范紅偉，郝國(guó)榮，李清雪，白鳳樓

(河北省石家莊市第四醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

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綜述

外陰營(yíng)養(yǎng)不良的病因探討及中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展

范紅偉，郝國(guó)榮，李清雪，白鳳樓

(河北省石家莊市第四醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

[關(guān)鍵詞]外陰營(yíng)養(yǎng)不良；病因；中西醫(yī)結(jié)合療法

外陰營(yíng)養(yǎng)不良在不同時(shí)期有多種不同命名，如外陰白色病損、外陰白斑或外陰白色病變等，其主要的特征是女性外陰皮膚和黏膜組織發(fā)生色素改變和變性的一種疾病。外陰營(yíng)養(yǎng)不良這一稱謂是由1975年國(guó)際外陰疾病研究協(xié)會(huì)(ISSVD)命名的。外陰營(yíng)養(yǎng)不良按照病理類型分為3種：外陰鱗狀細(xì)胞增生型、硬化性苔蘚型和混合型。本病以外陰奇癢為主要癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，晚期常伴有外陰瘢痕萎縮、陰道口狹窄、同房疼痛等，甚至癌變，此病發(fā)病機(jī)制至今尚不明確，雖治療措施較多，但治療效果欠佳。近些年眾多學(xué)者從不同角度探討外陰營(yíng)養(yǎng)不良的病因，研究逐步深入到基因水平。下面對(duì)其病因研究進(jìn)展及中西醫(yī)結(jié)合治療情況作一論述。

1病因研究

1.1細(xì)胞增殖與凋亡平衡失常機(jī)體為滿足生命活動(dòng)的需要必須要求細(xì)胞增殖過(guò)程中組織與細(xì)胞的彼此協(xié)調(diào)，只有滿足此要求，機(jī)體結(jié)構(gòu)和生理功能才能處于動(dòng)態(tài)平衡中。如果增殖與凋亡平衡出現(xiàn)失常，相關(guān)疾病隨之而發(fā)生[1]。李廣太等[2]研究證實(shí)cyclinD1和P16是調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖的重要因子，外陰營(yíng)養(yǎng)不良的產(chǎn)生機(jī)制之一可能就是兩者間的平衡狀態(tài)被打破。另外，劉海莉等[3]研究發(fā)現(xiàn)P53基因蛋白在正常皮膚組織中無(wú)表達(dá)，而在外陰營(yíng)養(yǎng)不良各型中均有表達(dá)。楊樹(shù)君等[4]研究發(fā)現(xiàn)fas/apol-1在外陰營(yíng)養(yǎng)不良中呈陽(yáng)性表達(dá)，F(xiàn)as/FasL及其介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡可能與外陰營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。

1.2表皮、真皮細(xì)胞及血管損傷近些年不少學(xué)者通過(guò)對(duì)外陰營(yíng)養(yǎng)不良的超微結(jié)構(gòu)的研究發(fā)現(xiàn)：在外陰營(yíng)養(yǎng)不良患者普遍存在真皮微小血管痙攣，真皮與表皮交界模糊，基底細(xì)胞萎縮，血管內(nèi)皮細(xì)胞漿內(nèi)的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張，高爾基體和線粒體變性，上述超微機(jī)構(gòu)的改變直接導(dǎo)致了局部組織的微循環(huán)和膠原纖維生成障礙，從而進(jìn)一步導(dǎo)致了表皮內(nèi)細(xì)胞發(fā)生程度不同的病變。高建宏等[5]發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子在外陰營(yíng)養(yǎng)不良組織中表達(dá)降低，提示局部組織神經(jīng)微血管功能障礙可能是外陰白色病變的相關(guān)因素。

1.3免疫功能異常研究發(fā)現(xiàn)，10%外陰硬化性苔蘚合并自身免疫性疾病，如甲狀腺功能疾病(甲亢、甲減)、糖尿病、白癜風(fēng)等[6]。勾美圖[7]發(fā)現(xiàn)局部應(yīng)用胎盤多肽通過(guò)增加細(xì)胞免疫功能，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞活性，對(duì)治療外陰營(yíng)養(yǎng)不良可取得良好療效。

1.4性激素受體的改變余春燕等[8]研究發(fā)現(xiàn)外陰營(yíng)養(yǎng)不良患者體內(nèi)性激素受體均有不同程度降低，包括：雌、孕激素受體(ER、PR)及雄激素受體(AR)。其中硬化性苔蘚患者體內(nèi)性激素最低，為丙酸睪丸酮治療硬化性苔蘚提供了依據(jù)。Sider等[9]通過(guò)研究未產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦外因硬化苔蘚發(fā)病的差異性，結(jié)果證實(shí)未產(chǎn)婦外陰硬化苔蘚發(fā)生危險(xiǎn)性比經(jīng)產(chǎn)婦低。Friedrich等[10]通過(guò)對(duì)比硬化性苔蘚患者與正常人血漿中二氫睪丸酮水平的差異，發(fā)現(xiàn)在硬化苔蘚患者血漿中二氫睪丸酮水平低于同齡的正常人，這一結(jié)果也適用于多產(chǎn)期和絕經(jīng)期婦女，所以產(chǎn)次增多是導(dǎo)致外陰白色病變的危險(xiǎn)因素。研究表明，正常人血中黃體生成素(LH)水平明顯高于外陰白色病變患者，這一機(jī)制可能與體內(nèi)黃體酮激素在妊娠期間保持在較高水平，通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制反饋性的抑制LH分泌有關(guān)。鄭艾等[11]通過(guò)對(duì)混合型、增生型外陰白色病變研究發(fā)現(xiàn)，病變組織中的孕激素受體含量明顯高于正常外陰組織，所以進(jìn)一步可以推測(cè)出外陰白色病變與組織中的孕激素的變化有一定的關(guān)系，這一機(jī)制也正好解釋了產(chǎn)次增多導(dǎo)致患者體內(nèi)孕激素升高，而增加了外陰白色病變的危險(xiǎn)性。

1.5人表皮生長(zhǎng)因子褚艷俠等[12]研究表明，外陰營(yíng)養(yǎng)不良組織中人表皮生長(zhǎng)因子(EGF)明顯高于正常人外陰組織，從而提示外陰營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病可能與EGF含量升高及其功能失調(diào)有一定關(guān)系，通過(guò)進(jìn)一步研究證實(shí)，EGF含量的變化可為外陰營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)后提供重要信息。

1.6自由基損傷自由基產(chǎn)生以后可以直接對(duì)皮膚中的蛋白質(zhì)、核酸、脂肪等生物大分子進(jìn)行強(qiáng)氧化性損傷，從而破壞皮膚組織的生理結(jié)構(gòu)，干擾正常的新陳代謝，從而導(dǎo)致外陰營(yíng)養(yǎng)不良。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)通過(guò)應(yīng)用谷胱甘肽及SOD膏治療外陰營(yíng)養(yǎng)不良取得了良好療效[13]，亦從另一個(gè)方面證明外陰營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生和自由基損傷有關(guān)。

1.7遺傳因素人組織相容性抗原HLA主要參與人類免疫應(yīng)答遺傳的控制。有關(guān)報(bào)道表明，硬化苔蘚患者HLA-B40陽(yáng)性率較高。近年研究發(fā)現(xiàn)，硬化苔蘚患者的HLA-DQ7呈陽(yáng)性[6]。外陰白斑的發(fā)生不限年齡，在各個(gè)年齡段都可能出現(xiàn)，幼年期、青春期、更年期和老年期都有案例，但其中中老年者居多，對(duì)于那些幼年期就出現(xiàn)病癥的患者來(lái)說(shuō)，很有可能就是因?yàn)榛蜻z傳造成的，而遺傳引起的外陰營(yíng)養(yǎng)不良主要是以萎縮型為主的。

1.8其他因素如易緊張或易怒者、喜辣食者、產(chǎn)次增多等亦是外陰營(yíng)養(yǎng)不良的主要危險(xiǎn)因素。孟煒等[14]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)并提出腎上腺皮、髓質(zhì)激素、甲狀腺激素、退黑激素、去甲腎上腺素等均具有減弱黑色素作用，從而使白斑擴(kuò)大。精神緊張與焦慮會(huì)引起交感神經(jīng)興奮，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，從而會(huì)加重外陰白斑的進(jìn)展。辣食可刺激交感神經(jīng)，引起腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，其機(jī)制與緊張、焦慮者出現(xiàn)體內(nèi)激素分泌變化情況相似。

1.9炎癥因素經(jīng)?；缄幍姥谆蚰虻姥渍呤峭怅帬I(yíng)養(yǎng)不良病變的危險(xiǎn)因素。一般認(rèn)為，炎癥與修復(fù)總是伴隨在外陰營(yíng)養(yǎng)不良的疾病全過(guò)程。反復(fù)的炎癥、修復(fù)刺激，導(dǎo)致皮膚黏膜角質(zhì)層增厚，同時(shí)，組織在炎性滲出及分泌物浸漬下會(huì)發(fā)發(fā)生水合作用，該水合作用會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致外陰白色斑塊的生成。唐華等[15]經(jīng)過(guò)10多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，女陰炎性疾患與營(yíng)養(yǎng)不良性疾病有顯著相關(guān)性，如伴有尿道炎或陰道炎的婦女，發(fā)生外陰白色病變的危險(xiǎn)性比沒(méi)有尿道炎或陰道炎的患者分別增大11.02或6.74倍。

1.10中醫(yī)認(rèn)識(shí)及分型外陰營(yíng)養(yǎng)不良在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于“陰癢”“陰瘡”等范疇。《素問(wèn)·金匱真言論》曰：“北方黑色，入通于腎，開(kāi)竅于二陰，藏精于腎?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“足厥陰之脈，入毛中，環(huán)陰器?！薄端貑?wèn)·厥論》曰：“前陰者，宗筋之所聚，太陰陽(yáng)明之所合也?！惫录镜萚16]根據(jù)中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)、中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)，將本病分為4大證型:①肝腎陰虛證,癥見(jiàn)陰部刺癢，夜間為重，外陰萎縮，視物昏花，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，咽干口燥，五心煩熱，顴紅盜汗，尿黃便干， 舌紅少苔或無(wú)苔，脈沉弦細(xì)數(shù)；②血虛風(fēng)燥證,癥見(jiàn)外陰皮膚變白，干燥無(wú)光澤，有皺裂，面白無(wú)華，心悸失眠，肢體麻木，皮膚干澀粗糙，舌淡紅苔干，脈細(xì)或細(xì)數(shù)；③肝經(jīng)濕熱證,癥見(jiàn)局部灼熱痛，帶下黃臭且多，陰部皮膚黏膜粗糙、皺裂，伴色素減退、紅腫而癢，抓破處流黃水，口苦脅痛，身困重，小便淋濁，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)；④腎陽(yáng)虛證,癥見(jiàn)外陰皮膚變白，萎縮與增厚粗糙相間，形寒肢冷，面色晄白，小便頻數(shù)，余瀝不盡或小便不利帶下清稀，舌質(zhì)淡胖而有齒痕，脈沉遲細(xì)弱。

2治療方法

外陰營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病機(jī)制至今尚不明確，多年來(lái)臨床醫(yī)師為解除患者病痛，嘗試了各種治療方法，主要包括中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外同治等方法。中醫(yī)治療主要側(cè)重于辨證論治，病變臟腑多以肝、脾、腎為主。中醫(yī)外治法的治則主要體現(xiàn)在清熱除濕、祛風(fēng)止癢，并配合針灸、穴位注射等治療方法。主要療法可概括為：物理聯(lián)合療法(超聲聚焦療法、微波聯(lián)合中藥、He-Ne激光療法、高壓氧療法)、藥物療法(西藥如激素、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)劑，中藥如外用、內(nèi)服、內(nèi)外聯(lián)合，中西醫(yī)結(jié)合治療如中西藥聯(lián)合、內(nèi)外聯(lián)用、藥針灸并用治療)、外科手術(shù)療法等。上述各種治法在外陰營(yíng)養(yǎng)不良病變的治療中均取得了較滿意的療效，尤其是幾種療法的聯(lián)合應(yīng)用，效果更佳。

2.1物理聯(lián)合療法

2.1.1外陰超聲聚焦治療外陰超聲治療的機(jī)制是利用超聲能量的化學(xué)、機(jī)械和熱效應(yīng)沉積到病變組織處，從而改善局部微循環(huán)和神經(jīng)末梢的營(yíng)養(yǎng)狀況，通過(guò)上述作用對(duì)組織生長(zhǎng)的微環(huán)境進(jìn)行了改善，為組織細(xì)胞修復(fù)、再生創(chuàng)造了良好的條件[17]。我院采用硬膜外麻醉或靜脈全麻下，對(duì)患者病變區(qū)進(jìn)行超聲聚焦治療(儀器選用的是海扶公司CZF-1型婦科超聲治療儀，治療選擇模式為連續(xù)直線掃描照射，頻率10.25 MHz，功率4.05 W，時(shí)間15～25 min)。此方法治療準(zhǔn)確性高，安全、無(wú)創(chuàng)，通常治療1次，多數(shù)患者癥狀可緩解，但仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)別患者必要時(shí)需二次治療。

2.1.2微波聯(lián)合中藥治療微波照射可以利用其良好的組織穿透性及溫?zé)嵝?yīng)直接改善局部組織的微循環(huán)，促進(jìn)組織及細(xì)胞的新陳代謝，從而提高細(xì)胞活性及增強(qiáng)其再生能力。徐秀文等[18]報(bào)道，微波聯(lián)合復(fù)方蛇脂軟膏治療外陰營(yíng)養(yǎng)不良，治愈率可達(dá)86%。

2.1.3He-Ne激光聯(lián)合藥物治療He-Ne激光可以改善機(jī)體免疫系統(tǒng)功能，降低神經(jīng)興奮性，從而改善局部微循環(huán)，促進(jìn)血液流通，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞功能而抗炎。在激光治療同時(shí)，局部輔以維生素E外涂，可起到滋潤(rùn)、改善皮膚營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)局部組織修復(fù)，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。沈石爛等[19]報(bào)道采用He-Ne激光進(jìn)行局部照射(儀器選用HzNSO-2型激光器，波長(zhǎng)632.8 nm，輸出功率30 mW，距離50 cm，光斑直徑10 cm，照射時(shí)間25 min)。，取得了良好的效果。

2.1.4高壓氧治療高壓氧治療該病主要通過(guò)以下四個(gè)方面發(fā)揮作用[20]：①改變血液中的儲(chǔ)氧方式， 改善局部的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正蛋白質(zhì)激素-抑素的水平，從根本上控制了外陰營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生;②提高血氧含量，改善微循環(huán)，減輕組織淤血狀態(tài)，從而緩解臨床癥狀;③促進(jìn)上皮組織毛細(xì)血管及膠原纖維的生成與再生，從而加速局部損傷的修復(fù);④使機(jī)體的免疫功能收到抑制，故可減輕變態(tài)反應(yīng)對(duì)機(jī)體的進(jìn)一步損傷。

2.2藥物療法

2.2.1激素治療膚輕松、氫化考的松等皮質(zhì)激素類藥物的軟膏或霜?jiǎng)?duì)增生型女陰炎有效。國(guó)內(nèi)外多數(shù)人對(duì)硬化苔癬型患者主張使用2%丙酸睪丸酮油膏。上述激素類藥物局部應(yīng)用不僅止癢效果確切，在某些病變患者中還可以使患處皮膚恢復(fù)正常。雖然激素效果較佳，但是長(zhǎng)時(shí)間局部應(yīng)用后，也會(huì)出現(xiàn)局部皮膚變薄、萎縮等不良反應(yīng)。因此，在臨床應(yīng)用中，激素類藥物一旦起到止癢效果就應(yīng)該逐漸減量，直至1周1次以最小量維持。幼女患本病者，隨著年齡的增長(zhǎng)及體內(nèi)激素水平的改變，到青春期時(shí)病情多可自行好轉(zhuǎn)或完全消失，因此其治療目的主要是止癢，可采用1%氫化考的松軟膏局部涂抹，如無(wú)效時(shí)，可短期使用丙睪油膏。病理類型為混合型者，常采用上述藥物混合或交替使用，但要預(yù)防激素不良反應(yīng)。

糖皮質(zhì)激素治療外因營(yíng)養(yǎng)不良的作用原理主要是其可抑制結(jié)締組織增生及細(xì)胞內(nèi)溶酶體釋放，從而保護(hù)組織免受損傷；還可以促進(jìn)皮膚蛋白分解，使增厚的皮膚逐漸變薄，所以可用于治療局部瘙癢及抗炎性反應(yīng)。Ayhan等[21]曾有286例外陰營(yíng)養(yǎng)不良激素治療的報(bào)道，外陰鱗狀細(xì)胞增生型應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，6個(gè)月有效率可達(dá)92.7%，應(yīng)用丙酸睪丸酮治療硬化性苔蘚型，6個(gè)月有效率為87.5%。Mahmud等[22]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，激素治療可以使病變的外陰營(yíng)養(yǎng)不良組織向正常的組織轉(zhuǎn)歸，且持續(xù)用激素局部治療的病人無(wú)惡變的發(fā)生，所以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素局部治療外陰營(yíng)養(yǎng)不良是可靠的最佳方法，但長(zhǎng)期應(yīng)用激素仍不可避免的會(huì)導(dǎo)致真皮萎縮，這是需要加倍關(guān)注的嚴(yán)重副總用之一。

2.2.2抗病毒藥物治療Tkachuk[23]研究發(fā)現(xiàn)外陰營(yíng)養(yǎng)不良與病毒感染有關(guān)，其報(bào)道的67例外陰營(yíng)養(yǎng)不良病例，應(yīng)用抗病毒藥物綜合治療，有效率達(dá)98%，效果滿意。

2.2.3免疫調(diào)節(jié)劑治療張小平等[24]通過(guò)觀察外陰營(yíng)養(yǎng)不良患者治療前后的局部免疫復(fù)合物及相關(guān)酶學(xué)的變化發(fā)現(xiàn)，通過(guò)應(yīng)用免疫抑制劑可以起到減輕免疫損傷、減輕炎癥反應(yīng)、緩解營(yíng)養(yǎng)障礙，從而改善該病的臨床癥狀、提高緩解率及治愈率。蔡知天等[25]用免疫制劑加中藥苦參提取液制成的復(fù)方制劑，方法采用在病變區(qū)皮下多點(diǎn)注射治療外陰營(yíng)養(yǎng)不良患者，取得了良好的療效，總有效率100%。張居敏等[26]通過(guò)對(duì)比白介素-2局部封閉治療和局部涂復(fù)方氟米松軟膏治療外陰硬化性苔蘚2組患者的療效，結(jié)果顯示白細(xì)胞介素-2治療組患者72例，治愈率77.8%，有效率94.4%，明顯優(yōu)于復(fù)方氟米松軟膏組。Assmann等[27]采用FKS 06局部用藥治療1名各種治療無(wú)效的硬化性苔蘚患者6周，最終患者癥狀和體征得到明顯改善，且并未出現(xiàn)皮膚真皮萎縮等嚴(yán)重副作用。饒寧蓮等[28]采用病變處皮內(nèi)注射胎盤多肽的方法治療該病，發(fā)現(xiàn)治愈率(癥狀完全消失，組織恢復(fù)正常)可高達(dá)78.7%，有效率高達(dá)100%。胎盤多肽作用機(jī)制主要是通過(guò)提高組織細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)功能，增加局部血管、神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)，而發(fā)揮愈合潰瘍，恢復(fù)皮膚彈性，緩解患者癥狀的作用。

2.2.4外用中藥劉莉萍等[29]用祛斑止癢液和糖皮質(zhì)激素對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，祛斑止癢液濕敷聯(lián)合紅外熱導(dǎo)治療外陰營(yíng)養(yǎng)不良90例，其中治愈41例，顯效23例，有效18例，治愈率45.6%，總有效率90.0%，結(jié)果明顯優(yōu)于激素治療組。祛斑止癢液組方：赤芍、苦參、牡丹皮、制香附、蛇床子、地膚子、防風(fēng)、肉蓯蓉、木賊草、淫羊藿、雄黃、冰片。 中藥坐浴治療本病治則以活血祛瘀、清熱利濕、祛風(fēng)止癢為主。關(guān)于外洗基本方劑，國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院結(jié)合自己的實(shí)際嘗試了多種方法，均取得了不錯(cuò)的效果。有代表性的包括：南方武漢醫(yī)學(xué)院以清熱利濕為主的組方(野菊花、苦參、黃柏、白鮮皮)，北方山東醫(yī)學(xué)院活血祛瘀、祛風(fēng)止癢為主的組方(川椒、紫草、仙靈脾、蛇床子、苦參、土茯苓、艾葉、荊芥、防己、黃柏)[30]。以上方劑可根據(jù)南北人群不同體質(zhì)辨證論治的實(shí)際情況加用丹參、當(dāng)歸、白蘚皮、補(bǔ)骨脂、莪術(shù)、三棱等熏洗外陰，每日2次，效果更佳。

2.2.5內(nèi)服中藥祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)外陰營(yíng)養(yǎng)不良的治療原則主要概括為補(bǔ)腎、活血、養(yǎng)血、祛濕和止癢。北京中醫(yī)藥大學(xué)治療硬化苔蘚型營(yíng)養(yǎng)不良立方以養(yǎng)血補(bǔ)腎、活血止癢為主，組方：何首烏9 g，益母草15 g，女貞子、麥冬、覆盆子、元參、丹皮、旱蓮草各9 g，白鮮皮、丹參、黃芪各60 g，皂角刺、桃仁、赤芍、僵蛹、刺蒺藜各30 g，木香15 g，上藥研末煉蜜丸，每丸9 g，日服3丸；治療外陰萎縮立方以活血補(bǔ)腎、滋陰止癢為主，組方：女貞、枸杞、覆盆子、元參、桑葚、首烏、寸冬、免絲、丹皮、坤草每日1次；治療非典型增生立方以清熱祛濕為主：組方為：用半枝蓮、山豆根、白花蛇舌草、公英、雙花、草河車、白術(shù)等每日1劑治療。楊家林[31]從滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)血止癢立法，采用歸芍首烏左歸飲治療外陰營(yíng)養(yǎng)不良64例，顯效率60.94%，總有效率95.31%。組方：淮山藥15 g、生地10 g、山茱萸10 g、白芍15 g、當(dāng)歸10 g、茯苓10 g、首烏24 g、枸杞子10 g。服法：1劑藥水煎3次，日服3次，連服2 d，停藥1 d。1月服藥8劑，1個(gè)月為1個(gè)療程，一般治療3～6個(gè)療程。張麗梅[32]從滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血止癢立法，選用左歸丸合二至丸加減，具體組方如下：菟絲子15 g、女貞子15 g、熟地30 g、山藥20 g、枸杞15 g、山茱萸15 g、牛膝15 g、鹿角膠15 g、旱蓮15 g。治療外陰營(yíng)養(yǎng)不良患者11例，基本治愈7例(63.64%)，顯效3例(27.27%)，有效1例，總有效率100%。治療3個(gè)月后患者血清T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)CD4/CD8的比值，趨于正常人體的比值，水平較治療前顯著增高(P<0.01)。

2.2.6內(nèi)服、外用聯(lián)合用藥張文英等[33]采用內(nèi)服、外洗、外涂等聯(lián)合用藥的方法，連續(xù)治療外陰營(yíng)養(yǎng)不良50例3個(gè)月(病理分型：增生型10例，萎縮型12例，混合型28例)，(臨床效果：痊愈29例，顯效13例，有效8例，總有效率100%)。內(nèi)服中藥組方如下：當(dāng)歸15 g、黃芪30 g、熟地黃15 g、白芍藥20 g、山茱萸肉20 g、白蒺藜10 g、玄參10 g、何首烏10 g、蛇床子10 g、蟬蛻10 g等；外洗中藥組方如下：蛇床子15 g、地膚子15 g、白鮮皮15 g、苦參15 g、蟬蛻15 g；外加2%丙酸睪酮軟膏外涂患處。張艷等[34]采用內(nèi)服祛白沖劑，外用祛白洗劑坐浴，外涂消白靈膏，治療外陰營(yíng)養(yǎng)不良患者160例，有效率94.38%，明顯優(yōu)于單純予0.05%氯倍他索軟膏外涂治療鱗狀細(xì)胞增生型、單純予0．5%丙酸睪酮魚肝油膏外涂治療硬化苔蘚型、單純予0.025%膚輕松軟膏及2%丙酸酮軟膏交替外涂治療混合型三組患者。

2.2.7中西藥聯(lián)合治療馬新方等[35]采用激素聯(lián)合補(bǔ)益肝腎，滋陰止癢的方劑治療30例外陰營(yíng)養(yǎng)不良辨證為肝腎虧虛型，其中痊愈1例，有效12例，顯效8例，總有效率100%。中藥組方：覆盆子12 g、女貞子12 g、枸杞子l 2 g、菟絲子12 g、麥冬12 g、玄參12 g、益母草15 g、丹皮9 g、桑葚子15 g、首烏15 g。癢甚加白蒺藜12 g；夜寐欠安加合歡皮、首烏藤各15 g；外陰灼痛者加黃柏、知母；局部潰爛者加白芨、土茯苓，帶下量多者加薏仁、蒼術(shù)；外用黃體酮20 mg、丙酸睪酮25 mg、普羅雌烯乳膏15 g、地塞米松磷酸鈉5 mg混勻后的藥膏涂抹患處。張榮華[36]治療外陰營(yíng)養(yǎng)不良患者102例，治愈97例，有效5例，總有效率100%。方法如下：增生型外陰營(yíng)養(yǎng)不良者予1%氫化可的松軟膏外涂；硬化苔蘚型予魚肝油軟膏外用；混合型不用外用藥物。所有患者均口服維生素C片、維生素AD及復(fù)合維生素B，同時(shí)配合中藥治療，選擇口服及熏洗中藥。口服方劑：赤芍、生地、知母、當(dāng)歸、黃芪、木香、黨參、澤瀉、黃柏、射干、桂枝、麥冬、珍珠母、甘草。熏洗方劑：白礬、苦參、地膚子、覆盆子、鹿銜草、地錦草、莪術(shù)等。

2.2.8外用中藥聯(lián)合針灸治療實(shí)踐證明針灸輔以外用中藥聯(lián)合治療，比中藥口服簡(jiǎn)單，易接受，不用考慮口服中藥的內(nèi)科合并癥如糖尿病、胃腸疾患等。肝腎陰虛型可選用四物湯合滋補(bǔ)肝腎之品，組方：當(dāng)歸12 g，赤白芍、生熟地、女貞子、旱蓮草、柏子仁、黑桑樁、炒白蒺藜各15 g，川芍、何首烏各10 g全蝎3 g。劉娟等[37]對(duì)40例患外陰硬萎性苔蘚的患者進(jìn)行針刺聯(lián)合中藥熏洗治療本病，治療有效率達(dá)100%。針刺取穴如下：主穴陰阜、橫骨、曲骨、阿是穴，配穴三陰交、陰陵泉、血海、太沖、會(huì)陰、中極、陰廉、下骼、蠡溝等。中藥熏洗方如下：土茯苓、蛇床子、苦參、紫花地丁、野菊花、魚腥草、清薇花、淫羊藿、細(xì)辛、鹿晗草、川柏、白芷、生蒲黃、防風(fēng)。

2.3手術(shù)療法近些年隨著人們生活水平提高，對(duì)疾病認(rèn)知程度的改變，人們?cè)絹?lái)越注重手術(shù)并發(fā)癥影響的術(shù)后生活質(zhì)量，所以大家一味追求手術(shù)范圍的縮小及微創(chuàng)治療，筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)對(duì)外陰營(yíng)養(yǎng)不良的治療只要切除病變部位足矣，但術(shù)后仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，所以只有當(dāng)外陰病理提示細(xì)胞異型性才考慮手術(shù)治療。

3小結(jié)

外陰營(yíng)養(yǎng)不良是外陰的一種慢性損傷性疾病，給患病女性帶來(lái)了巨大的精神及軀體痛苦，更甚者以至于影響到家庭和社會(huì)的和諧。發(fā)病機(jī)制雖至今并未明確，但可能是多種因素共同作用的結(jié)果。超聲聚焦療法、微波聯(lián)合中藥、He-Ne激光療法、高壓氧療法、激素、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)劑、外用、內(nèi)服、內(nèi)外聯(lián)合應(yīng)用中藥、中西藥聯(lián)合、內(nèi)外聯(lián)用、藥針灸并用治療、外科手術(shù)療法等仍廣泛應(yīng)用于臨床，上述療法均有較好的效果。手術(shù)治療這種有創(chuàng)操作不應(yīng)作為首選，應(yīng)依據(jù)患者的病情、經(jīng)濟(jì)狀況、隨訪條件，為患者提供經(jīng)濟(jì)、可靠、且容易接受的最佳治療方法。在上述治療方法中，中西醫(yī)結(jié)合治療聯(lián)合物理療法具有價(jià)格低廉、依從性好、療效顯著、復(fù)發(fā)及癌變率低的優(yōu)勢(shì)，能有效地解除患者的痛苦，值得廣泛推廣。但是，目前中西醫(yī)結(jié)合治療尚缺乏系統(tǒng)性及深入性研究，中西醫(yī)結(jié)合工作者對(duì)本病的病因、病機(jī)以及療效評(píng)價(jià)，尚未形成全國(guó)統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。因此，廣大醫(yī)務(wù)工作者需要更加深入的研究，通過(guò)大量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持闡明該病的發(fā)病原因，為優(yōu)化治療方案及研制出更加有效的新的劑型而努力。

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[通信作者]白鳳樓，E-mail:fhwgg001@126.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.23.039

[中圖分類號(hào)]R711

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)23-2615-05

[收稿日期]2016-04-25