張引強(qiáng)，唐旭東，郭朋，王鳳云，卞立群

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100091

◆文獻(xiàn)研究◆

肝胃相關(guān)理論在功能性胃腸病中的應(yīng)用

張引強(qiáng)，唐旭東，郭朋，王鳳云，卞立群

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100091

功能性胃腸??；肝胃相關(guān)理論；胃食管反流??；功能性消化不良

功能性胃腸?。╢unctional gastrointestinal disorders，F(xiàn)GIDs）是一組以胃腸功能障礙為主、缺乏嚴(yán)重解剖結(jié)構(gòu)或代謝異常的全身性疾病的總稱。以胃食管反流?。℅ERD）、功能性消化不良（FD）、腸易激綜合征（IBS）最為常見(jiàn)。在胃腸門診中，約42％～61％功能性胃腸病患者存在心理障礙，常表現(xiàn)為焦慮障礙（驚恐和廣泛性焦慮）、抑郁障礙（情緒低落和心境惡劣）和軀體形式障礙（疑病障礙等），嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1～3］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為情緒緊張、焦慮等為肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)，而胃腸道的癥狀多與脾胃運(yùn)化受納功能不足相關(guān)，F(xiàn)GIDs的發(fā)病常與肝胃相關(guān)致病有關(guān)。

1 中醫(yī)學(xué)關(guān)于肝胃相關(guān)理論的論述

1.1 肝與胃的生理特性中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝的主要生理功能是主疏泄和主藏血，其生理特性主升主動(dòng)，喜條達(dá)而惡抑郁，故稱之為“剛臟”。肝主疏泄，肝氣有疏通暢達(dá)全身氣機(jī)、促進(jìn)精血津液的運(yùn)行輸布、脾胃之氣的升降、膽汁的分泌排泄以及情志的舒暢等作用。在消化系統(tǒng)疾病中，脾胃的功能（運(yùn)化與受納）、脾胃升降與肝的疏泄關(guān)系尤為密切。胃位于腹腔上部，上連食道，下通小腸，是機(jī)體對(duì)飲食物進(jìn)行消化吸收的重要臟器，主受納腐熟水谷。胃與脾同居中焦，足陽(yáng)明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)相互屬絡(luò)，構(gòu)成表里關(guān)系。胃的生理特性是主通降、喜潤(rùn)惡燥。胃五行屬土，為陽(yáng)明燥土，屬陽(yáng)。

1.2 肝胃相關(guān)理論及其病理表現(xiàn)肝主疏泄與脾胃的運(yùn)化及膽汁的分泌排泄有著密切的關(guān)系，肝病常影響脾胃及膽的功能，出現(xiàn)肝木乘土（脾胃）及膽汁郁滯不暢的病變。在FGIDs方面，主要表現(xiàn)在肝臟對(duì)脾土或胃土的影響。若肝病影響脾土為主的，致脾失健運(yùn)，谷食不化，可出現(xiàn)脅肋脹滿、腹痛腹脹等癥，此為“肝脾不調(diào)（和）”，各型FGIDs均較為常見(jiàn)。肝失疏泄，脾氣不升，“清氣在下，則生飧泄”，可出現(xiàn)腸鳴、腹瀉等，常見(jiàn)于腹瀉型腸易激綜合征。若肝病影響胃土，胃失受納和降，可出現(xiàn)胸脅脘腹脹滿或疼痛、納呆等癥，此為“肝氣犯胃”或“肝胃不和”，各型FGIDs均常見(jiàn)，以功能性消化不良為多。肝失疏泄，胃氣不降，“濁氣在上，則生脹”，可出現(xiàn)噯氣、惡心、嘔吐、泛酸等癥，此為肝郁化火，橫逆犯胃，胃失和降，易成肝胃郁熱之證，此為胃食管反流病多見(jiàn)。

此外，肝為剛臟，肝陽(yáng)常有余，而肝陰易虛，則肝失其柔和之性，失于疏泄。胃為陽(yáng)明燥土，胃喜潤(rùn)惡燥，胃受納腐熟，依賴胃氣的推動(dòng)和蒸化，更需胃中津液（胃陰）的濡潤(rùn)。胃陰充足，則其受納腐熟與通降下行的特性得以維持，正如清·吳達(dá)《醫(yī)學(xué)求是·治霍亂贅言》所說(shuō)：“胃潤(rùn)則降?！蔽赶矟?rùn)惡燥，故其病易成燥熱之患，胃陰每多受損。故治療胃病時(shí)，要時(shí)時(shí)注意固護(hù)胃中津液。綜上，肝胃相關(guān)病機(jī)下，常易出現(xiàn)肝氣犯胃（肝胃不和），肝胃郁熱與肝胃陰虛等證。

1.3 肝胃同病的治療肝木、胃土生理功能相互依賴，病理方面相互影響，故治療之時(shí)當(dāng)二者兼顧，《內(nèi)經(jīng)》中早有“厥陰不治，取之陽(yáng)明”之明訓(xùn)，仲景亦提出肝病傳脾之“實(shí)脾”學(xué)說(shuō)，在治則上應(yīng)疏肝、柔肝或清肝與補(bǔ)胃氣、清胃火與滋胃陰相結(jié)合。人有胃氣則生、無(wú)胃氣則死，胃氣旺則藥盡其用，諸邪自卻。補(bǔ)益胃土之時(shí)，尤應(yīng)注意調(diào)肝。若肝疏泄得當(dāng)，肝木疏土，可助運(yùn)化，氣機(jī)調(diào)暢，脾升胃降得宜。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》提出：“醒胃必先制肝”“培土必先制木”及“通補(bǔ)陽(yáng)明，開(kāi)泄厥陰”“制肝木，益胃土”等肝胃同治觀點(diǎn)，并指導(dǎo)應(yīng)用于臨床，效果顯著。

在FGIDs方面，肝氣犯胃，治宜疏肝和胃之法，?？捎貌窈韪紊⒒蝈羞b散之輩；肝胃郁熱，則清肝和胃通腑，可用丹梔逍遙散或化肝煎之輩；肝胃陰虛，當(dāng)滋補(bǔ)肝胃之陰，可予一貫煎合沙參麥冬湯或麥門冬湯類滋陰以柔肝和胃。

2 肝胃相關(guān)理論在功能性胃腸病中的應(yīng)用

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，F(xiàn)GIDs病位在脾胃或胃腸，涉及肝脾，主要病機(jī)是脾失健運(yùn)，胃失和降，中焦氣機(jī)不利，胃土壅滯，氣機(jī)升降失調(diào)，反克其所不勝，則易影響肝木的疏泄功能。肝木疏泄功能失調(diào)，克犯脾土，則導(dǎo)致脾胃功能的失常；脾胃虛弱，肝木乘虛克伐，使虛者更虛，如《臨證指南醫(yī)案》所述“肝木肆橫，胃土必傷；胃土久傷，肝木愈橫”；肝與脾胃在病理上相互影響，肝病可以傳脾犯胃，脾胃病亦可累及肝，故《金匱要略》曰：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”

2.1 胃食管反流?。℅ERD）胃食管反流病是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，以胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀為特征。中醫(yī)學(xué)無(wú)此病名，據(jù)其主要癥狀燒心、反酸、呃逆、胸骨后疼痛、吞咽困難、咽部異物感等，可以將本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“吐酸”“呃逆”“嘈雜”“嘔吐”“噎膈”等范疇。當(dāng)前，結(jié)合辨病與辨證，臨床醫(yī)家多認(rèn)為本病病位在食管及胃脘，與肝胃脾關(guān)系密切，發(fā)病多由情志失和、飲食失調(diào)導(dǎo)致肝胃不和或脾氣虧虛，胃氣上逆，從而出現(xiàn)反酸、燒心、噯氣、惡心、腹?jié)M等癥狀。蔡淦［4］認(rèn)為，本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，主要因脾虛肝失疏泄、肝火挾濁邪上泛引起，以健脾和胃、疏肝清熱為基本治法。田德祿［5］認(rèn)為，本病病在食管，屬胃所主，與肝、膽、脾密切相關(guān)，肝胃不和，郁而化熱，肝移熱于膽，膽氣不降，膽熱挾持胃氣上逆是本病的主要病機(jī)。

辨證分型，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)《胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》中指出本病的辨證可分為肝胃郁熱、膽熱犯胃、中虛氣逆、氣郁痰阻、瘀血阻絡(luò)等五型治療［6］。臨床辨證中常以肝胃不和、肝胃郁熱、胃熱氣逆、肝郁脾虛、中虛氣滯、脾胃虛寒、氣滯血瘀為主要證型。章光鑫［7］檢索期刊，總結(jié)2002年至2013年11年間的GERD中醫(yī)辨證論治文獻(xiàn)，得出14篇有辨證分型具體病例數(shù)記載文獻(xiàn)，總病例數(shù)共計(jì)1832例，總結(jié)分析得出，證型分布以肝胃郁熱型（39.35％）、肝胃不和型（21.89％）及脾胃虛弱型（8.79％）為多，臨床用藥中常以柴胡疏肝散、四七湯、化肝煎、旋覆代赭湯等為基礎(chǔ)加味，突出疏肝理氣、和胃降逆為其主要治則。在辨證論治的同時(shí)，常酌加旋覆花、代赭石、沉香、瓦楞子、烏賊骨等降逆制酸之品。

2.2 功能性消化不良（FD）功能性消化不良是指具有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等不適癥狀，經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)疾病的一組臨床綜合征，癥狀可持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，F(xiàn)D是臨床上最常見(jiàn)的一種功能性胃腸病。本病臨床常歸于胃脘痛、噯氣、反胃、腹脹等范疇，病因常由氣候寒冷、飲食失調(diào)、饑飽勞碌或貪食生冷、辛辣或嗜酒無(wú)度，或由情志不調(diào)所誘發(fā)，而惱怒、憂郁等情場(chǎng)失調(diào)引發(fā)者最為常見(jiàn)。臨床醫(yī)家多認(rèn)為本病在脾胃，與肝胃脾關(guān)系密切。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)《消化不良中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》認(rèn)為本病的病位在胃，涉及肝、脾兩臟，情志不暢和飲食積滯存在于消化不良的整個(gè)病理過(guò)程，脾虛氣滯是中心病機(jī)環(huán)節(jié)。將本病主要證型分為：脾虛氣滯、肝胃不和、脾胃濕熱、脾胃虛寒和寒熱錯(cuò)雜5種［8～9］。

劉松林等［10］從62篇FD相關(guān)文獻(xiàn)中總結(jié)患者5157例，統(tǒng)計(jì)出各種證型中按其百分比先后排名，證型依次為肝胃不和、脾胃虛弱、肝胃郁熱、肝郁脾虛、胃陰不足、脾胃濕熱、寒熱錯(cuò)雜、瘀血阻絡(luò)等八型，認(rèn)為FD主要證型為排在前二位的肝胃不和及脾胃虛弱型。中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)《功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》（2010版）根據(jù)文獻(xiàn)總結(jié)，將本病的證型歸納為：肝氣郁結(jié)、肝氣犯胃、脾胃氣虛、濕熱滯胃和寒熱錯(cuò)雜5個(gè)基本證型［11］。

臨證中肝胃不和證在本病凸現(xiàn)出重要位置，在于肝胃在消化過(guò)程中的協(xié)同作用，唐容川《血證論·臟腑病機(jī)論》言：“木之性，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄，而水谷乃化?！贝送猓惓Ｇ榫w活動(dòng)可致肝失條達(dá)之性，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，進(jìn)而橫逆侮脾；又或憂愁思慮致使脾氣郁結(jié)，“思慮傷脾”均致脾失健運(yùn)，加重氣機(jī)失調(diào)與臟腑損傷，形成惡性循環(huán)導(dǎo)致FD病情進(jìn)一步惡化，疏肝解郁，調(diào)暢情志與和胃健脾對(duì)于FD的治療尤為重要。趙魯卿等［12］采用多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的方法研究分健脾疏肝法治療功能性消化不良的療效，結(jié)果表明，中藥疏肝健脾法治療功能性消化不良確有療效，且安全性較好，對(duì)于消化道總體癥狀積分及單項(xiàng)癥狀積分改善均有改善，佐證了疏肝和胃治療的價(jià)值。各型消化不良中，均可加入疏肝和胃之品，如佛手、香櫞、白梅花等疏肝和胃之品，同時(shí)應(yīng)該注意酌加蘆根、北沙參等固護(hù)胃液之品，防止肝胃陰傷的發(fā)生。

2.3 腸易激綜合征（IBS）腸易激綜合征是一種常見(jiàn)的、多發(fā)的功能性腸病，以腹痛或腹部不適為主要癥狀，排便后可改善，常伴有排便習(xí)慣改變，缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)和生化學(xué)異常，臨床分為腹瀉型、便秘型、腹瀉便秘交替型及未定型，而以腹瀉型（IBS-D）尤為多見(jiàn)［13］。屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“腹痛”“便秘”等范疇，發(fā)病多與情志相關(guān)，其病位在腸，與肝關(guān)系密切，與脾胃的升降保失常有重要聯(lián)系。一般多因憂思惱怒、焦慮緊張引起肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，橫逆克脾，脾胃升降失常，大腸傳導(dǎo)失司，故致腹瀉或便秘、腹痛發(fā)生。

IBS-D古籍并無(wú)病名，臨床以痛、瀉等癥狀相兼出現(xiàn)為主要特征，契合了古代醫(yī)家對(duì)“泄瀉”“腹痛”等病證的論述，其中“大腸泄”“痛泄”“腸郁”等疾病的記載更貼合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)IBS-D的認(rèn)識(shí)。清代醫(yī)家吳達(dá)在《醫(yī)學(xué)求是》則對(duì)IBS-D典型的“腹痛”病機(jī)加以闡釋，原文中指出：“木郁不達(dá)，風(fēng)郁不達(dá)，風(fēng)木沖擊而賊脾土，則痛于臍下”。陳婷等［14］分析本病病機(jī)認(rèn)識(shí)源流，認(rèn)為古代醫(yī)家對(duì)IBS-D“痛”“瀉”等相關(guān)病證的表述主要從以下5個(gè)方面立論：肝氣郁結(jié)、脾胃虛弱、脾腎陽(yáng)虛、氣機(jī)逆亂和痰濁瘀血五個(gè)方面，其中肝氣郁結(jié)和氣機(jī)逆亂明確與肝（脾）胃兩臟腑密切相關(guān)。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IBS的主要病因?yàn)榕c飲食不節(jié)、外感時(shí)邪、情志不暢、稟賦不足等因素相關(guān)。病機(jī)上認(rèn)為IBS的發(fā)病機(jī)制與肝脾相關(guān)，因肝脾兩臟同屬中焦，脾屬土，主運(yùn)化、主升清；肝屬木，主疏泄、暢氣機(jī)，宜條達(dá)舒暢。肝郁脾虛的病理機(jī)制可解釋一半以上的臨床證候?！赌c易激綜合征中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》［15］綜合專家共識(shí)認(rèn)為，本病病位在腸，涉及肝、脾、腎三臟，脾胃虛弱和肝氣疏泄障礙存在于腸易激綜合征發(fā)病的整個(gè)過(guò)程，肝郁脾虛是導(dǎo)致腸易激綜合征發(fā)生的重要因素。

IBS-D尚無(wú)統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)。由國(guó)家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點(diǎn)?？茀f(xié)作組制定的《腹瀉型腸易激綜合征中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》將IBS-D分為肝郁脾虛證、脾虛濕盛證、脾腎陽(yáng)虛證；而2010年由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》［15］則依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理，在以上3種中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，將脾胃濕熱證列入IBS-D范疇；2010年由中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)制定的《腸易激綜合征中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》［16］則把IBS-D分為肝氣乘脾證、脾胃虛弱證。

臨床辨證分型中，常見(jiàn)肝郁脾虛，脾胃虛弱，肝脾不和，肝郁氣滯，腸腑燥熱，脾腎陽(yáng)虛，脾胃虛熱，寒熱錯(cuò)雜，脾胃陰虛，而其中肝脾不和（包括肝郁脾虛）最為常見(jiàn)。臨床常用柴胡疏肝散、痛瀉要方、六磨湯、參苓白術(shù)散、麻子仁丸、增液湯等方加味治療。汪正芳等［17］通過(guò)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)肝理脾法治療腹瀉型腸易激綜合征有著較好的臨床療效，優(yōu)于西藥匹維溴銨，可改善總癥狀積分和降低IBS癥狀積分。臨證腹痛明顯者，可加醋元胡、炒白芍，柔肝止痛；納食減少者，可加雞內(nèi)金、神曲和胃消食；腹脹明顯者加檳榔、枳實(shí)、大腹皮行氣通腑；憂郁寡歡者加合歡花、玫瑰花疏肝解郁。

3 小結(jié)

肝胃相關(guān)理論體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀與恒動(dòng)觀，突出了臟腑的相關(guān)性，其核心在于肝主疏泄與胃主降濁兩大功能。從五行相克理論而言是木克土的關(guān)系，其中脾胃氣機(jī)升降失常是關(guān)鍵。氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)與各臟腑皆有關(guān)聯(lián)，但脾胃為臟腑氣機(jī)升降的樞紐，即所謂“斡旋于中焦”，而氣機(jī)調(diào)暢與否主要取決于肝臟的疏泄得度與否。而功能性胃腸病的典型癥狀，如反酸、燒心、腹脹、腹痛、噯氣、食欲不振、腹瀉、便秘等，無(wú)不與脾胃氣機(jī)升降失常有關(guān)，臨床中總以疏肝、清肝、滋肝陰與和胃、清胃、補(bǔ)胃陰為主要治療原則，氣郁宜疏，實(shí)火宜清，陰虛宜補(bǔ)，總要顧護(hù)氣機(jī)升降，其中尤以脾胃的通降功能為主。同時(shí)，功能性胃腸病多與情志失調(diào)相關(guān)，疏肝解郁亦是重要一環(huán)，藥物治療外還應(yīng)重視心理疏導(dǎo)，提升患者依從性以提高療效。

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（責(zé)任編輯：劉淑婷）

R256.3

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0256-7415（2016）08-0279-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.125

2016-03-20

“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃（2013BAI02B05）；國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81373580，81173209）；中央級(jí)公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金（ZZ070801）；北京中醫(yī)藥科技發(fā)展資金項(xiàng)目（JJ2014-52）

張引強(qiáng)（1981-），男，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)藥防治消化系統(tǒng)疾病的臨床及基礎(chǔ)研究。

唐旭東，E-mail：txdly@sina.com。