張文莉綜述，田曉菲審校

（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院，重慶400014）

先天性并指畸形常見不植皮技術(shù)的臨床應(yīng)用進展

張文莉綜述，田曉菲△審校

（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院，重慶400014）

并指，先天性；指蹼成形；不植皮；綜述

先天性并指畸形是指先天性相鄰兩指或兩指以上及其相關(guān)成分先天性病理性融合，其發(fā)病率僅次于先天性多指畸形［1］。大多數(shù)為常染色體顯性遺傳，其發(fā)病率為1/2 000～1/2 500［2］，其中男性發(fā)病率較女性高，占56%～84%。并指畸形的臨床表現(xiàn)為2個或2個以上的手指及有關(guān)組織成分先天性病理相連，同時可伴并連手指被動屈伸及外展內(nèi)收活動限制。并指畸形按并連程度分型可分為完全性并指、不完全性并指、復(fù)合并指；按并連組織結(jié)構(gòu)分型可分為單純性并指、復(fù)雜性并指。并指分離術(shù)是先天性并指畸形的唯一治療方式，其步驟為分離并指、形成指蹼及創(chuàng)面修復(fù)，其中最為關(guān)鍵的是重建指蹼。先天性并指分離手術(shù)的目的不僅僅是分開手指，還要保留手部皮膚的完整性，盡可能形成正常指體輪廓及指蹼，恢復(fù)并指功能，盡量減少術(shù)后后遺癥也是手術(shù)治療的目標［3］。

目前，指蹼形成的方式眾多，傳統(tǒng)手術(shù)常通過皮片移植術(shù)縫合皮膚缺損，其操作較為繁雜，特別是較小患兒手指細小，植皮、固定困難，且術(shù)后并發(fā)癥較多，如縫合張力大易出現(xiàn)皮片壞死、術(shù)后皮片攣縮導致手指屈曲或側(cè)偏畸形，再造指蹼深度及寬度欠佳，分指后活動受限，指蹼?yún)^(qū)攣縮，同時供皮區(qū)瘢痕及植皮區(qū)色差及術(shù)后植皮區(qū)毛發(fā)生等均影響美觀。隨著患兒家屬對術(shù)后外觀要求的不斷提高及外科醫(yī)生對操作簡單、盡量少并發(fā)癥的追求，各種指蹼成形方法不斷改良，目前有一些分離并指、指蹼成形的方法可達到分離并指、成形指蹼而不需要植皮。本研究擬對這些常見并指分離不植皮技術(shù)作一總結(jié)歸納。

1　并指畸形分類及評價

1.1根據(jù)并指并連組織結(jié)構(gòu)分型［4］（1）單純性并指：并連組織僅為軟組織，X線片示并指間指骨界限清楚；（2）復(fù)雜性并指：并連組織除軟組織外還伴有肌腱、指骨間的融合、骨關(guān)節(jié)并連等異常。

1.2根據(jù)并指指蹼皮膚并連范圍大小分型（1）完全性并指：并指從基底部完全并連至指尖。因手指指尖呈圓弧形，有頂端及兩側(cè)基底的不同細節(jié)區(qū)分，并連的2個手指可能因長度有差異，出現(xiàn)一指并連達指尖頂端，另一指僅側(cè)方基底或指甲水平，且兩指并連均達指甲水平時，其皮膚連接緊張度與兩指完全并連到指尖頂部相似，故本研究將并連達指甲水平者納入完全性并指。（2）不完全性并指：兩指間僅部分并連，未并連至指尖。（3）復(fù)合性并指：并指伴其他畸形，如短并指癥、單純性不完全性并指、復(fù)雜性完全性并指、復(fù)雜性不完全性并指、尖頭并指、裂手并指等。

2　常見并指分離不植皮技術(shù)

2.1M-V型皮瓣1988年Lewis早期報道應(yīng)用M-V瓣法，于指蹼掌側(cè)設(shè)計M瓣，背側(cè)設(shè)計V形瓣，成功重建63例指蹼，但指蹼僅由V形皮瓣形成，掌側(cè)M形皮瓣尖端組織未能填充至指蹼處，形成的指蹼形態(tài)較差，且容易壞死及攣縮。吳守成等［5］提出M-V皮瓣，將背側(cè)M皮瓣插入掌側(cè)“∧”形皮瓣中，側(cè)方2個三角形直接縫合指側(cè)覆蓋創(chuàng)面，以達到無須植皮的目的。但設(shè)計的掌背側(cè)皮瓣較寬大，切取皮瓣后皮膚缺損面積大，直接縫合指蹼?yún)^(qū)及指根部張力較高，可能導致術(shù)后切口不愈合或瘢痕攣縮，指蹼斜面上抬，影響指蹼的寬度及深度，導致手術(shù)效果不佳。且V形頂點縫合時如過度緊張易造成皮瓣血運不佳，尖端壞死，對新手有一定要求。

2.2雙翼皮瓣田曉菲等［6］報道的雙翼皮瓣，采用的掌背側(cè)蒂部兩邊帶三角形皮瓣，尖端呈五邊形皮瓣，與掌側(cè)對應(yīng)錨形皮瓣直接縫合，可以達到分離并指不需植皮的目的。此皮瓣設(shè)計的背側(cè)皮膚切取面積較其他掌背側(cè)皮瓣小，直接縫合后張力不高，且將切口隱藏于掌骨頭自然皮紋中，術(shù)后瘢痕不明顯，形成指蹼寬度、深度、坡度等外觀均自然，不易發(fā)生指蹼爬行。且此皮瓣可實現(xiàn)同時分離3個以上的多手指連續(xù)性并指，避免了分期多次手術(shù)對患兒及家屬造成的負擔及風險，此皮瓣的應(yīng)用范圍更為廣泛。

2.3指背五邊形皮瓣有學者報道提出在傳統(tǒng)指背側(cè)矩形皮瓣基礎(chǔ)上設(shè)計的背五邊形皮瓣重建指蹼［7-8］，于并指掌背側(cè)設(shè)計正五邊形皮瓣，直接推移至指蹼?yún)^(qū)，皮瓣兩側(cè)角覆蓋指蹼側(cè)壁及毗鄰兩指基底部，此皮瓣形成指蹼的外觀及功能均接近正常［9］。但此皮瓣設(shè)計時利用背側(cè)皮膚較多，直接縫合缺損皮膚后背側(cè)張力過大，術(shù)后瘢痕可能較為明顯。且如果五邊形皮瓣兩側(cè)角設(shè)計過于寬大，術(shù)后瘢痕可能影響兩側(cè)正常指蹼。

2.4三葉草皮瓣陶忠生等［10］均有報道設(shè)計背側(cè)三葉草狀皮瓣成形指蹼，皮瓣尖端不超過指固有動脈神經(jīng)邊界，兩側(cè)葉皮瓣與掌側(cè)切口吻合，盡量嵌合在手指側(cè)翻方，可減小屈曲攣縮概率，以達到無需植皮的目的，且術(shù)后指蹼呈斜坡狀，外觀及功能均較良好。但如果皮瓣設(shè)計過短可造成指蹼創(chuàng)面閉合困難［11］，可能仍需要植皮覆蓋創(chuàng)面；如果皮瓣設(shè)計過長會導致指蹼松弛過淺［12］、影響外觀，甚至需要二期手術(shù)。皮瓣切口較豎直，手術(shù)切口不隱蔽，不夠美觀，且術(shù)后可能出現(xiàn)瘢痕攣縮影響兩指功能。

2.5筋膜蒂皮瓣

2.5.1指間筋膜蒂皮瓣丁晟等［13］報道利用指間富余皮膚，設(shè)計指間近、遠端筋膜蒂皮瓣，可應(yīng)用于完全性并指及手指中端皮膚較富裕者。但指蹼?yún)^(qū)仍需縫合，同樣可能造成攣縮影響指蹼形態(tài)。且皮瓣設(shè)計時需要同時考慮供區(qū)及受區(qū)，皮瓣不宜設(shè)計過大，如設(shè)計多大可能造成指間皮膚缺損較大，需要植皮覆蓋創(chuàng)面，造成不必要的浪費。此術(shù)式皮瓣設(shè)計及操作均有一定難度，掌背側(cè)瘢痕較明顯［14-15］，且皮瓣有一定壞死的風險，對于并指間皮膚并連較緊張的病例不適合。

2.5.2掌背側(cè)菱形推進皮瓣劉育杰等［16］在并指掌骨頭間設(shè)菱形皮瓣，寬度為正常指蹼皮膚寬度，皮瓣向遠端推進形成指蹼，節(jié)約了并指間皮膚以覆蓋兩指間創(chuàng)面，減少了植皮的面積［17］，對于部分并指畸形可以達到不需要植皮的目的。術(shù)后皮瓣血供發(fā)生缺血壞死可能性小。但術(shù)前皮瓣寬度設(shè)計很重要，如皮瓣過小、過窄，指蹼?yún)^(qū)不能完全覆蓋，均不能形成正常指蹼，仍需植皮，如皮瓣過大、過寬，會導致指蹼臃腫、掌背側(cè)皮膚缺損大，直接縫合后掌背側(cè)皮膚緊張，影響外觀。且皮瓣切口位于掌背兩掌骨頭間，手術(shù)瘢痕明顯，不夠美觀。

2.5.3掌背側(cè)動脈島狀皮瓣Wafa等［18］應(yīng)用掌背動脈逆行島狀皮瓣重建指蹼，分離并指時設(shè)計指間皮膚偏離一側(cè)指，另一側(cè)掌背皮瓣覆蓋，免于植皮，術(shù)后指蹼寬度及深度滿意。但手術(shù)操作較復(fù)雜，特別對于嬰幼兒，操作難度大，術(shù)中可能誤傷血管而導致術(shù)后皮瓣血管危象，且此術(shù)式的皮瓣設(shè)計逆行覆蓋創(chuàng)面，術(shù)中血管蒂需扭轉(zhuǎn)，手術(shù)風險比較大，臨床實際應(yīng)用較少。

2.6皮膚擴張器

2.6.1微型皮膚擴張器崔杰等［19］及Kamath等［20］均報道應(yīng)用微型皮膚擴張術(shù)，埋植微型擴張器，并逐步擴張的方法擴大皮膚面積，分離并指時皮膚富裕，無須植皮。此術(shù)式無供區(qū)破壞，不需要設(shè)計特色皮瓣，不增加新的手術(shù)瘢痕，其治療效果遠遠優(yōu)于傳統(tǒng)的植皮術(shù)。同時在治療嚴重的骨性并指或關(guān)節(jié)囊相連的并指畸形時，骨關(guān)節(jié)面植皮成活差，建議應(yīng)用微型擴張器可以減少植皮壞死風險。

2.6.2外固定皮膚擴張器Mei等［21］及Sahin等［22］報道的一種組合式骨骼外固定器擴張指間皮膚，應(yīng)用細克氏針連接指骨與外固定器，調(diào)整外固定器擴張并指間皮膚，二期分離并指可直接皮膚覆蓋指間缺損，同樣避免了植皮，且不需要特殊的皮瓣設(shè)計，成功率較高。但也有報道指出由于小于2歲患兒的指骨發(fā)育差［23］，克氏針固定不牢會造成分離失敗，故建議適用于2歲以上患兒。

上述皮膚擴張器如果使用不當、擴張的速度太快均可能引起皮膚血供不良，損失皮膚，出現(xiàn)分離出血、局部腫脹等并發(fā)癥。且此方式均需二期手術(shù)，操作繁雜，需患者定期隨訪擴張皮膚，對每次擴張程度、擴張的速度及最終需達到的皮膚松弛程度均有一定的要求，如果經(jīng)驗不足，一期擴張皮膚不夠松弛，二期分離時仍有可能需要設(shè)計不植皮皮瓣或直接植皮。且此方式需患兒配合，操作過程較為痛苦，花費時間長，同時增加家長的護理工作，增加花費，實際應(yīng)用較少。對于先天性并指畸形伴骨性并連或骨性畸形的病例或多指同時分離的并指［23］值得推薦。

3　小結(jié)

先天性并指畸形是最常見的先天性手畸形之一，表現(xiàn)為相鄰兩指或兩指以上的皮膚及其他組織病理性融合。并指分離術(shù)是先天性并指畸形的唯一治療方式，主要操作步驟為分離并指、指蹼成形及創(chuàng)面修復(fù)，其中重建指蹼是并指修復(fù)的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)及手術(shù)難點。并指分離的手術(shù)目的不僅僅是分開手指，保留手部皮膚的完整性、盡可能形成正常指體輪廓及指蹼、恢復(fù)并指功能、盡量減少術(shù)后后遺癥也是手術(shù)治療的目標。指蹼處植皮操作比較繁雜，且并發(fā)癥多，易導致皮片攣縮，影響術(shù)后指蹼功能及形態(tài)。隨著目前技術(shù)的不斷提升及家長對外觀、形態(tài)要求的不斷提高，較多學者提出利用掌背側(cè)皮膚設(shè)計各種皮瓣覆蓋指蹼?yún)^(qū)及指根部皮膚缺損［24］，以達到不植皮的技術(shù)。

好的指蹼成形方式需具備：（1）成形的指蹼寬度，深度、坡度正常；（2）成形指蹼皮瓣的血供可靠；（3）可以避免或減少植皮；（4）成形指蹼皮瓣的供區(qū)切口閉合的張力小、切口短、位置隱蔽；（5）指蹼成形術(shù)的設(shè)計可以量化，易于掌握等優(yōu)勢。目前，各種術(shù)式均有其優(yōu)點及不足，需嚴格把握適應(yīng)證及禁忌證、術(shù)前精確設(shè)計、術(shù)中仔細操作、術(shù)中減脂，減少并發(fā)癥的發(fā)生，才能取得更為滿意的術(shù)后效果。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.023

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1009-5519（2016）19-3005-03

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（2016-04-07）