蘇莉莉，金華，劉志軍，曹強

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730020

鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯中脾胃學(xué)術(shù)思想探析及反思

蘇莉莉，金華，劉志軍，曹強

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730020

基于詳究鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯組方之思路與特點，分析其“升脾調(diào)胃肝自平”“實脾即為理肝”之觀點，反思中風(fēng)發(fā)生與脾胃之關(guān)系，探索張錫純在中風(fēng)治療中重視脾胃之思想，強調(diào)其中風(fēng)治療以脾胃為本，氣機升降為根，突出重鎮(zhèn)降逆、引氣血下行之見解，為臨床治療提供指導(dǎo)與經(jīng)驗。

鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯；脾胃；氣機升降；學(xué)術(shù)思想；張錫純

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.002

張錫純，近代名醫(yī)，深研經(jīng)典醫(yī)著，遵古而不拘泥，主張中西匯通。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯是張氏《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中的著名組方，專為肝陽上亢、氣血上逆之類中風(fēng)而設(shè)，具有鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰潛陽之功。筆者細究其義，認為此方深含張錫純脾胃學(xué)術(shù)思想。

1　張錫純重視脾胃且貫穿臨床實踐

張錫純深研《易經(jīng)》、《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》及仲景之書，博采眾長，師古而不泥古，秉承發(fā)揮李東垣、葉天士脾胃思想之精髓，形成并完善了自己獨特的脾胃學(xué)術(shù)思想，其醫(yī)著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》首篇概引《易經(jīng)》之“至哉坤元，萬物資生”，言“土德能生萬物也”以闡明人之脾胃屬土，即一身之坤也，故亦能資生一身。且認為：“五行之土原能包括金、木、水、火四行，人之脾胃屬土，其氣化之輸布，亦能包括金、木、水、火諸臟”，故脾胃健旺則百病愈。

張錫純從脾胃入手治療諸病，每每力挽沉疴，尤其凸顯于對中風(fēng)病的治療。對于中風(fēng)病的認識，從古至今之說百家爭鳴，張氏宗《素問·調(diào)經(jīng)論》“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)返則生，不返則死”，《素問·生氣通天論》“陽氣者，大怒則形氣絕，血菀于上，使人薄厥”之奧旨，別內(nèi)外虛實，辨病因病機；法徐靈胎、王清任中風(fēng)之治法，提出“中風(fēng)非外風(fēng)”之學(xué)術(shù)觀點，指出“血不自升，必隨氣而上升，上升之極，必至腦中充血”“氣本屬陽，反勝則為火矣”，故認為氣血升降逆亂是中風(fēng)病的主要病機之一，而脾胃為氣機升降之樞，因此，張氏實將調(diào)理脾胃、暢利中焦視為治療中風(fēng)重要策略之一。

張氏引《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》“見肝之病，當先實脾”，稱“此誠為治肝者之不二法門”。脾胃原位居中焦，為萬物之母，氣血生化之源，水陰上達下輸之樞機。若脾胃功能失司，則百病皆生，故張氏進一步認為：“欲治肝者，原當升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理”，提出“實脾即為理肝”之學(xué)術(shù)觀點。

2　鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯組方重視脾胃

2.1升降相宜，引氣血下行，以牛膝、代赭石為首鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯中重用牛膝（一兩）引上逆之血下行并以之為君，《本草正義》中載：“牛膝，疏利泄降，所主皆氣血壅滯之病”，張氏認為“牛膝，原為補益之品，而善引氣血下注，是以用藥欲其下行者，恒以之為引經(jīng)”。故既能引血下行，又能補肝腎，行而有補，其性下行則能引血下行，為治標之主藥。重用代赭石（一兩）鎮(zhèn)沖降逆，平抑上沖氣火，且張氏善用代赭石，認為“其重墜之力能引胃氣下行也，……既能引胃氣下行，更能引胃氣直達腸中以通大便，……；因此饒有重墜之力，兼能鎮(zhèn)安沖氣使不上沖，……”，并認為：“肝火暴動而氣血相并，上沖腦部，……多責(zé)之胃氣不降”，則用藥“唯佐以代赭石，則下達之力速，上逆之氣血即隨之而下”，體現(xiàn)了六腑以降為順之意，是治療腦卒中之佳品，二者合用鎮(zhèn)沖降胃，引血下行，使肝寧風(fēng)熄。

2.2欲降先升，順木之性，調(diào)中焦氣機張氏曰：“身之氣化源左升右降，若但知用赭石降胃，不知用麥芽升肝，久之肝氣將有郁遏之弊。”麥芽雖為脾胃之藥，但實善舒肝氣，故方中用麥芽（二錢）升發(fā)肝氣，使全方升降相宜，體現(xiàn)出人身之氣左右回旋，斡旋全身。其方中多為一些重鎮(zhèn)降逆之品，而肝為將軍之官，中寄相火，且為剛臟，喜調(diào)達惡抑郁，若用藥強制，則會激動其反動力也，故方中用小劑量的茵陳（二錢），清肝膽脾胃之熱，順肝木之性，與川楝子合用，折其反動之力，防肝火上躥橫逆之弊，體現(xiàn)張氏“有時少用理肝之藥，亦不過為調(diào)理脾胃劑中輔佐之品”的思想。

2.3玄參麥冬，佐金平木，用以鎮(zhèn)制肝氣張錫純認為中風(fēng)“實由肝木之氣上升，肺金之氣又失于肅降，則金不制木，肝木之橫逆遂上”。張元素認為：“玄參，乃樞機之劑，管領(lǐng)諸氣上下，肅清而不濁，風(fēng)藥中多用之?！薄侗窘?jīng)疏證》曰：“蓋麥門冬之功，在提曳胃家陰精，潤澤心肺，以通脈道，以下逆氣，以除煩熱……?！狈街杏眯ⅲㄎ邋X）聯(lián)合麥冬以清肺氣并使之下行，則自能鎮(zhèn)制肝木。此外，二者合用還能滋陰清熱，壯水涵木，運轉(zhuǎn)中軸。

2.4深究病源，補益肝腎，治病必求于本鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯證體現(xiàn)了一派上盛下虛之象，而上盛下虛之“樞軸”在中宮，其發(fā)病之本在于肝腎陰虛，方中以牛膝補腎培本、引血下行，生龍骨收攝浮越上亢陽氣，生牡蠣其性自下而上，因此，具有潛降之力，三者與代赭石合用，能使上浮之陽下降，下濟腎陰，且牡蠣、龜板為水中之物得陰氣最厚，具有滋陰潛陽平肝之功，故能助君藥滋潛制亢陽。芍藥收斂上焦浮越之熱，使其下行自小便出，諸藥合用，使陰陽歸于平衡。

諸藥合用標本兼治，重鎮(zhèn)降逆、升降結(jié)合、治本緩圖，善理法而統(tǒng)理萬機，可謂應(yīng)非常之變而千變，一張方解，句句不離脾胃，其顧護脾胃之心悄然躍然于紙上。

3　反思中風(fēng)發(fā)生與脾胃之關(guān)系

3.1張錫純對中風(fēng)的認識唐宋以前，不論風(fēng)之外受內(nèi)生，諸醫(yī)家將其渾名曰中風(fēng)。迨至金元時期，劉河間認為，中風(fēng)實因五志過極，動火而卒中；李東垣認為，“正氣自虛”而卒中；朱丹溪主張“濕痰生熱”而卒中，指出中風(fēng)非外襲之風(fēng)，乃為內(nèi)生之風(fēng)，至此之后，歷代醫(yī)家一反唐宋以前之外風(fēng)學(xué)說，而以內(nèi)風(fēng)立論。張錫純集各家之說，并結(jié)合自己親身之臨床經(jīng)驗，指出“蓋肝為木臟，于卦為巽，巽原主風(fēng)。且中寄相火，征之事實，木火熾盛，亦自有風(fēng)”，故名之為內(nèi)中風(fēng)，對于其發(fā)病機制，張錫純認為：“此因肝木失和，風(fēng)自肝起，又加以肺氣不降，腎氣不攝，沖氣、胃氣又復(fù)上逆，于斯，臟腑氣化皆上升太過，而血之上注于腦者，亦因太過，致充塞血管而累及神經(jīng)。其甚者，至令神經(jīng)失其所司，至昏厥不省人事?！逼涓矩?zé)之于氣逆、血沖、火旺，治宜引氣血下行、平肝潛降。然脾胃為氣機升降之樞，且張氏引黃坤載“肝氣宜升，膽火宜降。然非脾氣之上行，則肝氣不升；非胃氣之下行，則膽火不降”之意，指出“升脾調(diào)胃肝自平”，故而張錫純在治療中風(fēng)時特別重視脾胃，認為脾胃之升降功能正常，則上行之氣血自降，本病乃愈，正如黃元御《四圣心源》中記載：“脾升則肝腎亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，金火不滯?；鸾祫t水不下寒，水升則火不上熱。平人下溫而上清者，以中氣之善運也。”

3.2中風(fēng)之病因病機離不開脾胃中風(fēng)之病因不僅包括外邪侵襲引發(fā)之外因，亦包括無外邪侵襲而發(fā)病之內(nèi)因，然以內(nèi)因居多，不論內(nèi)外之因皆與脾胃有關(guān)。中風(fēng)之病機雖較復(fù)雜，但綜合起來不外乎風(fēng)（肝風(fēng)、外風(fēng)）、痰（風(fēng)痰、濕痰）、氣（氣逆）、火（肝火、心火）、虛（陰虛、氣虛）、血（血瘀）六端，此六端均與脾胃有關(guān)。李東垣《脾胃論·胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病論》中云：“脾虧弱也……或為眩運戰(zhàn)搖，或為麻木不仁，此皆風(fēng)也……若以辛熱助邪，則為熱病，為中風(fēng)。”其病因病機為飲食不節(jié)致脾胃虛弱，其氣升降無序，化源無力則機體俱衰。清代·葉天士在《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》中指出中風(fēng)乃“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起”“風(fēng)木過動，中土受戕，不能御其所……，飲食變痰……或風(fēng)陽上僭，痰火阻竅，神識不清”。王清任《醫(yī)林改錯》云：“中風(fēng)半身不遂，偏身麻木”，是因“氣虛血瘀”而致，指出中風(fēng)病之病機乃本虛標實。近代醫(yī)家張錫純總結(jié)前人之經(jīng)驗，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，進一步深研中風(fēng)之發(fā)病機理，認為本病的發(fā)生關(guān)鍵在于肝陽化風(fēng)，氣血并逆，直沖犯腦，然脾胃為一身氣機之樞紐。

3.3氣機升降異常離不開脾胃《濟生方·中風(fēng)論治》曰：“若內(nèi)因七情而得之者，法當調(diào)氣，不當治風(fēng)；外因六淫而得之者，亦當先調(diào)氣，然后依所感六氣，隨證治之?！钡⑽竿又兄?，是升降動力之源，肝主疏泄，調(diào)暢氣機，協(xié)調(diào)脾胃之升降。若肝氣疏泄太過，木旺克土，土受克而動，土虛木搖，致肝陽上亢，氣血逆亂遂發(fā)為本病，因此，“氣機升降失?！笔侵酗L(fēng)病之主要病機，故將“升降”二字統(tǒng)賅為病機核心，脾胃升降之功能正常，則氣順血安風(fēng)自熄，周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆》云：“脾具坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，肝腎之陰升，為上下升降之樞紐”，故氣機之升降離不開脾胃。

3.4陰陽失衡離不開脾胃中風(fēng)的基本病機總屬陰陽失調(diào)，氣血逆亂，病理基礎(chǔ)為肝腎陰虛，故認為陰陽異位是中風(fēng)病病機之一，吳昆《醫(yī)方考·中風(fēng)門》云：“濁邪風(fēng)涌而上，則清陽失位而倒置矣，故令人暴仆?！比~天士《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》載：“內(nèi)風(fēng)乃身中陽氣之變動，肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起?！备侮柹峡杭又窝獌?nèi)耗，使肝陽暴動引動心火風(fēng)火相煽，氣熱郁逆，則氣血并走于上，或風(fēng)陽痰火熾盛，耗灼陰精，真陰虛損，不能與真陽相維系，其真陽脫而上奔，并挾氣血上沖腦部，遂發(fā)為本病?！稖?zé)峤?jīng)緯》載：“脾胃統(tǒng)一身之陰陽。營衛(wèi)主一身之氣血，脾又為營之源，胃又為衛(wèi)之本也?！逼⑽肝痪又薪?，通上連下，為和濟陰陽之機，燥濕相濟，陰陽相合，則可將水谷精微吸收并轉(zhuǎn)輸至全身，以營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸及筋肉皮毛等組織，二者健運，則陰陽和合，上逆之氣血歸于原位。

3.5臟腑失和離不開脾胃中風(fēng)乃臟腑失調(diào)，為本虛標實之證。此因肝氣疏泄太過，橫逆乘脾犯胃，即“木旺乘土”，進而致脾氣虛或運化升清之功能失司，脾之功能受損，則土不栽木，無力收攝上逆之肝氣，肝腎陰虧，則下焦氣化失常無力固攝，因此，肝、腎、胃、沖氣四者相互依存、相互影響。葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷一·虛勞》指出：“上下交損，當治其中”，故調(diào)脾胃、培土補中為治中風(fēng)之本，《七松巖集》還指出：“即天地亦必借土主用事，以成四時五行，而主生長化收藏之道，是以木無土不植，火無土不藏，金無土不生，水無土不蓄，故曰：‘至哉坤元，萬物資生?！羧似⑽敢惶?，則四臟無從察受水谷之精氣?！惫世顤|垣《脾胃論》謂：“治脾病可以安五臟”［1］。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，不良的飲食習(xí)慣即是中風(fēng)病的危險因素之一，如過食肥甘厚味、飲酒無度、過食生冷、辛辣等可內(nèi)傷脾胃［2］，使脾胃之氣損傷，導(dǎo)致五臟之氣不能充，則可誘發(fā)中風(fēng)或使之加重。張從正《儒門事親·凡在下者皆可下式》謂：“人之食飲酸咸甘苦百種之味，雜湊于此，壅而不行，蕩其舊而新之，亦脾胃之所望也。”因飲食皆從口入于胃，經(jīng)胃腐熟，化生精微，精微全賴脾胃中焦樞紐得以上輸心肺，下歸肝腎，內(nèi)走五臟六腑，故臟腑的和合離不開脾胃。

3.6血脈不利離不開脾胃張錫純曰：“蓋肝為將軍之官，不治則易怒，因怒生熱，煎耗肝血，遂致肝中所寄相火，焮燃爆發(fā)，挾氣血上沖腦部，以致昏厥。此非因肝風(fēng)內(nèi)動，而遂為內(nèi)中風(fēng)之由來乎？”故中風(fēng)病發(fā)病關(guān)鍵在于“氣血逆亂于腦”，治宜引上逆之血下行，尤在涇《醫(yī)學(xué)讀書記》中認為脾胃：“具沖和之德而為萬物之本，沖和者，不燥、不濕、不冷、不熱，乃能化生萬物，是以濕土宜燥，燥土宜潤，使歸于平也?！保?］故脾胃功能正常，則腦之血脈通利，氣血運行暢達，若血脈不通血液運行失常，則其上沖腦部血管，致血壓升高，甚者累及神經(jīng)則令失其所司而發(fā)為中風(fēng)。《素問·五藏生成》說：“多食咸，則脈凝泣而變色”，即指偏嗜咸，臟氣偏盛，導(dǎo)致“傷及所勝”的病理變化，出現(xiàn)血脈不利等，故而血脈的通利與否與脾胃之健運密切相關(guān)，《靈樞·平人絕谷》云：“血脈和利，精神乃居，神者，水谷之精氣也?！?/p>

4　鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯對后世之影響

繼張錫純之后，諸醫(yī)家將鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯更好地運用于臨床實踐，對其認識與研究更深入。如關(guān)德生［4］認為對鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯的方名理解關(guān)鍵在“鎮(zhèn)”“熄”字上面，《辭?！分^鎮(zhèn)，即壓，鎮(zhèn)壓，鎮(zhèn)服之意。韋昭注：“鎮(zhèn)，重也”，由此認為本方君藥應(yīng)為代赭石。吳杰等［5］認為中風(fēng)其本在肝腎陰虧，其標在肝陽暴張，血隨氣逆上沖于腦。根據(jù)急則治標，緩則治本，以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)為主，平其亢逆，輔以滋陰潛陽固本，故認為本方應(yīng)以牛膝、生代赭石為君藥。現(xiàn)代諸醫(yī)家在堅持“謹守病機，異病同治”的原則下，拓寬了本方的臨床應(yīng)用范圍，認為此方不僅是治療中風(fēng)的常用方劑之一，而且臨床也用于治療高血壓、頭痛、便秘、哮喘等諸多疾患，且臨床療效良好。

張錫純從脾胃入手治療中風(fēng)病，為臨床辨證開辟了一條新路，在鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯證之病因、病機及組方用藥中，張氏將脾胃學(xué)術(shù)思想貫徹得淋漓盡致，組方配伍重在鎮(zhèn)逆，使升降相宜、陰陽平衡、血脈通利、臟腑合和，將脾胃思想貫穿于中風(fēng)病之始終。作者通過深研鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，認為只要宗組方之旨，審證變通，則其可以用于治療諸多內(nèi)科雜病。

［1］尚樸.李杲脾胃論病機論點對《內(nèi)經(jīng)》理論的繼承與發(fā)揮［J］.時珍國醫(yī)國藥，2007，18（4）：965-966.

［2］馮玲，路志正.路志正脾胃學(xué)術(shù)思想探微——新時代內(nèi)傷脾胃的致病因素［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（5）：693-696.

［3］孫中堂.尤在涇醫(yī)學(xué)全書：醫(yī)學(xué)讀書記（下）［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：344.

［4］關(guān)德生.試論鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯之君藥［J］.青海醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1992，13（1）：41-42.

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（責(zé)任編輯：劉淑婷）

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0256-7415（2016）10-0003-03

2016-02-25

國家自然科學(xué)基金項目（81160477，81560716）；甘肅省自然科學(xué)研究基金項目（1107RJZA220）；甘肅省高等學(xué)校基本科研業(yè)務(wù)費資助項目（2010-5）；甘肅省中醫(yī)藥管理局科研項目（GZK-2013-41）

蘇莉莉（1988-），女，碩士研究生，研究方向：心腦血管疾病的中醫(yī)藥防治。