祖義志，孫麗莎，唐小妹，陳秋

成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610072

陳秋以肝為中心辨治骨質(zhì)疏松癥經(jīng)驗介紹

祖義志，孫麗莎，唐小妹，陳秋

成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610072

骨質(zhì)疏松癥；肝；骨松湯；經(jīng)驗介紹；陳秋

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.073

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種由多方面原因引起的以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易致骨折的代謝障礙性疾病，以乏力、不耐勞累、腰背痛、步履艱難，甚則駝背畸形等為常見癥狀［1］。該病多歸屬中醫(yī)學骨痿、骨痹、虛勞等范疇，主要病機為脾腎不足致骨失所養(yǎng)及痰瘀致骨絡(luò)不通，腎虛是其根本病因，其治療亦多從補腎健脾、通絡(luò)止痛著手［2］。陳秋教授是成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，一直勤于內(nèi)分泌代謝性疾病研究，披沙揀金，成果豐碩。筆者有幸侍診左右，探先生立論之源，究其用藥之律，其從肝治療OP之法，及“以肝為中心調(diào)控臟腑氣血”辨治OP之論，不為套法所囿，并在此思想指導(dǎo)下自擬骨松湯運用于臨床，每獲良效。現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1　重脾腎，調(diào)肝為前提

傳統(tǒng)上治療OP，多以先后天脾腎為中心立論。《素問·六節(jié)臟象論》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也，其充在骨?！薄端貑枴ゐ粽摗吩疲骸澳I氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！薄夺t(yī)經(jīng)精義·臟腑所合》注釋為：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者，腎之所合也。”這些觀點為后世從腎辨治OP奠定了理論基礎(chǔ)，認為腎氣的盛衰決定著骨的強弱，這與現(xiàn)代醫(yī)學關(guān)于OP發(fā)病與性腺功能衰退有關(guān)的認識是一致的。趙玉堂等研究證實，腎虛可影響鈣、磷代謝，使骨密度下降，發(fā)生OP［3］?！端貑枴の迮K生成》有云：“腎之合骨也，其榮在發(fā)，其主脾也。”故骨的生長、發(fā)育亦受脾胃功能影響?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸捌⒅魃碇∪狻保∪鈮褜崬楣趋缽娊√峁┝W保證［4］。其中增齡性肌肉衰減癥與骨質(zhì)疏松癥皆與年齡密切相關(guān)，可相互影響，合稱脆弱綜合征［5］，即《醫(yī)宗必讀·痿》所謂的：“陽明虛則氣血少，不能潤養(yǎng)宗筋，故弛縱，宗筋縱則帶脈不能收引，故足痿不用?！标惤淌谡J為脾腎可相互影響、互為因果，在OP發(fā)病機理中所占的重要地位不容忽視，但“肝為萬病之賊”（《續(xù)名醫(yī)類案》），《醫(yī)門八法》亦云：“諸病多生于肝”，因此，在益腎健脾治療OP的同時當注意調(diào)肝理氣。肝藏血，主疏泄，調(diào)暢氣機，主少陽春生之氣，能鼓舞、協(xié)調(diào)諸臟腑氣化，調(diào)節(jié)氣血津液代謝，即《讀醫(yī)隨筆》所云：“凡臟腑十二經(jīng)之氣，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”，可見肝為氣化之本。腎為陰中之陰，脾為至陰，二者在人體生命過程中的主要作用體現(xiàn)在精血上，為生長發(fā)育提供物質(zhì)基礎(chǔ)。物質(zhì)當然重要，但人體精氣、氣血等基本物質(zhì)必須通過臟腑功能才能化生，通過氣機的升降出入方可正常運行，發(fā)揮濡養(yǎng)作用。而臟腑功能的發(fā)揮，精血的輸布皆須通過氣的升降出入才能實現(xiàn)。肝乃陰中之陽，主疏泄，是保正人體氣機調(diào)暢、氣血調(diào)和、其他臟腑功能正常發(fā)揮的重要前提條件。沒有肝之疏泄，就沒有氣機運動，脾腎就不能完成其生理功能，也就不能生成精血，就體現(xiàn)不出其在防治OP中的重要性。誠如《血證論》所云：“木之性主疏泄，食入于胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！彼?，調(diào)肝理氣是補腎健脾防治OP的前提條件。研究發(fā)現(xiàn)，慢性肝病、肝硬化及終末期肝病、肝移植術(shù)后均可并發(fā)不同程度的骨營養(yǎng)不良，主要表現(xiàn)為OP［6］；慢性腎衰竭患者多合并明顯的骨質(zhì)疏松癥亦已成為共識，已有醫(yī)家認為從肝論治慢性腎病具有重要的臨床意義［7～8］，亦側(cè)面表明了從調(diào)肝著手防治OP的重要性。

2　論氣血，養(yǎng)肝抓關(guān)鍵

《丹溪金匱鉤玄·六郁》強調(diào)：“氣血沖和，諸疾不生，一有怫郁，百病生焉?！薄鹅`樞·本臟》曰：“是故血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣?！北砻髁藲庋c骨骼的關(guān)系。氣血對骨的滋養(yǎng)是骨維持正常形態(tài)和功能的關(guān)鍵，氣血生成不足或運行不暢，導(dǎo)致骨骼失于濡養(yǎng)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松已得到廣泛認可［9］。陳教授認為骨骼作為人體的重要器官，尤其須在氣血調(diào)達的情況下才能發(fā)揮正常職能，其認為以肝為先天的女性，特別是進入了肝氣血虛衰的圍絕經(jīng)期時，其骨礦含量下降速度明顯比以腎為先天的同齡男性快。肝藏血，可以通過與脾腎及他臟的關(guān)系促進氣血的生成，甚至直接生血，如《素問·六節(jié)臟象論》云：“肝者罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣?！备沃魇栊挂詺鉃橛?，司氣機運動，直接推動血的運行。《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》指出“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！闭f明肝還能促進心氣的發(fā)動，使血行有力。肝疏泄失常，氣郁則血郁，甚則成瘀。唐容川指出：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則周身作痛，以其堵塞氣之往來，故滯障而痛，所謂痛則不通也?！别鲅桥R床上OP常見一身痛癥狀的重要原因。眭承志等從血液流變學和微循環(huán)等方面證實血瘀是絕經(jīng)后OP的主要病機之一［10］?！夺t(yī)學發(fā)明》曰：“血者，皆肝所主，惡血必歸于肝。”故《傅青主男科·滿身皆痛》說：“手足心腹一身皆痛……治肝為主，蓋肝氣一舒，諸痛自愈?！毖芯恳喟l(fā)現(xiàn)改善老年OP患者的微循環(huán)障礙，有促進機體對鈣的吸收作用［11］。

3　崇規(guī)律，補肝還本質(zhì)

陳教授認為OP是一種伴隨人口老齡化而逐漸被重視的全身代謝性骨病，其本質(zhì)原因還在于隨著年齡增長機體組織的衰退，從人體衰老的發(fā)動臟腑來說，OP亦與肝息息相關(guān)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸捌甙?，肝氣衰，筋不能動……，形體皆極?！敝鸽S著年齡增長，逐漸出現(xiàn)“肝氣衰”，而后“形體皆極”。《靈樞·天年》曰：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明……七十歲，脾氣虛，皮膚枯……九十歲，腎氣焦，四藏經(jīng)脈空虛。百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣?！备窃敿毜孛枋隽巳梭w衰老過程中五臟功能衰退是從肝開始的。王玉芳等認為肝衰是人體衰老的起動因子［12］。張英亦提出肝郁是加速衰老進程的根本環(huán)節(jié)［13］。

4　破循環(huán)，舒肝斬亂麻

隨著醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥與OP關(guān)系密切。Cizza等［15］明確提出抑郁癥是OP的高危因素［14］。抑郁患者中常出現(xiàn)骨密度降低；OP患者中抑郁癥狀更明顯［16］；Williams LJ等［17］發(fā)現(xiàn)不僅僅是抑郁癥，焦慮癥患者的骨密度也相對偏低。現(xiàn)代研究認為，肝郁是高級神經(jīng)活動紊亂而表現(xiàn)出的一組癥候群，肝失疏泄主要對機體內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生影響，其中包括氣血生成、臟腑機能協(xié)調(diào)等方面，形成在神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)、下丘腦-垂體-植物神經(jīng)、內(nèi)分泌（腎上腺、甲狀腺、性腺、胸腺）和免疫網(wǎng)絡(luò)等不同層面和系統(tǒng)的綜合影響［18］。陳教授認為OP其病位在骨，但涉及全身多系統(tǒng)、多器官、多靶點，患者存在著一個“因郁致痿”和“因痿致郁”的惡性循環(huán)系統(tǒng)，使其病機復(fù)雜化，也是高齡OP患者多存在肝郁的關(guān)鍵所在。推測其抑郁、焦慮的發(fā)生可能與慢性疼痛、骨折限制活動等有關(guān)，而抑郁、焦慮的情緒可通過影響日常生活，進一步加劇OP。Cizza等研究證實抑郁患者中OP發(fā)病率高，抑郁導(dǎo)致骨礦含量減少可能機制之一是高皮質(zhì)醇血癥，此癥可導(dǎo)致生殖軸的抑制和性腺激素減少（主要是雌激素水平的下降），而體內(nèi)低水平的雌激素是OP的危險因子之一［14］。

5　提綱目，以肝為中心

陳教授從“以肝為中心調(diào)控臟腑氣血”立論辨治OP，具有以下特點：①發(fā)揚而不離宗，不否定傳統(tǒng)脾腎瘀血理論，但更加注重補肝柔筋、調(diào)養(yǎng)氣血；②尊重自然規(guī)律，劉完素曰：“婦人童幼天癸未行之前，皆屬少陰；天癸既行，皆屬厥陰；天癸既絕，乃屬太陰經(jīng)也?！睆睦夏耆说纳沓霭l(fā)，續(xù)厥陰以補肝，養(yǎng)太陰以護脾；③陰陽不足皆從肝論，偏重陽氣功能不及，《素問·上古天真論》云：“肝氣衰則筋不能動”，肝為剛臟，體陰用陽，易“體”不足而出現(xiàn)“氣有余”，但“物不可以久居其所，故受之以遁”，久則自身受損，出現(xiàn)陽氣不充之“用”不足；④標本兼治，益氣養(yǎng)血榮筋以治本、通絡(luò)止痛以治標。老年人皆潛藏著氣血虛弱和由虛致瘀的病理基礎(chǔ)，氣血虛弱、筋骨不榮和痰瘀阻滯、脈絡(luò)不通是OP出現(xiàn)骨骼疼痛等表現(xiàn)的重要病理機制；⑤痰瘀分述，注意區(qū)分瘀血、血瘀及痰濕分布概念。陳教授擬定的骨松湯就主要體現(xiàn)了其上述思想，加減運用于臨床取得了良好療效［19］。其組成有生黃芪、黨參、當歸、制首烏、生白術(shù)、茯苓、淫羊藿、桑寄生、杜仲、續(xù)斷、龜甲、鱉甲、枳殼。其中黨參配合大劑量黃芪共為君藥，補肝臟生升之氣。臣以白術(shù)、茯苓及當歸、制首烏，前二者合黃芪有四君子的影子，健脾補氣；氣弱血必不足，故輔以當歸、制首烏與大劑量黃芪相配，生血養(yǎng)肝體以助肝用。淫羊藿、杜仲、續(xù)斷、龜甲、鱉甲、桑寄生為佐藥，肝腎同屬下焦，肝腎陰虛可并存，肝腎陽虛亦可同在，治療當溫補肝腎。補腎陽之藥大多都能補肝陽，然肝性溫升，體陰用陽，補肝氣、肝陽之藥宜選溫升而不燥之品。由于肝陽虛常伴有肝陰血虛的癥候特點，出現(xiàn)以寒為主，寒熱交錯的癥候，故佐以龜甲、鱉甲以養(yǎng)陰，有陽生陰長以增強益氣之功。肝氣虛乏則疏泄無力，易出現(xiàn)氣滯，故伍以枳殼補而不滯，升而有降。臨床加減，陽虛重者，加補骨脂、鎖陽、四逆湯合白芍；陰虛熱重者加地骨皮、黃連、知母、山藥或者二至丸；痰濕重者加蒼術(shù)、藿香、荷葉、熟地黃，重用生白術(shù)；骨絡(luò)瘀重疼痛者加紅花、延胡索、白芥子甚至蟲類藥；肝郁重而脅痛者加郁金、姜黃；陽虛上越汗出、暈眩、失眠者選用龍骨、牡蠣、白芍、麥冬、五味子、天麻；便秘者加肉蓯蓉、酒大黃、枳實；目昏者加枸杞子、菟絲子等。

6　病案舉例

鄧某，女，57歲，2016年1月14日初診。主訴：雙下肢冷痛1年，伴脅脹痛1月。癥見：表情焦慮，神疲，舌紫暗，脈澀。自訴雙下肢冰如鐵，怕風伴游走性疼痛，裹多層棉衣仍如裸，上半身偶發(fā)熱伴冷汗出，身如兩截，納可，二便可，長期口服艾司唑侖仍徹夜不寐，1年前因子宮肌瘤行子宮及附件全切術(shù)，有因胸椎壓縮性骨折輸注密固達治療史，長期口服阿法骨化醇、鈣爾奇。近期血生化：總膽固醇（TC）：6.72 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：4.64 mmol/L，肌酐（Cr）：49 μmol/L，漢密頓焦慮量表得分29，漢密頓抑郁量表得分18。骨密度檢查示T值：Ward’s三角區(qū)：-3.05；腰1（L1）：-2.84；腰2（L2）：-2.34。診斷：骨痹；辨證為肝腎陽虛、氣血郁滯證。治以補肝溫陽，理氣活血。選用骨松湯加味，處方：生黃芪40 g，黨參、制首烏、生白術(shù)、淫羊藿各20 g，茯苓15 g，桑寄生、杜仲、續(xù)斷、當歸、龜甲、鱉甲、姜黃各10 g，枳殼5 g。6劑，每天1劑，水煎服，每天3次，囑患者暢情志，適量戶外運動，謹防摔倒。2016年1月21日二診：脅痛消失，雙下肢疼痛明顯減輕，但仍發(fā)涼、失眠，上半身汗出有增多，腹稍脹，大便偏溏，加龍骨、牡蠣各25 g，山茱萸10 g，白芍20 g，枳殼加量至10 g，去制首烏，10劑。2016年1月30日三診：心情舒暢，近3天夜臥下肢已暖，無明顯疼痛，口服艾司唑侖后能夜寐4～5 h，無腹脹，大便可。

按：該患者系絕經(jīng)后女性，其首診基本情況提示患有重度骨質(zhì)疏松癥，且合并有焦慮、抑郁，已嚴重影響生活，中醫(yī)辨證屬于肝腎陽氣不足，然章虛谷云：“人身生陽之氣根于腎臟，始發(fā)于肝木”，故單從傳統(tǒng)脾腎瘀血論治其效果可能有限。陳教授遂選用主要體現(xiàn)其“以肝為中心調(diào)控臟腑氣血”的骨松湯進行辨證論治，其效果顯著。該方君藥黃芪，乃張錫純所云“為補肝之主藥”，性溫而能升，再合用當歸之類以益氣養(yǎng)血，補肝之體，起提綱挈領(lǐng)的作用。此患者有明顯的寒熱錯雜癥狀，故佐以龜甲、鱉甲，合淫羊藿之品以調(diào)和陰陽，增強益氣之功。肝氣虛則疏泄無力，最易導(dǎo)致氣滯，一般只需伍以小劑量枳殼，隨肝氣得補即可舒暢氣機，然該患者二診時出現(xiàn)腹脹，故在繼續(xù)補益肝氣的同時，適度加大枳殼劑量；而其大便偏溏與患者本身臟腑陽氣不足有關(guān)，亦考慮當歸、制首烏滑腸所致，故二診時棄用首烏。肝性溫升，補肝氣、肝陽時當溫升而不燥，在該患者治療過程中，當患者出現(xiàn)上半身汗出增多時，及時選用龍骨、牡蠣、山茱萸、白芍以酸收、斂降，誠可謂用藥精當，以常達變之典范。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：835.

［2］馬立正.填精補腎中藥對老年性大鼠下丘腦-性腺-胸腺軸的形態(tài)學研究［J］.中醫(yī)雜志，1989，30（8）：493.

［3］趙玉堂，劉凱軍，李金花，等.骨礦含量與腎虛、腎主骨關(guān)系的研究［J］.中國骨質(zhì)疏松雜志，1996，2（3）：19-21.

［4］馬永成，郝永強.肌肉與骨質(zhì)疏松癥［J］.國際骨科學雜志，2006，27（6）：334-336.

［5］Cadore EL，Pinto RS，Bottaro M，et al.Strength and endurance training prescription in healthy and frail elderly［J］.Aging Dis，2014，5（3）：183-195.

［6］段雪飛，范小玲.慢性肝病與骨質(zhì)疏松癥［J］.世界華人消化雜志，2010，18（27）：2841-2845.

［7］李桂英，肖太玲，秦燕.慢性腎衰竭與骨質(zhì)疏松的相關(guān)因素分析［J］.中國骨質(zhì)疏松雜志，2011，17（5）：405-407.

［8］余柯娜，麻志恒，鐘利平，等.何立群從肝論治慢性腎病經(jīng)驗拾萃［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（1）：120-123.

［9］何銘濤，梁祖建.莊洪教授從瘀論治骨質(zhì)疏松癥經(jīng)驗介紹［J］.新中醫(yī)，2007，39（9）：18-19.

［10］眭承志，周軍，劉志坤.絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥血瘀病機的客觀初步論證［J］.中醫(yī)研究，2005，18（1）：30-33.

［11］楊永光.改善微循環(huán)對老年骨質(zhì)疏松癥鈣治療作用研究［J］.醫(yī)學理論與實踐，1999，12（5）：256-259.

［12］王玉芳，路永超.試論肝與衰老的關(guān)系［J］.山東中醫(yī)藥大學學報，2002，26（4）：249-251.

［13］張英.肝郁與衰老的關(guān)系［J］.浙江中醫(yī)雜志，1993，28（19）：420.

［14］Cizza G，Primma S，Csako G.Depression as a risk factor for osteoporosis［J］.Trends Endocrinol Metab，2009，20（8）：367-373.

［15］Altindag O，Altindag A，Asoglu M，et al.Relation of cortisollevelsandbonemineraldensityamong premenopausal women with major depression［J］.Int J Clin Pract，2007，61（3）：416-420.

［16］CoelhoR，SilvaC，MaiaA，et al.Bone mineral density and depression：a community study in women［J］.J Psychosom Res，1999，46（1）：29-35.

［17］Williams LJ，Bjerkeset O，Langhammer A，et al.The association between depressive and anxiety symptoms and bone mineral density in the general population：the HUNT study［J］.J Affect Disord，2011，131（1-3）：164-171.

［18］王睿琦，趙麗慧.以肝為中心的肝郁辨證臨床意義及方法探討［J］.江蘇中醫(yī)藥，2011，43（6）：1-3.

［19］劉潤萍.骨松湯治療糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的療效評估［D］.成都：成都中醫(yī)藥大學，2013.

（責任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

R249

A

0256-7415（2016）10-0172-03

2016-05-04

四川省科技支撐計劃項目（2011SZ0088）

祖義志（1989-），男，碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌代謝性疾病研究。

陳秋，E-mail：chenqiu1969@163.com。