周國慶，陳煜民，何幫劍，李華，厲巧指導(dǎo)：姚新苗

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江杭州3100052.杭州市西溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江杭州310007

姚新苗教授治療骨質(zhì)疏松癥用藥思路探析

周國慶1，陳煜民2，何幫劍1，李華1，厲巧1指導(dǎo)：姚新苗1

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江杭州310005
2.杭州市西溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江杭州310007

骨質(zhì)疏松癥；辨證論治；用藥經(jīng)驗；姚新苗

骨質(zhì)疏松屬于骨痿、骨痹范疇，以腎精虧虛為本，瘀血等痹阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo)。骨質(zhì)疏松性疼痛，是治療的難點，尤其并發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折時。隨著國家步入老齡化社會，骨質(zhì)疏松癥患者逐漸增多，西醫(yī)抗骨質(zhì)疏松治療雖然可以增加或維持骨密度，但如何真正提高骨質(zhì)疏松癥患者的“骨強(qiáng)度”，防止“脆性骨折”，改善生活質(zhì)量，仍是重要的研究課題。

姚新苗教授是浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，浙江省名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，國家臨床重點?？啤抑嗅t(yī)藥管理局“十二五”重點?？?、國家重點學(xué)科負(fù)責(zé)人，浙江中醫(yī)藥學(xué)會副會長。骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī)主要包括腎虛、脾虛、肝郁（虛）與血瘀，但往往同時夾雜風(fēng)、寒、痰、濕、熱等外邪或邪由內(nèi)生而痹阻經(jīng)絡(luò)，病性多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實。姚教授主持了浙江省重大疾病攻關(guān)項目——中醫(yī)藥綜合防治骨質(zhì)疏松癥的臨床研究，以補(bǔ)腎健脾活血之益骨湯（益骨口服液）［1］為基礎(chǔ)，取得了滿意的療效。筆者有幸隨師臨證，受益頗多，現(xiàn)將姚教授診治骨質(zhì)疏松癥的思路與用藥經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

對于骨質(zhì)疏松的疼痛病機(jī)，姚教授傳承了《素問·舉痛論》的學(xué)術(shù)思想：因?qū)嵳咧^不通則痛，因虛者謂不榮則痛?？傮w而言，脾腎不足為本病致病之根本，脾腎之虛必定影響氣血運行，氣虛則無力推動氣血，氣虛血瘀，將導(dǎo)致一系列的病理變化，為不榮則痛、本虛。六淫、邪氣內(nèi)生以及氣滯血瘀則表現(xiàn)為經(jīng)絡(luò)痹阻，為不通則痛、標(biāo)實。肝腎同源，母子相生，精血同源；肝失調(diào)達(dá)則耗傷陰血，肝血不足可致腎精虧虛；肝旺乘脾，肝郁脾虛，肝氣郁結(jié)又致氣血郁滯，因此肝郁、肝虛亦是骨質(zhì)疏松的重要病因病機(jī)。骨質(zhì)疏松癥臨床上常見肌肉抽搐，《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。掉，即振掉，指肢體振顫，動搖不定的一種癥狀，涵蓋了肌肉的抽動，因此從肝論治亦是骨質(zhì)疏松癥的重要治則，姚教授強(qiáng)調(diào)要重視肝主筋。在骨質(zhì)疏松的防治上，功能鍛練的重要性已愈來愈得到重視，改變不良生活習(xí)慣，合理適當(dāng)運動，動靜結(jié)合是防治骨質(zhì)疏松癥重要的組成部分。中醫(yī)骨傷科重視對筋的治療，筋骨并重同時暗含著對功能的要求，舒筋活絡(luò)構(gòu)成骨質(zhì)疏松癥治療的重要組成部分。

2 用藥特點

2.1 以補(bǔ)腎健脾活血為基礎(chǔ)姚教授研制的補(bǔ)腎健脾活血基礎(chǔ)方——益骨湯（益骨口服液）［1］以補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、淫羊藿補(bǔ)腎壯陽，生地黃滋陰補(bǔ)腎，淮山藥益氣健脾，丹參活血通絡(luò)，共奏益腎健脾，活血止痛，消除骨痿之效。一系列的動物實驗研究從微觀層面表明了益骨口服液對骨質(zhì)疏松具有良好的治療作用［2～6］；通過實驗，對疼痛的病機(jī)也展開了深入的探討［7］；通過藥物毒理學(xué)研究也表明了益骨湯安全、無毒副作用［8］；在臨床應(yīng)用中其療效也得到了證實［9］。

2.2 補(bǔ)腎需陰中求陽益骨湯兼補(bǔ)腎陰腎陽，姚教授在臨證之時針對腎陽虛往往合以六味地黃丸，傳承了補(bǔ)陽需陰中求陽的學(xué)術(shù)思想。補(bǔ)陽與補(bǔ)陰配伍，陰陽并補(bǔ)，根據(jù)病情可酌情在前述的基礎(chǔ)上配入少量桂、附以溫陽，意在微微生火，鼓舞腎氣，即《素問·陰陽應(yīng)象大論》“少火生氣”的學(xué)術(shù)思想，而不是峻補(bǔ)陽氣。根據(jù)病情，姚教授會酌情添加狗脊、續(xù)斷、杜仲等品，加強(qiáng)補(bǔ)腎通絡(luò)之功。

2.3 健脾護(hù)胃，化痰化濕脾胃為后天之本，對于脾胃虛弱患者，姚教授往往合六君子湯或參苓白術(shù)散，同時臨證之時注意關(guān)注胃氣，以通為順，酌情添加焦山楂、焦神曲、炒谷麥芽、炒雞內(nèi)金等消食導(dǎo)滯之品以護(hù)胃養(yǎng)胃。對于老年患者，尤其肥胖者，往往多有痰濕，姚教授認(rèn)為，骨質(zhì)疏松既以脾腎兩虛為本，必定會影響水濕代謝，化痰化濕之法就尤為重要，應(yīng)靈活運用，同時，祛濕不忘理氣，以求“氣化則濕亦化”，兼顧三焦的決瀆及膀胱的氣化。姚教授化痰常用法半夏、陳皮、茯苓、浙貝母、枳殼、厚樸等，清熱利濕常合龍膽瀉肝湯、四妙丸，或酌情加薏苡仁、滑石、澤瀉、蒲公英等品。利水滲濕常合豬苓湯、五苓散，祛風(fēng)勝濕多伍獨活、桑寄生、防風(fēng)、秦艽、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤等，對于脾虛痰濕型患者，選逍遙散合指迷茯苓丸。

2.4 活血與破血有度老年人多瘀，化瘀之法需掌握其度，不可一味破血逐瘀，雞血藤、延胡索、川芎、丹參、郁金、赤芍、牛膝等為姚教授常用的活血之品，對于氣血虛弱的骨質(zhì)疏松癥患者在補(bǔ)益氣血的基礎(chǔ)上予活血化瘀。若瘀證較重者，尤其對于并發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折患者，則加用三棱、莪術(shù)、乳香，必要時予炮山甲、水蛭等破血逐瘀，但都是在兼補(bǔ)氣血的基礎(chǔ)上。同時對于骨折患者，按骨折三期辨證施治，輔以接骨續(xù)筋之品，如自然銅、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)等。另外，化瘀不忘行氣，酌情添加川楝子、陳皮、枳殼等。

2.5 善用蟲類藥，搜風(fēng)通絡(luò)骨質(zhì)疏松癥的慢性疼痛是治療關(guān)注的要點之一，姚教授針對骨質(zhì)疏松癥痹阻經(jīng)絡(luò)的特點，常運用蟲類藥，如白花蛇、烏梢蛇、僵蠶、蜈蚣、全蝎、地龍等搜風(fēng)通絡(luò)，因蟲類藥具有較好的鎮(zhèn)痛作用且強(qiáng)而持久。針對痹痛，按行痹、痛痹、著痹、熱痹，在辨證論治的基礎(chǔ)上，合用幾味蟲類藥，以提高療效。

2.6 從肝論治，肝腎同源《素問·痹論》言：“筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝。”因肝之合為筋，筋病久而不去者，內(nèi)舍于其合。骨質(zhì)疏松與筋及功能活動密切相關(guān)；而肝既為“罷極之本”，主管著筋的活動，是運動機(jī)能的保障，因而重視調(diào)肝、護(hù)肝、治肝之法就尤為重要。在上述理論指導(dǎo)下，姚教授重視對肝郁、肝虛等的診治，尤其是對于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的患者。對于有情緒異常、胸脅部脹痛、失眠等肝氣郁結(jié)表現(xiàn)的患者，姚教授常用柴胡疏肝散加減；對于肝脾不和，予四逆散、逍遙散等；膽胃不和則以小柴胡湯為基礎(chǔ)；肝郁頭痛較甚者，加川芎、白芷；肝郁失眠者加遠(yuǎn)志、酸棗仁、煅龍牡等；兼有噯氣吞酸、口苦者，加用左金丸；肝膽火旺者，予清瀉肝膽，以龍膽瀉肝湯為主方；肝陰血不足，則補(bǔ)血養(yǎng)肝，合以酸棗仁湯；肝腎陰虛，氣郁脅痛者，則予滋陰疏肝，選用一貫煎；對于肢體有抽搐、拘攣感的，則重用白芍，柔肝、平肝，或以芍藥加甘草湯、木瓜以柔筋止痙。這些治法體現(xiàn)的是姚教授對“肝腎同源”理論的認(rèn)識，遵循著“腎肝同治”“筋骨并重”的治療法則。

姚教授治療骨質(zhì)疏松癥是以益骨湯為基礎(chǔ)，但不拘泥于此，更遵循的是急則治標(biāo)、緩則治本的原則，在臨證當(dāng)中靈活運用，隨證加減。根據(jù)不同的證，亦可選用不同的主方，緊緊圍繞腎虛、脾虛、肝郁（虛）、血瘀及經(jīng)脈痹阻的病機(jī)，并重視對疼痛的治療。疼痛是第五大生命體征，如何能有效地控制疼痛，對改善患者的生活質(zhì)量具有重要意義，因此，姚教授還往往結(jié)合理筋、針刀等非藥物治療手段，強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)理念。

［1］姚新苗，黃繩武，施聽磊，等.益骨口服液的制備及臨床應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)雜志，2009，26（12）：1034-1037.

［2］李桂錦，姚新苗.益骨口服液對去勢大鼠骨質(zhì)疏松癥痛閾及骨密度的影響［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，38 （8）：1004-1011.

［3］朱胤晟，姚新苗，呂一.益骨口服液對去勢大鼠骨質(zhì)疏松癥血瘀病機(jī)微觀分子的影響［J］.江蘇中醫(yī)藥，2013，45（5）：71-72.

［4］姚新苗，朱胤晟，平佃輝，等.益骨口服液對去勢大鼠骨質(zhì)疏松癥外周血清炎性因子的影響［J］.中醫(yī)正骨，2012，24（11）：7-10.

［5］姚新苗，冷濤，張云鵬.益骨口服液含藥血清對成骨細(xì)胞增殖、分化及礦化功能的影響［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2010，18（1）：6-8.

［6］姚新苗，徐祿基，冷濤，等.益骨口服液對去勢大鼠血清激素及成骨細(xì)胞增殖的影響［J］.浙江中醫(yī)雜志，2009，44（12）：880.

［7］姚新苗，朱胤晟，應(yīng)建偉.益骨口服液抑制去勢大鼠骨質(zhì)疏松疼痛的實驗研究［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，37（8）：1005-1009.

［8］姚新苗，黃真，吳剛.益骨口服液的毒理學(xué)研究［J］.中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)雜志，2011，28（10）：880-885.

［9］姚新苗，唐晶，徐祿基，等.益骨口服液治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥60例［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，19（3）：164.

（責(zé)任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目（國中醫(yī)藥人教發(fā)［2014］20號）；浙江省名老中醫(yī)專家傳承工作室建設(shè)項目（GZS2012015）；浙江省中醫(yī)藥防治重大疾病攻關(guān)項目（2012ZGG004）；浙江省教育廳科研項目（Y201431532）

周國慶（1972-），男，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療脊柱及脊柱相關(guān)疾病。