杜義斌，龍祖宏

云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

龍祖宏以和法診治非糜爛性反流病經(jīng)驗(yàn)介紹

杜義斌，龍祖宏

云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

非糜爛性反流病；中醫(yī)療法；和法；調(diào)胃降逆湯；龍祖宏

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.075

龍祖宏教授是國家級(jí)名中醫(yī)，早年師從鄧鐵濤教授，現(xiàn)為云南省中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科教授、主任醫(yī)師，全國第三屆、第五屆名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。龍教授擅長應(yīng)用中醫(yī)“和法”治療復(fù)雜性、難治性脾胃疾病，療效顯著，強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，中西并存，求同存異，以臨床癥狀、體征及有關(guān)檢查為依據(jù)，辨證論治準(zhǔn)確，遣方用藥合理。既重視先天，又不忽視后天，認(rèn)為“調(diào)和升降，以平為安”為治療脾胃病的基本原則。非糜爛性反流?。∟ERD）是胃食管反流病（GERD）的一種類型，又稱內(nèi)鏡下陰性GERD。典型癥狀包括燒心、反酸、反食，非典型癥狀包括胸痛、吞咽疼痛、上腹痛、噯氣，食管外癥狀如咳嗽、氣喘、咽喉炎、口腔潰瘍、副鼻竇炎等。GERD臨床表現(xiàn)具有多變性和反復(fù)性，存在較大的個(gè)體差異，療效不穩(wěn)定，常反復(fù)發(fā)作，不易治愈，加之現(xiàn)代人生活方式多元化，生存壓力大，本病發(fā)病居高不下，為世界公認(rèn)的難治病。筆者對(duì)龍教授治療非糜爛性反流病的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了初步的整理歸納，總結(jié)如下。

1　病因

龍教授認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)雖無“糜爛性反流病”這一病名，但根據(jù)該病的典型癥狀，可歸屬中醫(yī)學(xué)燒心、反酸、胃脘痛等病范疇。該病的病因主要有以下幾方面。①飲食失宜：饑飽失宜、飲食不節(jié)、攝食過偏；②藥食傷胃：長期服用，或短時(shí)期服用大量刺激性藥物、食物；③情志所傷：情緒波動(dòng)太大，或某種不良情緒持續(xù)存在；④勞逸失調(diào)：過度勞作，久坐久臥；⑤脾胃素虛：先天稟賦不足，久病不愈，年老體衰，久罹胃疾；⑥痰濁瘀血：久病傷中、年老體衰、腎失氣化、陰虧津虛、熱傷血絡(luò)常是瘀血痰濁內(nèi)生之因，這在NERD后期，尤為多見；⑦外邪侵襲：風(fēng)邪常為先導(dǎo)，寒邪直中傷人，暑邪多困阻脾胃，燥邪傷津最烈，火邪易耗氣傷津。

2　病機(jī)

龍教授認(rèn)為非糜爛性返流病病位主要在胃脾與肝膽，病機(jī)是虛與實(shí)、寒與熱、升與降、燥與濕失衡為患，多重病機(jī)混雜，互相干擾。龍教授將本病病機(jī)分為以下幾個(gè)方面。

2.1肝胃不和“土得木而達(dá)”，木疏則土健，由于肝木失疏，克犯胃腑，即成肝氣犯胃。肝膽疏泄調(diào)達(dá)和決斷的功能離不開脾胃的升清與降濁，若脾胃升降失調(diào)，或脾胃虛弱，失其健運(yùn)，造成痰濁、積滯、瘀血內(nèi)停，影響肝膽疏泄功能的發(fā)揮，形成“土瘀木壅”。肝膽與脾胃功能紊亂，相互影響，中焦斡旋失職則成肝胃不和證。

2.2寒熱錯(cuò)雜在NERD的病程中，寒熱失調(diào)為其重要的病機(jī)變化，常表現(xiàn)為上熱下寒、下熱上寒、胃熱腸寒、胃寒膽熱、胃熱肝寒等復(fù)雜矛盾證候，治療頗為棘手。寒熱錯(cuò)雜證的出現(xiàn)，多由六淫、七情、飲食、勞倦等多種因素導(dǎo)致，或由燥濕轉(zhuǎn)化太過，或由五志過激內(nèi)生，或由食物偏性影響，或由六淫邪氣侵襲，或由臟腑內(nèi)傷失衡，或由失治拖延、誤治變證而生。

2.3升降逆亂肝、脾的特性在于升發(fā)、升清，膽、胃的特性在于降泄、通順。各種病因影響脾胃肝膽，主要是干擾了氣機(jī)的升降出入，最常見的病理變化為升與降的太過、升與降的不及和升與降的反作。

2.4虛實(shí)夾雜由于脾與胃分屬五臟與六腑，而臟病易虛，腑病易實(shí)，實(shí)積太甚可因?qū)嵵绿?，虛易受邪又成虛中夾實(shí)。隨著人們生活水平的提高和醫(yī)藥衛(wèi)生條件的改善，典型的脾胃純虛證已不多見，臨床上以虛實(shí)夾雜病多見。

2.5燥濕兼夾脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥，燥濕相得則陰陽相生而中焦和調(diào)。脾雖喜燥也不可過燥，脾過燥則胃津被灼，燥熱內(nèi)生；胃雖喜潤也不可過濕，胃過濕則陽氣受傷，寒濕內(nèi)生。燥濕偏盛是脾胃病的常見病機(jī)，又是內(nèi)生寒熱、寒熱錯(cuò)雜的重要內(nèi)在因素。

3　辨證論治

龍教授認(rèn)為，辨證分型論治是中醫(yī)特色和優(yōu)勢(shì)所在，NERD常是數(shù)種病機(jī)的復(fù)合體。龍教授對(duì)本病發(fā)病規(guī)律和病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行細(xì)致的分析，掌握各種證型的異同和辨證要點(diǎn)，從紛繁復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中辨別出不同病機(jī)，隨證立法，將多種治法有機(jī)組合，相反相成，達(dá)到“和”而治之的目的。龍教授根據(jù)NERD的主要證型，將中醫(yī)常用治法歸納如下。

3.1疏肝和胃法適應(yīng)證型：肝胃不和證。辨證要點(diǎn)：泛酸反食，食道循行處灼痛，脘脅脹痛，打嗝噯氣，咽部不適，欲飲，口苦，煩躁或抑郁，大便不調(diào)或排便不爽，食欲不佳，乏力體倦，舌質(zhì)淡或紅、苔薄白，脈弦。方藥：調(diào)胃湯加減，處方：柴胡、香櫞、白術(shù)、茯苓、延胡索、海螵蛸各15 g，枳殼、竹茹、金鈴子、砂仁、貝母各10 g，炒麥芽30 g，炙甘草6 g。

3.2寒熱同治法適應(yīng)證型：寒熱錯(cuò)雜證。辨證要點(diǎn)：飲食難耐寒熱，胃脘脹悶，反食噯氣，納呆腹脹，口干口苦，飲水少且多飲不適，大便干稀不調(diào)，燒心泛酸，舌淡或紅、苔黃或白，脈弦。方藥：半夏瀉心湯加減，處方：姜半夏、厚樸、黨參、白術(shù)各15 g，黃連、黃芩、干姜、丁香、炙甘草各10 g，大棗5枚。需根據(jù)寒熱偏盛的程度調(diào)整清熱藥和溫中藥的比例。

3.3清濕潤燥法適應(yīng)證型：濕熱陰傷證。辨證要點(diǎn)：上腹部燒灼感尤為明顯，胃部脹悶，反食噯氣，口苦口膩，咽干舌燥，尿黃便秘或排便不爽，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩少津，脈滑數(shù)。方藥：連樸飲合芍藥甘草湯加減，處方：蒲公英、白芍、百合各30 g，厚樸、枳殼、姜半夏各15 g，竹茹、豆豉、川楝子、焦山梔各10 g，黃連6 g，甘草5 g。臨證須辨明濕邪與熱邪的偏重，氣滯與陰傷的輕重，調(diào)整好祛濕、清熱、行氣與養(yǎng)陰藥的比例，才能濕與熱并除，燥濕行氣不傷陰，養(yǎng)陰不戀邪。

龍教授診治NERD患者，常以疏肝和胃法為基礎(chǔ)，兼調(diào)寒熱，恢復(fù)升降，清濕潤燥、抑肝扶脾為輔助，多法合治，充分了體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)“和法”治療的宗旨和特色。

4　用藥配伍特點(diǎn)

4.1扶正與祛邪脾胃病多為慢性病，本虛標(biāo)實(shí)，反復(fù)發(fā)作，常因?qū)嵭罢T發(fā)，發(fā)作時(shí)治療以祛邪為主，中病即止，切忌矯枉過正。龍教授特別注意避免使用辛散耗氣、苦寒?dāng)∥?、溫燥劫陰等藥物。?duì)于緩解期久病正虛者，以補(bǔ)益為主，佐以祛邪。在健脾益胃的同時(shí)，為防滋補(bǔ)藥妨礙脾胃，常常加入理氣、燥濕、消導(dǎo)、和胃之品。

4.2燥濕與滋潤龍教授認(rèn)為治療中常需應(yīng)用清熱燥濕、溫燥化濕、行氣化濕、滋陰潤胃等治法，苦燥之品過用易陰陽兩傷，溫燥之品易傷胃陰，滋陰潤胃之藥易礙脾生濕，這些藥物若過用、久服易傷陰損陽、變生寒熱，使病情更加復(fù)雜。龍教授治療實(shí)熱證少用苦燥的黃柏、黃芩、黃連類藥，偶有使用也是中病即止，多喜用甘寒而有健胃作用的蒲公英、敗醬草；治療寒濕困脾之證用蒼術(shù)、砂仁等溫燥之品時(shí)，注意觀察有無陰傷之象，一旦發(fā)現(xiàn)舌苔少津或口干渴飲等陰傷之象，即減少或停用苦燥、溫燥之品，或酌加養(yǎng)陰而不滋膩之石斛、白及、百合。

4.3重視補(bǔ)氣健脾法的應(yīng)用四君子湯、香砂六君子湯、補(bǔ)中益氣湯常作為處方的基礎(chǔ)方劑。喜用黃芪、黨參補(bǔ)中益氣，對(duì)濕滯或陰傷者，則改用太子參。

4.4尤重梳理氣機(jī)龍教授在治療脾胃病時(shí)，將恢復(fù)氣的升降出入貫穿治療的始終。常在健脾和胃方藥中合用四逆散以疏理脾胃肝膽的氣機(jī)；在使用辛香溫燥之品時(shí)常加入知母、蒲公英等苦寒涼潤藥反佐，以避免辛散、溫燥耗氣；喜用佛手、香櫞、郁金、川楝等理氣而不傷陰之品。

4.5清熱與除濕處方中常清熱藥配伍除濕藥。濕為陰邪，熱為陽邪，濕邪應(yīng)利應(yīng)燥，熱邪應(yīng)清應(yīng)散，清熱傷陽不助濕，祛濕不傷陰生熱。臨床一般選用白花蛇舌草、垂盆草、半枝蓮、虎杖、貫眾、蒲公英等藥清熱解毒，茵陳、土茯苓、豬苓、車前子、薏苡仁等藥清熱利濕，藿香、佩蘭、蒼術(shù)等藥溫燥化濕。

4.6益氣和理氣慢性脾胃病往往存在氣虛與氣滯并存的問題，就病機(jī)而言，多以氣虛為主兼有氣滯，或氣滯之中夾有氣虛，故治療時(shí)以益氣健脾扶正為主，適當(dāng)佐以疏肝理氣藥物。如用四君子湯配郁金、香櫞、佛手、生麥芽、砂仁等藥治療虛痞諸癥。

4.7養(yǎng)血與活血脾胃肝膽病久患者常血虛與血瘀同見，血虛多因脾失運(yùn)化，氣血生化不足，肝無血藏所致，血瘀則是肝脾功能失調(diào)的結(jié)果。治療時(shí)既要養(yǎng)血扶正，又需活血化瘀，可選丹參、當(dāng)歸等養(yǎng)血而不滯血，活血而不傷正，同時(shí)于補(bǔ)血藥中配以太子參、黨參、黃芪等益氣之品以生血。

4.8養(yǎng)陰與扶陽肝膽病常陰虛，脾胃病易陽弱。陰津不足時(shí)，多用石斛、玉竹、百合、白及等滋陰潤胃。肝腎陰虛之證，常選女貞子、旱蓮草、枸杞子、白芍、當(dāng)歸等藥滋養(yǎng)肝腎；若中陽不足或脾腎兩虛者可選附子、干姜、丁香、吳茱萸等溫中扶陽。

5　病案舉例

劉某，女，56歲，2013年3月6日初診。因腹脹、反酸、胸骨后灼痛反復(fù)5年，再發(fā)加重1月就診?；颊?年前無明顯誘因發(fā)生上腹部脹悶、反酸、反食、胸骨后灼熱疼痛，癥狀逐漸加重。曾在多家醫(yī)院住院診治，行胃鏡等檢查后診斷為非糜爛性返流病，經(jīng)中西醫(yī)多方治療，病情緩解不明顯，嚴(yán)重影響生活和工作?，F(xiàn)癥見上腹部脹滿，胸骨后灼痛，反酸、反食在飽食高脂餐后加重，呃逆噯氣，口苦口干，渴欲飲水，多飲則胃中不舒，咽喉不適，大便干結(jié)，納眠尚可。舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：痞癥（肝氣犯胃，脾虛膽熱），治法：疏肝和胃，健脾清膽。以調(diào)胃降逆湯加減，處方：枳殼、姜半夏、白術(shù)、茯苓、海螵蛸、貝母、白芍各15 g，砂仁、香櫞、柴胡、竹茹、丁香、柿蒂各10 g，黨參、蒲公英各30 g，炙甘草6 g。6劑，每天1劑，水煎服。2013年3月13日復(fù)診，訴腹部痞滿、胸骨后灼痛、反酸、反食等癥狀減輕，打嗝噯氣，口苦口渴基本消失。舌脈同前。原方加減繼服1月，諸癥基本緩解，繼以健脾理氣法調(diào)治而愈。半年后復(fù)診，療效穩(wěn)定。

按：調(diào)胃降逆湯是龍教授治療NERD的經(jīng)驗(yàn)方，能切中NERD復(fù)雜病機(jī)，臨床應(yīng)用效果顯著。該方以枳殼、砂仁為君藥，行氣疏肝，和胃降逆，調(diào)和肝胃；白術(shù)、茯苓、香櫞、柴胡、白芍為臣藥，和胃健脾，理氣柔肝，扶土疏木；姜半夏、丁香、竹茹、蒲公英、貝母、炒麥芽共為佐藥，溫中降逆，清熱除濕以助君臣之藥力，其中丁香、姜半夏、竹茹和砂仁相伍，降逆和胃力宏；竹茹、蒲公英聯(lián)用清熱除濕和胃，與丁香、法半夏和砂仁寒熱同調(diào)，性相反而效相成；貝母、海螵蛸化痰散節(jié)，制酸護(hù)膜；炙甘草調(diào)和全方為使藥，與芍藥同用潤燥緩急。諸藥配合，達(dá)到疏肝理氣、健中和胃、寒熱同調(diào)、升清降濁、除濕潤燥等功效。

（責(zé)任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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0256-7415（2016）10-0177-03

2016-05-06

杜義斌（1968-），男，主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療老年病。