唐富永，徐紹俊，蔡矚遠(yuǎn)指導(dǎo)：王炳南

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東廣州510405

◆醫(yī)案研究◆

劉慶思教授治療腰痛醫(yī)案3則

唐富永，徐紹俊，蔡矚遠(yuǎn)指導(dǎo)：王炳南

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東廣州510405

腰痛；虛損瘀；補(bǔ)腎壯骨；活血化瘀通絡(luò)；攻補(bǔ)兼施；劉慶思

劉慶思教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師、主任醫(yī)師、廣東省名老中醫(yī)，國家重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)骨傷科學(xué)學(xué)術(shù)帶頭人，歷屆全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作優(yōu)秀指導(dǎo)老師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)重點(diǎn)學(xué)科優(yōu)秀學(xué)科帶頭人。從事骨科臨床、教學(xué)50多年，對老年人骨質(zhì)疏松癥、腰腿痛、四肢骨折等骨科疾病有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨劉教授出診，現(xiàn)將劉教授治療腰痛病的用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 補(bǔ)腎壯骨，宜用補(bǔ)骨脂、杜仲、淫羊藿、菟絲子

岑某，男，55歲，2015年9月7日初診。主訴：腰背部酸痛伴活動(dòng)不利8月，加重1周。病史：患者8月前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部酸脹不適，遇寒、勞累后加重，休息后緩解，平素怕冷，不耐風(fēng)寒，夜晚四肢冰冷，夜尿多（每晚3～4次）。曾多次經(jīng)醫(yī)院治療，療效欠佳，癥狀反復(fù)。癥見：痛苦面容，肥胖體質(zhì)，四肢不溫，舌淡白苔滑，脈弱而無力。?？茩z查：腰背部局部壓痛（+），腰椎生理曲度變直，局部肌肉緊張，腰椎活動(dòng)輕度受限，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（-），加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（-），4字實(shí)驗(yàn)（-），雙下肢肌力5級，病理反射未引出。腰椎正側(cè)位X線片：腰椎退行性變。中醫(yī)診斷：腰痛（脾腎陽虛），治療以補(bǔ)腎壯骨，溫陽通絡(luò)為主。選用自擬脾腎陽虛方，處方：補(bǔ)骨脂、菟絲子、白芍、大棗、丹參各15 g，淫羊藿、杜仲、獨(dú)活、牛膝、熟地黃各10 g，甘草5 g。每天1劑，水煎服，連服7劑。2015年9月14日復(fù)診：患者訴腰痛明顯緩解，其它癥狀較前好轉(zhuǎn)。繼續(xù)服用上方14劑，囑其保暖，避風(fēng)寒，潔飲食，適當(dāng)鍛煉腰背部肌肉。隨訪2月，未復(fù)發(fā)。

按：劉教授認(rèn)為，脾腎陽虛，陽虛則無力運(yùn)化水谷精微，無力溫煦機(jī)體，水谷不化則精血無以化生，氣虛血瘀，“不通則痛”；筋絡(luò)不營，“不榮則痛”，故腎虛發(fā)為腰痛。腎陽虛，溫煦作用減弱，故四肢冰涼，夜尿頻多。疼痛遇寒加重，舌淡白苔滑，脈弱而無力為脾腎陽虛之象，加之久病者必有瘀，治療當(dāng)以補(bǔ)腎壯骨、活血通絡(luò)為法。方中以補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯骨為君藥；輔以淫羊藿、菟絲子、杜仲補(bǔ)助腎陽，熟地黃、白芍補(bǔ)益精血共為臣藥；配丹參、牛膝活血通絡(luò)，獨(dú)活祛風(fēng)濕共為佐藥；再以大棗調(diào)中和胃，甘草調(diào)和藥性為使藥。全方體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“善補(bǔ)陽者必須陰中求陽”之涵義，溫而不燥，補(bǔ)而不滯，選藥精當(dāng)，力有所專。劉教授認(rèn)為，補(bǔ)骨脂，味苦辛，性溫，善溫補(bǔ)脾腎之陽，能行、能補(bǔ)、能泄，補(bǔ)而不滯，行而不散，補(bǔ)攻合為一體，適合老年人不耐攻伐之體質(zhì)；杜仲，味甘性溫，善治腰膝酸痛、腳足拘攣，溫而不燥，甘而不膩，補(bǔ)腎兼能驅(qū)邪；菟絲子，溫補(bǔ)脾腎肝，性平，補(bǔ)而不峻，溫而不燥，虛可以補(bǔ)，實(shí)可以利，寒可以溫，熱可以涼，為補(bǔ)脾腎肝三經(jīng)之要藥；淫羊藿，辛、甘、溫，補(bǔ)腎壯陽，強(qiáng)筋骨，強(qiáng)心力，善治一切冷風(fēng)勞氣。

2 活血化瘀通絡(luò)，宜用赤芍、土鱉蟲、丹參、川芎

李某，女，39歲，2015年4月6日初診。主訴：外傷致腰背部疼痛，活動(dòng)受限半月余。病史：患者半月前搬重物不慎扭傷腰部，當(dāng)即出現(xiàn)腰背部疼痛，屈伸不能，在家自行涂擦跌打油，癥狀未見好轉(zhuǎn)，反而加重，腰部活動(dòng)不利，徹夜未眠。曾求治于多家醫(yī)院，未見好轉(zhuǎn)，癥見：舌紫暗、苔薄白，舌底脈絡(luò)瘀紫，脈澀。?？茩z查：腰背部局部腫脹，壓痛（+），腰椎屈伸活動(dòng)受限，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（-），加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（-），雙下肢肌力正常，病理反射未引出。腰椎正側(cè)位X線片示：腰椎未見骨折跡象。中醫(yī)診斷：腰痛（氣滯血瘀），治以行氣活血、祛瘀止痛。選用自擬腰痛二方。處方：丹參、黃芪各15 g，白芍、赤芍、川芎、柴胡、川楝子、雞血藤、土鱉蟲各10 g，三七、甘草各5 g。每天1劑，水煎服，連服7劑。2015年4月13日復(fù)診：患者訴腰痛明顯緩解，繼續(xù)服用上方7劑。囑其注意保暖，避外力、勞傷，清淡飲食，適當(dāng)鍛煉腰背部肌肉。

按：《內(nèi)經(jīng)》曰：“人之所有者，氣與血耳”，氣滯則血瘀，血瘀也能造成氣機(jī)不暢，瘀乃是一切痛證的根本，無論是新傷還是舊傷，關(guān)節(jié)僵硬還是關(guān)節(jié)不利，均是由瘀作祟，萬痛不離瘀。此患者因扭傷致局部筋絡(luò)受損，血溢脈外，氣機(jī)不暢，瘀而血不通，“不通則痛”，故覺腰痛；瘀為陰邪，夜間陽氣漸退，陰氣漸升，故夜重日輕；外力致筋絡(luò)受損，血瘀氣阻，故腰部活動(dòng)受限；舌苔暗紫，舌底脈絡(luò)瘀紫，脈澀為氣滯血瘀之象。方中重用丹參、赤芍、川芎為君藥，活血化瘀；輔以柴胡、川楝子理氣機(jī)，三七、雞血藤祛瘀生新，土鱉蟲破血散血續(xù)筋骨共為臣藥；黃芪益氣養(yǎng)血，白芍、甘草柔肝止痛，又能制約眾藥之性燥為佐藥；全方驅(qū)邪而不忘扶正，扶正不礙驅(qū)邪。正所謂久瘀必有熱，赤芍善除熱中之瘀，血分之熱，行血涼血，散肝經(jīng)之郁熱；丹參，活血養(yǎng)血通經(jīng)，祛瘀生新，行而不散，攻守有度，善治腰脊強(qiáng)、腳痹、痛痹；土鱉蟲，性走竄，破血，續(xù)筋骨，有發(fā)有收，善治筋骨并傷、血瘀不出、屈伸不利，為傷科要藥；川芎，為血中氣藥，氣血雙調(diào)，善治風(fēng)，補(bǔ)五勞，壯筋骨，破宿血，養(yǎng)新血。

3 虛損勞傷，宜攻補(bǔ)兼施，用牛膝、桑寄生

王某，女，63歲，2015年6月8日初診。主訴：腰背部酸痛5年加重7天。病史：患者5年前，無明顯誘因出現(xiàn)腰背部酸痛不適，后因跳廣場舞不慎扭傷，疼痛加重，到醫(yī)院求治，給予消炎止痛等對癥處理，癥狀稍緩解，之后反復(fù)，時(shí)輕時(shí)重，多次門診求治無果。近來腰痛加重，轉(zhuǎn)側(cè)不能，徹夜難眠，口渴，飲不多，納食差，二便正常，口唇紅紫，舌紅、質(zhì)暗，脈弱?；颊吣贻p時(shí)長期從事農(nóng)田勞作，專科檢查：腰3、4橫突旁壓痛（+），腰椎屈伸活動(dòng)輕度受限，左右側(cè)彎正常，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（-），4字實(shí)驗(yàn)（-），雙下肢肌力5級，雙下肢感覺、血運(yùn)、活動(dòng)可，病理反射未引出。腰椎正側(cè)位X線片示：腰椎退行性變。中醫(yī)診斷：腰痛（肝腎虧虛），治療以補(bǔ)益肝腎，活血通絡(luò)。選用自擬腰痛一方。處方：杜仲、菟絲子、桑寄生、寬筋藤、牡丹皮、赤芍、知母、牛膝各10 g，五味子、桂枝、甘草各5 g。每天1劑，水煎服，連服7劑。2015年6月15日復(fù)診：患者訴腰痛明顯緩解，其它癥狀較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服用上方14劑。囑其保暖、避風(fēng)寒、防勞傷，適當(dāng)行腰背部肌肉鍛煉。

按：劉教授認(rèn)為腰痛是中老年人的常見病、多發(fā)病、多因多果的難治性疾病。其特點(diǎn)是病程長，反復(fù)發(fā)作，急性和慢性病情交錯(cuò)，纏綿不斷，因而造成治療上的困難，尤其是瘀與損交替錯(cuò)雜，常因氣候突變、外力等加重病情，致急性發(fā)作。此患者因長期從事農(nóng)田勞作，日積月累致腰部勞損，隨著年齡的增大，機(jī)能逐漸衰退，肝腎虧虛，筋骨松弛不用，外力容易致傷，反反復(fù)復(fù)，病機(jī)交替，虛實(shí)夾雜，致病情纏綿，積久不愈。用藥上強(qiáng)調(diào)攻補(bǔ)兼施，扶正與驅(qū)邪并進(jìn)，以“和”為宗旨，抓住“平衡”這一尺度，以“調(diào)”為利器。

劉教授在治療腰痛上，靈活運(yùn)用中醫(yī)的辨證論治，強(qiáng)調(diào)從虛、損、瘀三因論治。虛：腰為腎之府，其疾病的發(fā)生必然與腎的盛衰及生理狀態(tài)有極大的關(guān)系，隨著年齡增長，首先表現(xiàn)腎氣衰疲，腎陽不足，易受外邪，特別是風(fēng)寒濕的侵襲，致使氣血不暢，經(jīng)脈壅滯，邪滯經(jīng)絡(luò)及筋骨，出現(xiàn)腰酸、背痛、腰膝軟弱無力等癥狀，纏綿難解。損：腰部是機(jī)體活動(dòng)較為頻繁的部位，負(fù)重強(qiáng)度大，極易在勞動(dòng)中損傷，積勞成疾，血脈經(jīng)絡(luò)阻滯，經(jīng)不通則痛，絡(luò)不通則痹。瘀：瘀是一切痛證的根本，無論是新傷還是舊傷、關(guān)節(jié)僵硬還是關(guān)節(jié)不利，均由瘀作祟。劉教授對腰腿痛從虛、損、瘀三因論治，確有其獨(dú)到之處，對臨床有指導(dǎo)意義。

［1］馬勇，周董建，宋敏，等.中醫(yī)筋傷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：83-96.

［2］盛朝暉，林曉生，孫東平，等.劉慶思教授防治骨質(zhì)疏松癥經(jīng)驗(yàn)述要［J］.新中醫(yī)，2012，44（12）：177-178.

（責(zé)任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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0256-7415（2016）08-0272-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.122

2016-03-24

唐富永（1990-），男，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥治療骨傷科疾病。