，很多醫(yī)療單位已采取小骨窗神經內鏡輔助手術治療腦出血患者。郭景鵬等[8]對50例血腫量為30～100 mL的基底節(jié)區(qū)腦出血患者采用傳統(tǒng)開顱和神經內鏡輔助治療基底節(jié)區(qū)腦出血，對2組的平均手術時間以及手術創(chuàng)面和血腫清除率、術后ADL評分、病死率等比較，結果表明通過神經內鏡輔助治療基底節(jié)區(qū)腦出血具有微創(chuàng)、省時、直視、ADL評分高等諸多優(yōu)點。另外，隨著骨窗的改進，陳東亮等[6]對12例基底節(jié)區(qū)腦出血患者采用超早期小翼點切口鎖孔經外側裂手術治療，術后3～6個月以GOS評分隨訪結果顯示效果良好。

3.2神經內鏡手術20世紀80年代開始出現(xiàn)神經內鏡直視下腦出血手術治療并獲得成功，開辟了腦內血腫微創(chuàng)外科治療的新途徑。內鏡技術完整體現(xiàn)了微創(chuàng)原則，能夠減少皮質等重要結構功能損傷，并且具有骨窗小的特點。隨著內鏡設備的不斷進步，目前可以通過內鏡手術達到所需要的視野，并且可以在內鏡下通過尋找責任血管進行精細止血等操作，有利于更好地清除血腫。Toru Nagasaka等[9]通過采用神經內鏡多功能套管清除腦內血腫，取得了良好的療效，且具有血腫清除率高、GCS評分恢復快、死亡率低、再出血率低等優(yōu)點。與神經內鏡有關的外科手術技術目前主要包括:神經內鏡輔助下腦內血腫清除術、完全神經內鏡下腦內血腫清除術、術中應用B超輔助神經內鏡手術以及與之相應發(fā)展起來的各種新的技術和手術入路，具有廣闊的發(fā)展前景并取得了較好的治療效果。彭永東等[10]對106例基底節(jié)區(qū)腦出血患者分別行完全神經內鏡和顯微鏡輔助微創(chuàng)治療，比較兩者在手術時間、血腫清除率、再出血率以及術后GCS評分和ADL評分等，結果顯示完全神經內鏡下清除血腫更徹底、止血更可靠并且具有較好的療效。劉仲濤等[11]對32例基底節(jié)區(qū)腦出血患者通過神經內鏡結合術中B超與傳統(tǒng)開顱清除血腫，對比血腫清除率和臨床療效，結果表明神經內鏡結合術中B超治療腦出血可顯著提高血腫清除率和臨床療效。另外，針對神經內鏡具有手術通道狹窄、鏡下術野不清、止血困難等缺點，Wang等[12]等通過應用透明鏡鞘下神經內鏡清除幕上腦出血，研究發(fā)現(xiàn)其具有各方面優(yōu)點，且術后重癥病房住院時間較傳統(tǒng)開顱術有明顯減少。我國也有學者通過自身改良發(fā)明了較實用的透明鏡鞘，取得了良好效果[13]。

3.3CT定位下血腫腔穿刺引流術在CT的定位下，通過穿刺，將穿刺針置于血腫腔內吸除血腫并置管，結合纖溶劑溶解血腫并引流。此種方法具有可在局麻下完成、創(chuàng)傷小以及操作簡單等優(yōu)點，比較適合于年老體弱以及身體狀況較差者。缺點有血腫清除不徹底、解除腦受壓效果有限、存在堵管情況、非直視操作、不能有效止血等，目前較少應用。

3.4立體定向血腫排空術CT引導的立體定向技術治療ICH于20世紀70年代年首次應用，此后國內外學者進行了大量的相關研究，1988年首次使用立體定向技術清除腦內血腫，同時使用尿激酶輔助液化并引流殘留血腫，取得了較好的療效，是目前一種有效的腦出血的微創(chuàng)治療方法。應用該方法清除血腫具有定位準確、腦損傷小的優(yōu)點，可應用于腦深部血腫如基底節(jié)區(qū)腦出血的治療，并且可通過碎化裝置、超聲手術吸引器以及高壓沖洗等方法來促進血腫的排空。Akhigbe等[14]通過系統(tǒng)回顧分析發(fā)現(xiàn)，通過應用立體定向技術清除血腫不能提高患者的生存率等最終結局，但可以提高患者的生存質量和生存機會，在此領域可行進一步研究。有學者利用定向儀聯(lián)合尿激酶治療血腫，取得了較好療效[15]。

3.5神經導航技術的應用神經導航技術是在立體定向技術的基礎上近些年發(fā)展起來的技術，被稱為無框架立體定向技術或影像導航技術，它是利用立體定向原理和影像技術結合并在術中實時尋找靶點的精確定位技術，目前也較多應用于高血壓腦出血的微創(chuàng)外科治療。與有框架的立體定向技術比較，它可以實時顯像并且不需要安裝頭架以及創(chuàng)傷小等特點。神經導航技術與其他微創(chuàng)手術的技術結合已成為高血壓腦出血微侵襲治療的研究熱點，目前主要的研究熱點有以下技術，即神經導航輔助微創(chuàng)穿刺治療基底節(jié)區(qū)腦出血、神經導航輔助神經內鏡清除腦內血腫等。

3.5.1神經導航輔助微創(chuàng)穿刺術國內外學者對于神經導航輔助微創(chuàng)穿刺術治療高血壓腦出血進行了大量的基礎和臨床研究。就目前國內外主要的研究進展來看，關于此種手術方法的研究主要難點在于穿刺后血腫的清除率問題，雖然有研究顯示神經導航穿刺后通過引流管注入尿激酶有較好的療效[16]。但有學者在研究中發(fā)現(xiàn)纖溶藥物普遍作用時間較短，大部分藥物無法發(fā)揮作用就隨引流管流出，且逆行注藥有增加風險可能，并針對此問題自制了一種超聲控釋給藥系統(tǒng)，以此來克服上述難點，已完成前期部分基礎研究[17-19]，目前還在研究當中，以期更快更早應用于臨床。如果研究成功應用于臨床，將會是一種較有前景的微創(chuàng)治療方法。

3.5.2神經導航輔助神經內鏡手術神經內鏡對于腦內血腫的清除有其特殊的優(yōu)勢，有學者認為神經內鏡治療高血壓腦出血不但能夠清除血腫，又能減少創(chuàng)傷，手術療效更加明顯，而且副損傷及并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[20]。神經內鏡手術同時也可以聯(lián)合尿激酶注入治療[21]。但神經內鏡手術也有其固有的缺點[20]，這些缺點的克服有賴于內鏡技術的不斷發(fā)展、器材的不斷進步、操作者技術的不斷提高，這樣的話，導航下清除血腫會更加成熟，更好應用于臨床。

4結語

微創(chuàng)以及個體化的治療是外科治療腦出血的發(fā)展趨勢和方向[22]，隨著各種微創(chuàng)外科技術的不斷進步與創(chuàng)新，相信其療效也會進一步提高，同時，對于基底節(jié)區(qū)腦出血，由于其位置特殊，血腫常會壓迫或破壞到內囊區(qū)域的神經傳導束，特別是皮質脊髓束，這給患者的術后康復帶來嚴重的影響，嚴重影響了患者康復期的日常生活活動能力，給家庭和社會帶來了沉重的負擔。諸多研究已表明，對于高血壓腦出血，及時地清除血腫有助于患者更好更快的康復，這與血腫本身的占位效應及其分解產物等對腦組織的壓迫和繼發(fā)性損害有關[23-27]。由于患者術后偏癱等并發(fā)癥直接與皮質脊髓束的壓迫和損傷有關，而在微創(chuàng)手術中如何避免對上述神經纖維束的損傷及其清除血腫后神經纖維束的變化則是需要進一步研究和探討的課題。近些年發(fā)展起來磁共振彌散張量纖維束成像技術(DTT技術)可以解決這一問題，如能將DTT技術與各種微創(chuàng)外科技術結合起來，探討微創(chuàng)手術的有效性，評價微創(chuàng)外科治療的效果，將是一項很有前景的應用?；谝陨闲枨?，本課題組目前正在研究神經導航下微創(chuàng)治療和神經導航輔助神經內鏡對于基底節(jié)區(qū)腦出血患者神經功能恢復的影響，以期為患者選擇微創(chuàng)、更好的治療方法，改善患者的預后。

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[收稿日期]2015-10-20

[中圖分類號]R722.151

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)09-1024-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.09.043

[通信作者]陳延，E-mail：chenyansir@163.com