蔣璐，左天

廣州中醫(yī)藥大學研究生院，廣東 廣州 510405

關(guān)于過敏性鼻炎常見癥狀“嚏”的中醫(yī)病機辨析

蔣璐，左天

廣州中醫(yī)藥大學研究生院，廣東 廣州 510405

過敏性鼻炎的典型癥狀，尤其是鼻癢、噴嚏、清涕如注在發(fā)作時存在明顯的規(guī)律。而噴嚏頻頻作為其中一個主要癥狀，對其進行更為詳盡的中醫(yī)病機辨析，可以幫助更準確地認識過敏鼻炎，提高辨證精準度，指導個體化用藥，有利于阻斷癥狀發(fā)作時的連鎖反應。

過敏性鼻炎；嚏；中醫(yī)病機；風寒異氣；水飲濕邪

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.004

過敏性鼻炎是發(fā)生在鼻黏膜的一種變態(tài)反應性疾病，屬中醫(yī)學鼻鼽范疇，臨床癥狀主要表現(xiàn)為鼻癢、鼻塞、噴嚏、流清涕等。中醫(yī)學認為，本病病機為本虛標實，病位在鼻，與肺、脾、腎三臟虛損有關(guān)，多由感受風寒外邪而誘發(fā)。然而，在臨床辨治過程中，卻由于個體癥狀不一，兼證各異，辨證分型繁雜，處方用藥各異，臨床醫(yī)師在具體辨證時常易失去重心。噴嚏頻作是過敏性鼻炎的典型癥狀之一，對其進行更為詳盡的中醫(yī)病機辨析，可以對過敏性鼻炎進行更準確的辨證治療。

1　歷代醫(yī)家、古籍對嚏的代表性闡釋

中醫(yī)學對嚏的認識，圍繞生理和病理，自《內(nèi)經(jīng)》始即多有闡述?！鹅`樞·口問》曰：“帝曰：人之嚏者，何氣使然？岐伯曰：陽氣和利，滿于心，出于鼻，故為嚏?！贝搜哉５奶缡且环N生理表現(xiàn)，指出若人體陽氣調(diào)和順暢，充滿心胸，氣出走于鼻，則會出現(xiàn)打噴嚏的正常反應。換言之，生理性的噴嚏是人體陽氣充足、氣機運行順暢的表現(xiàn)?；诖?，自古則有各種取嚏法以治療陽氣阻遏、邪氣郁閉之癥，其原理即是以主動造成噴嚏來疏通氣機，協(xié)助陽氣外達以迫邪外出［1］?！端貑枴嵴摗吩唬骸笆蝗?，少陰病衰，渴止不滿，舌干已而嚏。”可見嚏者，由腎經(jīng)氣郁得通而出也……是呵欠、噴嚏，皆為愈病之先機也。《素問·宣明五氣論》云：“凡暴厥而死者，以其心腎之氣悶絕也，故用藥通其鼻，得嚏者生，無嚏者死?！薄夺t(yī)學心悟》亦載：“搐鼻散，治一切中證，不醒人事，用此吹鼻中，有嚏者生，無嚏者難治。”上述文獻均指出對于一些嚴重的“中證”“閉證”等，能嚏與否是疾病預后的重要標志，可見作為一種生理性反映，嚏在中醫(yī)診斷和具體的辨治中都具有實際意義。

而對于病理性嚏癥，亦有諸多記載?！峨y經(jīng)》云：“肺外證面白、善嚏?！标U明嚏癥病位在肺。《素問·宣明五氣論》曰：“五氣所?。盒臑猷?，肺為咳，肝為語，脾為吞，腎為欠為嚏?！蹦I氣為病，為欠為嚏。是始由腎氣抑郁，既而得通，上達于心，陽氣和利充滿，乃由鼻出而作噴嚏，即明確指出噴嚏之癥，不僅僅責之于肺，尚有腎氣發(fā)病之故?！督饏T要略》曰：“夫中寒家，善欠。其人清涕出，發(fā)熱色和者，善嚏。”認為清涕出、善嚏皆由太陰虛寒引起。后世張景岳在《類經(jīng)》中言：“仲景曰：欲嚏不能，此人肚中寒。正謂其陽虛也”，提及陽虛是關(guān)鍵因素，與前人相合。金代·劉河間云：“嚏者，鼻中因癢而氣噴作于聲也。鼻為肺竅，癢為火化，心火邪熱，干于陽明，發(fā)于鼻，則癢而嚏也……傷寒病，再經(jīng)，邪衰而嚏者，由邪熱已退，虛熱為癢，癢則嚏也?；蝻L熱上攻，鼻竅壅滯，納藥鼻中，得嚏則壅滯通而愈也……。”其從火熱立論，闡述了鼻癢而嚏的詳細病機。明代·樓英則提出：“腠理不密實，嚏不已”，認為衛(wèi)外功能失調(diào)是出現(xiàn)噴嚏不止的原因。而清·張璐認為，“外風內(nèi)火”為傷風嚏癥發(fā)作之病機，他在《張氏醫(yī)通》中道：“癢為火化，外風欲入而內(nèi)火拒格，故發(fā)為嚏。有嚏則風邪隨氣而散，不能入傷于經(jīng)，是以傷風有嚏為輕?！绷碇軐W海著《讀醫(yī)隨筆》有論嚏篇：“……嚏者，寒熱相激，逐于脈中，致脈內(nèi)作癢，癢即突出。徐曰寒束，喻曰火沖，其義一也……夫肝水見嚏者，肝寒感于腎也?！豢|寒邪，孤行氣脈，而不為正氣所容，故沖擊而出也。本屬微邪，不足為病，然見有早起，必嚏數(shù)十次，無間寒暑，而寒天較甚……治法宜仿肝水例，宣達肝與膀胱之陽，與肺氣相接，使水邪下伏，宿寒外攘，即止?！逼鋸母魏⒄摚H具新意。

2　嚏的中醫(yī)病因病機歸納

2.1病位在肺，與肝、脾、腎相關(guān)氣出于鼻而致嚏，《內(nèi)經(jīng)》中已有述及，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋》中也講到：“嚏，音啼，即鼻中氣噴作聲?！敝嗅t(yī)學認為鼻為肺之竅，肺主氣，鼻司通氣，只有當肺氣出入正常，鼻的通氣和嗅覺作用方能正常。鼻塞、流涕、噴嚏等鼻的異常表現(xiàn)，可以認為與肺部有著直接關(guān)系。

有研究顯示，過敏性鼻炎的臨床證型分布中，以肺脾氣虛者為主［2］。中醫(yī)學理論認為，脾肺二臟密切相關(guān)，土能生金，生理上脾對肺具有滋養(yǎng)作用，而在病理上則互相影響?；蚴欠翁撛谙榷笥刑缰l，或嚏之病久，正邪相爭致肺氣虛損，肺虛遷延，子盜母氣，則必損及脾。此外，飲食不節(jié)，饑飽失常，或情志不遂，憂思傷脾等導致脾氣虛弱，進而損及肺氣，導致肺失宣降，上焦津液停聚，鼻司氣功能異常，亦可出現(xiàn)多嚏等一系列癥狀。臨床上凡多嚏者，常伴自汗多汗，胃納不佳，畏風畏寒，遇冷即嚏等癥。此即肺脾俱虛，衛(wèi)氣不固的表現(xiàn)，尤以學齡前兒童多見，其甚者多有喘咳［3］，因形體未盛，治肺當兼顧補脾。

清·周學海最早在《讀醫(yī)隨筆》中提及嚏癥與“肝寒”的關(guān)系，著重點在于闡述“肝水見嚏”之治，對于嚏癥與肝臟關(guān)系的闡述則有不足。臨床中，多數(shù)過敏性鼻炎患者于晨起時噴嚏不止，清涕如注，癥狀在一天當中較其它時段明顯嚴重。晨起之時在一天中對應寅卯，在一年中對應春季，肝氣通于春，而發(fā)于寅、卯之時的病證也多從肝辨治［4］，這是從“天人相應”的角度看待肝臟與過敏性鼻炎中嚏癥的發(fā)作與加重的時間相關(guān)性。再者，過敏性鼻炎發(fā)作時，常因鼻癢、眼癢導致患者揉弄眼鼻致嚏，嚏而不止，旋即涕淚俱出?？梢婏L邪致病或者誘發(fā)是噴嚏發(fā)作的重要環(huán)節(jié)，而“肝為風木之藏”“風氣通于肝”，故肝風門中，無論內(nèi)風外風，是否相互引動，凡從祛風角度入手治療過敏性疾病，多能取效。此外，肝主疏泄，調(diào)暢氣機，調(diào)節(jié)情志，足厥陰肝經(jīng)循行上入鼻咽，其可通過影響全身氣血水液運行、調(diào)節(jié)精神情緒及促進脾胃運化等多方面間接或者直接參與肺與鼻的生理或者病理活動中，與嚏癥有著密切的關(guān)系［5］。

對《內(nèi)經(jīng)》“腎為欠為嚏”的說法，學界多有爭論。有認為“欠”和嚏同義，“為嚏”二字為衍文者［6］，有人認為，嚏為“豚”字之假借者［7］等，但這些多從?？睂W方面解釋。然從生理病理角度解讀，噴嚏等過敏性鼻炎癥狀與腎臟的病變存在著方方面面的聯(lián)系。若先天稟賦不足，腎氣虧虛無以溫養(yǎng)肺臟，則衛(wèi)外不固易感外邪；又因腎主水，腎氣虛則氣不攝津而流涕不止；更因腎虛攝納無權(quán)，氣不歸元，陽氣漂浮，易于耗散，則上越鼻竅而噴嚏頻頻。故嚏癥之起雖多因外邪侵襲，肺氣不宣，但由腎虛、陽虛導致者，亦十分常見。而腎病致嚏何以由來？其一，中醫(yī)學認為，人體是一個有機整體，五臟相關(guān)，而肺為腎之母，子盜母氣或母病及子均揭示了肺腎母子兩臟彼此相累的傳變規(guī)律。其二，如前所述，肺病遷延不愈累及脾臟，后天不滋先天；或因肝腎同源，肝損而致腎虧，是為肝腎皆病，損及根基。故嚏證病久難愈，需注意是否已影響到了先后天之根本，此時不能單予祛邪之法，往往需固本為要。

2.2風寒異氣為誘引，水飲濕邪是內(nèi)因噴嚏之起，氣出于鼻?；蛞蛐l(wèi)外不固，風寒侵入，正邪交爭；或因濕熱上犯、陽氣上行，風寒異氣等外邪相激等。無疑外邪的侵襲在嚏癥的發(fā)作中起到了激發(fā)或者推動的作用。樓英所謂“腠理不密實則嚏不已”，《醫(yī)學發(fā)明》中道：“皮毛之元陽本虛弱，更以冬月助其冷，故病者善嚏、鼻流清涕”，《景岳全書》曰：“凡由風寒而鼻塞者，以寒閉腠理，則經(jīng)絡壅塞而多鼽嚏”，均說明人體的衛(wèi)外功能失調(diào)，腠理不實，是外邪誘發(fā)或加重嚏癥的關(guān)鍵因素。

過敏性鼻炎鼻癢而嚏，與風邪有關(guān)；而涕淚俱出，乃水濕之象，從中醫(yī)學“天人合一”角度來講，噴嚏震響，則猶如雷象。頭在象為天，為清陽所居，如平素嗜食生寒冷飲，暑日好吹涼風，長此以往會導致體內(nèi)濕氣氤氳，陽氣郁而不伸。而一旦風邪侵襲，鼓舞體內(nèi)陽氣上行，攜水濕之氣鼓蕩于上焦清陽，則猶如天空云濕匯聚，風氣相撞，雷雨將作。鼻炎晨起癥狀嚴重，則因清晨人體感應外界，陽氣升騰，若上焦水濕彌漫，晨起不慎當風，則體內(nèi)風雷交作，噴嚏不止，云雨驟起，涕淚俱出。故鼻炎之噴嚏不止，乃陽氣為水飲濕邪郁遏，經(jīng)外邪或者經(jīng)氣相激，陰陽碰撞而起。同時提示鼻炎之嚏者，若以濕邪為重，陽虛不甚者，當以散水濕為主，水濕陰霾破散，陽氣自然伸展，氣機調(diào)暢而病愈。值得注意的是，鼻炎嚏癥有陽虛者，必未虛極，若病至純陰而無陽，則猶如古人云“無嚏者死”“無嚏者難治”者。

另一方面，水飲、濕邪屬陰，趨向下行，易阻滯氣血經(jīng)絡。劉完素認為，濕熱之氣若能下走膀胱，則人體內(nèi)的邪氣能夠隨之排出體外，但如果濕熱邪氣痹阻膀胱水道，則邪氣會逆而上犯，通過各種渠道及通路上達清陽或鼻竅，即可導致鼻鼽的發(fā)生［8］。張琦道“濕熱郁結(jié)，則水道不利，寒水之氣不得下行，上出于腦而為清涕。”此處雖未明確提及嚏癥，但水濕或濕熱阻滯膀胱，導致的氣機不暢、正氣抗爭、陰邪上逆等都可以在鼻鼽及嚏癥的形成和發(fā)作中起到重要作用。此外，《金匱》痰飲篇講到的“肝水見嚏”，即是水飲居脅下與“肝寒”相互影響，出現(xiàn)了“嚏而痛”這樣一種特殊的臨床表現(xiàn)。故治療鼻炎及多嚏之癥，必須認識到水飲、濕邪是重要內(nèi)因，但凡臨癥中有相關(guān)病理表現(xiàn)和特征，當知攘除水飲濕氣，病方向愈。

2.3寒熱有重點，虛實可轉(zhuǎn)變多數(shù)醫(yī)家認為，“因寒而致鼽”，古代醫(yī)家有外感寒邪，肺臟虛冷，太陰虛寒，腦冷以及肝寒等多種說法。前文已述及外感寒邪是誘發(fā)或加重嚏癥的重要因素，若腠理不實，風寒襲表，亦或肺氣虛弱，風寒襲肺，均會引起正氣抗爭，欲祛邪外出，則出現(xiàn)鼻癢、噴嚏頻作。正如“肺者，腎之母，皮毛之元陽本虛弱，更以冬月助其冷，故病者善嚏，鼻流清涕，寒甚出濁涕，嚏不止”，即明確指出肺寒致病的病機。而對于“肝寒”之說，周學海認為，嚏為寒熱相激，逐于脈中所致，究其原因，即肝經(jīng)有寒邪行于脈中，不為正氣所容，故沖擊而出。此處嚏癥與過敏性鼻炎的癥狀應當有一定區(qū)別，但仍有“見有早起，必嚏數(shù)十次，無間寒暑，而寒天較甚”等共同特點，結(jié)合之前論及嚏癥與肝臟的聯(lián)系，故在鼻炎嚏癥的治療上，從“肝寒”論治或存在進一步挖掘的空間。

火熱立論者，以劉河間一脈為主，其認為嚏因鼻中癢而氣噴作于聲，而癢為火化。實者由心火邪熱干于陽明，虛者則因傷寒病再經(jīng)，邪熱已退，虛熱為癢則嚏。但臨床上，單純的過敏性鼻炎出現(xiàn)噴嚏不止多有一定的季節(jié)、時間規(guī)律及誘發(fā)因素。單純的由火熱致嚏則并不多見，而河間所謂“物擾之癢而嚏”“熱發(fā)于上則鼻癢而嚏”者，與鼻炎發(fā)作之嚏癥更明顯不同。另外，近年來，在過敏性鼻炎的辨治中，郁熱已成為臨床常見證型，若從病機而論，一則病久寒邪轉(zhuǎn)化為熱邪，二者濕邪郁遏陽氣可化熱，三因肝腎陰虛，陰不制陽，致肝陽化熱［9］?？梢娪魺崾菃渭冃员茄装l(fā)展到一定階段和程度的結(jié)果，并非嚏癥的啟動因素和核心病機。故當過敏性鼻炎的癥狀以“嚏不止”為主時，其病機往往寒多于熱，但當病勢向“熱”發(fā)展和轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)鼻干、粘稠涕、黏膜偏紅、口干喜冷飲等表現(xiàn)時，則病機已發(fā)生變化。

通常在正常人體中，由表向里，由實轉(zhuǎn)虛是一般慢性疾病的普遍發(fā)展規(guī)律。前面已論及嚏之病因病機，實者有風寒、水飲、濕氣以及火熱等，虛者多由肺、脾、腎三臟氣虛陽虛。虛與實，一為陰一為陽，兩者是相對而言的，往往又相互影響和作用，所謂陽氣自虛，陰氣湊之，即為說明；諸如衛(wèi)氣不足與風寒侵襲，陽氣虛弱與水濕內(nèi)蘊等，更是常常互為因果。故對于過敏性鼻炎或者嚏癥的虛實轉(zhuǎn)變，要有動態(tài)的辯證思維，若以虛證表現(xiàn)為主則補之，若以風寒或者水濕等臨床癥狀為重，則重祛邪外出。

3　結(jié)語

過敏性鼻炎是臨床常見病和多發(fā)病，為特定體質(zhì)人群接觸變應原引起IgE介導的鼻黏膜非炎癥變態(tài)反應性疾病。目前西醫(yī)對該病多進行對癥或者是手術(shù)治療，療效欠佳。而運用中醫(yī)藥進行辨證論治，其療效具備一定的臨床優(yōu)勢。

對過敏性鼻炎的病因病機，各家學說不一，導致辨證分型復雜，且該病變證、兼證較多，加之患者體質(zhì)各異，導致臨床表現(xiàn)各有側(cè)重。嚏作為過敏性鼻炎的一個主要癥狀，雖然有其獨特的病機特點，但與其它癥狀包括整個疾病，卻又是統(tǒng)一的。若以嚏癥為中心，對于其病機進行辨析，需要借助其它癥狀或臨床表現(xiàn)以輔助判斷；而若以整個疾病為中心，嚏癥的有與無，輕與重，與其它癥狀的關(guān)系，又可以為整個疾病的病勢發(fā)展和證型變化提供線索。所以過敏性鼻炎嚏不止者，只要掌握發(fā)生規(guī)律，切中病機，對癥下藥，自當效驗非常。

這也提示我們，中醫(yī)辨證從整體出發(fā)的同時，應擅長從疾病的主要臨床癥狀找出端倪，發(fā)現(xiàn)主要矛盾，辨析主要病機。這對于判斷疾病的發(fā)展趨勢，提高辨證的精準度，給予正確的處方用藥十分重要。

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（責任編輯：劉淑婷）

R765.21

A

0256-7415（2016）10-0008-03

2016-05-02

蔣璐（1990-），女，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學。

左天，E-mail：leftsky410@163.com。