李軍，盧樹(shù)培

（重慶市血液中心機(jī)采成分科400015）

·管理科學(xué)·

單采血小板沖紅的原因及預(yù)防措施*

李軍，盧樹(shù)培△

（重慶市血液中心機(jī)采成分科400015）

【提要】由于單采血小板采集成本高且所需時(shí)間較長(zhǎng)，獻(xiàn)血者的動(dòng)員也較全血困難，如果采集時(shí)出現(xiàn)沖紅等，就會(huì)造成獻(xiàn)血者的流失及管路的報(bào)廢，甚至還會(huì)引起受血者的不良反應(yīng)。該文從獻(xiàn)血者的征詢(xún)體檢、血液檢測(cè)及采集等環(huán)節(jié)分析單采血小板沖紅的原因及預(yù)防措施，保護(hù)固定獻(xiàn)血者，提高單采血小板質(zhì)量，保證臨床輸血安全。

供血者；紅細(xì)胞；血小板；血樣采集；單采血小板；沖紅

隨著近年來(lái)成分輸血的快速發(fā)展，血小板制品已被廣泛應(yīng)用于臨床，主要用于預(yù)防和治療各種原因引起的血小板數(shù)量減少或功能異常等引起的出血性疾病。單采血小板由于純度和濃度高、無(wú)效輸注的發(fā)生率低、保存時(shí)間較長(zhǎng)等特點(diǎn)，受到臨床醫(yī)生的廣泛青睞。單采血小板是指血細(xì)胞分離機(jī)利用梯度離心的原理，從獻(xiàn)血者體內(nèi)的血液循環(huán)中一次性采集供患者一次治療所需劑量的血小板，而血液中的其他成分回輸給獻(xiàn)血者本人的血液采集方式，也稱(chēng)機(jī)采血小板［1］。在單采血小板的采集過(guò)程中，若紅細(xì)胞出現(xiàn)在血小板采集袋中，導(dǎo)致紅細(xì)胞混入產(chǎn)品時(shí)稱(chēng)為紅細(xì)胞溢出，俗稱(chēng)沖紅現(xiàn)象。引起沖紅現(xiàn)象的原因較多，可能與獻(xiàn)血者本身有關(guān)，也可能與血細(xì)胞分離機(jī)有關(guān)。眾所周知，由于單采血小板采集成本高且所需時(shí)間較長(zhǎng)，獻(xiàn)血者的動(dòng)員也較全血困難，如果采集時(shí)出現(xiàn)紅細(xì)胞溢出等，就會(huì)造成獻(xiàn)血者的流失及管路的報(bào)廢，甚至還會(huì)引起受血者的不良反應(yīng)。因此，作者從獻(xiàn)血者的征詢(xún)體檢、血液檢測(cè)及采集等環(huán)節(jié)分析單采血小板沖紅的原因及預(yù)防措施，保護(hù)固定獻(xiàn)血者的健康，提高單采血小板質(zhì)量，保證臨床輸血安全。

1　原因分析

MCS+血細(xì)胞分離機(jī)（美國(guó)血液技術(shù)公司）是國(guó)內(nèi)較為常見(jiàn)的單采血小板采集機(jī)器，出現(xiàn)沖紅情況也較多。MCS+血細(xì)胞分離機(jī)屬于離心式血細(xì)胞分離機(jī)的一種，利用血液各種細(xì)胞成分的比重不同，通過(guò)梯度離心達(dá)到分離血液成分的目的。由高到低分別為血漿層、白細(xì)胞層、血小板層及紅細(xì)胞層。在收集血小板時(shí)，血泵吸入袋內(nèi)血漿沖浪，向上平推分層的血液，血漿層和血小板層根據(jù)濁度的不同，通過(guò)光電探測(cè)識(shí)別并收集血小板。大量研究報(bào)道認(rèn)為，平均紅細(xì)胞體積（MCV）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）偏低是造成單采血小板紅細(xì)胞溢出的主要原因［2-4］。也有報(bào)道認(rèn)為，血細(xì)胞比容（HCT）、MCV、MCH、MCHC偏低是造成單采血小板沖紅的原因［5-6］?？傊?，由于異常的紅細(xì)胞比重輕，當(dāng)全血進(jìn)入血細(xì)胞分離機(jī)的離心杯內(nèi)離心時(shí)，沖浪的血漿通過(guò)血液成分的細(xì)胞層不能理想地使各細(xì)胞層分離，故在每個(gè)循環(huán)收集血小板的后期，很容易將未成熟的、比重較輕的紅細(xì)胞沖入血小板收集袋，造成沖紅。

2　采取措施

2.1征詢(xún)體檢環(huán)節(jié)征詢(xún)體檢時(shí)應(yīng)注意獻(xiàn)血者的精神狀態(tài)是否緊張，特別是第一次獻(xiàn)血的獻(xiàn)血者。因?yàn)榫o張會(huì)使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，釋放大量去甲腎上腺素、腎上腺素。在兒茶酚胺和皮質(zhì)類(lèi)固醇的作用下，使獻(xiàn)血者體內(nèi)的血小板聚集、黏附和釋放功能增強(qiáng)，造成單采血小板采集的第一循環(huán)可能就出現(xiàn)沖紅。此外，還應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)在其他地方獻(xiàn)血經(jīng)歷。頻繁的獻(xiàn)血有可能會(huì)引起小細(xì)胞低色素性紅細(xì)胞貧血，導(dǎo)致紅細(xì)胞脆性增大［7］。獻(xiàn)血時(shí)間間隔短，紅細(xì)胞只是數(shù)量上的恢復(fù)，功能上還沒(méi)有恢復(fù)，容易出現(xiàn)幼稚紅細(xì)胞。因?yàn)樵趩尾裳“寰璜I(xiàn)過(guò)程中，耗材管道殘留、獻(xiàn)血前篩查和標(biāo)本留樣都會(huì)有紅細(xì)胞損失，特別是在2012年7月1日開(kāi)始實(shí)施新的《獻(xiàn)血者健康檢查要求》，調(diào)整了單采血小板獻(xiàn)血間隔時(shí)間，由原來(lái)的4周縮短為不少于2周以后，如果獻(xiàn)血者按照2周1次的頻率捐獻(xiàn)血小板，每年24次，是否對(duì)固定單采血小板獻(xiàn)血者的健康有影響，還需進(jìn)一步研究。

2.2血液檢測(cè)環(huán)節(jié)在單采血小板采集前對(duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，可以了解血小板及其他血細(xì)胞計(jì)數(shù)和形態(tài)，這樣不僅可避免因獻(xiàn)血者體內(nèi)的血小板計(jì)數(shù)偏低及其他血細(xì)胞計(jì)數(shù)和形態(tài)異常導(dǎo)致的采集失敗，而且準(zhǔn)確的采前血細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)于設(shè)定采集量及最終產(chǎn)品的合格率也具有指導(dǎo)意義［8］。

2.2.1血小板計(jì)數(shù)及直方圖通過(guò)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)及直方圖，若檢測(cè)出單采前獻(xiàn)血者體內(nèi)血小板計(jì)數(shù)較高時(shí)，應(yīng)適當(dāng)增加抗凝劑的比率，防止單采血小板采集時(shí)的第3、4個(gè)循環(huán)沖紅（血小板聚集）；若血細(xì)胞分離機(jī)出現(xiàn)血小板峰值過(guò)低（PPTS）報(bào)警，可能是獻(xiàn)血者體內(nèi)的血小板計(jì)數(shù)低，在隨后采集的每一循環(huán)沖浪時(shí)必須人工監(jiān)測(cè)血小板的收集。

血細(xì)胞分析儀采用同一通路進(jìn)行紅細(xì)胞與血小板檢測(cè)只不過(guò)是因?yàn)檠“弩w積和紅細(xì)胞體積有較明顯的差異，當(dāng)高于某一閾值時(shí)定為紅細(xì)胞，反之為血小板。然而，實(shí)際上還是有極少的紅細(xì)胞落在閾值以外，而大血小板或聚集的血小板可誤認(rèn)為是紅細(xì)胞。因此，根據(jù)血小板易聚集、易破壞、干擾因素多等特點(diǎn)，可通過(guò)增加觀(guān)察血小板直方圖來(lái)減少不準(zhǔn)確的報(bào)告［9］。血小板直方圖是反映血小板體積大小分布頻率的分布圖，正常血小板直方圖呈左偏態(tài)分布，峰值一般在6～10 fl。直方圖曲線(xiàn)峰值左移，提示血小板體積偏?。恢狈綀D曲線(xiàn)峰值右移，提示血小板體積偏大；直方圖尾部抬高或在20～30 fl處出現(xiàn)另一個(gè)波峰，提示獻(xiàn)血者的血液中可能存在較多的小紅細(xì)胞、紅細(xì)胞碎片、巨大血小板、血小板凝集及纖維蛋白等。故在標(biāo)本中有干擾時(shí)，血小板直方圖常呈異常形態(tài)改變［10］。

2.2.2紅細(xì)胞直方圖血液分析儀不僅提供紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，還提供細(xì)胞體積分布圖形，橫坐標(biāo)X軸表示紅細(xì)胞體積大小，以fl表示，縱坐標(biāo)Y軸表示不同體積紅細(xì)胞出現(xiàn)的百分比，以%表示。正常紅細(xì)胞直方圖呈偏態(tài)分布曲線(xiàn)圖，峰高而基底窄。峰值表示紅細(xì)胞體積的平均值，大致反映MCV［11］，基底的寬度大致反映紅細(xì)胞平均分布寬度（RDW）。紅細(xì)胞直方圖出現(xiàn)曲線(xiàn)峰值變低，基底部增寬的情況，提示紅細(xì)胞體積存在大小不一的情況；直方圖曲線(xiàn)峰值右移，提示紅細(xì)胞體積可能較大，如臨床常見(jiàn)的巨幼紅細(xì)胞性貧血等；直方圖曲線(xiàn)峰值左移，提示紅細(xì)胞體積可能較小，如頻繁獻(xiàn)血或持續(xù)少量失血所致的小細(xì)胞低色素性紅細(xì)胞貧血；紅細(xì)胞直方圖有時(shí)出現(xiàn)雙峰，提示具有小紅細(xì)胞和大紅細(xì)胞2類(lèi)紅細(xì)胞，多見(jiàn)于小細(xì)胞低色素性紅細(xì)胞貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血患者治療后。

2.2.3乳糜血通常采用肉眼觀(guān)察血漿的方法來(lái)決定血液乳糜程度，由于無(wú)任何參照標(biāo)準(zhǔn)，所以判斷結(jié)果受主觀(guān)因素影響較大。當(dāng)血液標(biāo)本中的乳糜微粒在通過(guò)血細(xì)胞分析儀的微孔時(shí)，乳糜顆粒大小在7.0～9.0 fl，和小血小板直徑相近，對(duì)檢測(cè)結(jié)果易產(chǎn)生干擾，當(dāng)三酰甘油高于14 mmol/L時(shí)，血小板直方圖會(huì)出現(xiàn)異常，使測(cè)定結(jié)果明顯偏高［12］。也就是標(biāo)本中的乳糜微粒在通過(guò)微孔時(shí)，被誤認(rèn)為是血小板而進(jìn)行計(jì)數(shù)，造成血小板計(jì)數(shù)檢測(cè)結(jié)果升高。同時(shí)，也有研究表明，乳糜血可造成血紅蛋白（Hb）、MCH、MCHC 3項(xiàng)指標(biāo)均明顯升高［13］。這些都可能影響對(duì)不符合單采血小板的獻(xiàn)血者的判斷，對(duì)獻(xiàn)血者的健康造成一定影響。若獻(xiàn)血者已進(jìn)入單采血小板采集階段，脂肪顆?？墒寡獫{發(fā)生混濁，明顯降低血細(xì)胞分離機(jī)的光電傳感器的識(shí)別能力，使部分紅細(xì)胞沖入血小板收集袋中，造成沖紅。同時(shí)，乳糜微粒本身也會(huì)影響單采血小板的質(zhì)量，引起受血者產(chǎn)生輸血后不良反應(yīng)。因此，獻(xiàn)血前應(yīng)對(duì)獻(xiàn)血者留取的血樣進(jìn)行離心，若標(biāo)本出現(xiàn)重度乳糜的情況，則當(dāng)天也不能捐獻(xiàn)單采血小板。為了避免再次乳糜血的發(fā)生，應(yīng)告知獻(xiàn)血者捐獻(xiàn)單采血小板前24 h應(yīng)清淡飲食，避免高脂、高蛋白類(lèi)食品，如牛奶、豆?jié){、肉類(lèi)等。

2.3采集過(guò)程當(dāng)?shù)谝淮尉璜I(xiàn)單采血小板的獻(xiàn)血者看到血細(xì)胞分離機(jī)上安裝的許多管路、離心機(jī)的噪音及閃爍的指示燈時(shí)會(huì)產(chǎn)生緊張情緒，此時(shí)部分獻(xiàn)血者可能會(huì)有交感神經(jīng)興奮的情況發(fā)生。因此，采血護(hù)士要對(duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行必要的心理干預(yù)［14］，采集前充分解除獻(xiàn)血者對(duì)單采血小板的思想顧慮，緩解其緊張情緒。讓獻(xiàn)血者充分認(rèn)識(shí)單采血小板的采集過(guò)程是安全科學(xué)的，消除獻(xiàn)血者對(duì)單采血小板采集的負(fù)面情緒，也有利于避免采集過(guò)程中沖紅和獻(xiàn)血不良反應(yīng)的發(fā)生。

在采集穿刺前，采血護(hù)士應(yīng)再次檢查血細(xì)胞分離機(jī)的管路探測(cè)器和杯光電探測(cè)器等重要部件是否正常工作。在采集過(guò)程中，要仔細(xì)觀(guān)察血細(xì)胞分離機(jī)內(nèi)離心杯各細(xì)胞分層情況。若獻(xiàn)血者血管不充盈，穿刺不順、采血速度不穩(wěn)定、血細(xì)胞分離機(jī)反復(fù)報(bào)警，應(yīng)對(duì)每一循環(huán)沖浪時(shí)都進(jìn)行人工監(jiān)測(cè)。如果出現(xiàn)PPTS報(bào)警情況，在隨后的每一循環(huán)沖浪時(shí)也必須人工監(jiān)測(cè)血小板的收集。若血細(xì)胞分離機(jī)出現(xiàn)上述報(bào)警情況，繼續(xù)采集將是不安全的，可能導(dǎo)致沖紅，即在沖浪的過(guò)程中導(dǎo)致少量紅細(xì)胞進(jìn)入單采血小板終收集袋。所以，當(dāng)每一循環(huán)沖浪白膜層接近離心杯頸部而綠色閥門(mén)未關(guān)閉時(shí)，可按“RETURN”鍵，人工進(jìn)入還輸階段，必要時(shí)可增加一個(gè)循環(huán)。

2.4靜脈穿刺技術(shù)采血護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)基本功——靜脈穿刺的訓(xùn)練［15-16］，提高靜脈穿刺技術(shù)水平，盡量選用粗、直、明顯的靜脈進(jìn)行穿刺。采血護(hù)士穿刺或血管選擇不當(dāng)易造成血流緩慢，血細(xì)胞分離機(jī)頻繁報(bào)警，采集時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)，易造成獻(xiàn)血者不適，引起獻(xiàn)血不良反應(yīng)［17］。若采血護(hù)士穿刺失敗重新穿刺，這不僅給獻(xiàn)血者增加不必要痛苦和不滿(mǎn)情緒，也會(huì)對(duì)單采血小板的質(zhì)量造成影響（部分凝血因子激活和損耗、也可能會(huì)污染）。另外，采血護(hù)士心理素質(zhì)的加強(qiáng)也不容忽視，要做到在任何情況下都盡量做到一針見(jiàn)血，減少獻(xiàn)血者的痛苦和不滿(mǎn)情緒，確保單采血小板采集順利進(jìn)行。采集過(guò)程中可根據(jù)血管充盈情況及血細(xì)胞分離機(jī)顯示的壓力情況適當(dāng)?shù)卣{(diào)整血液流速，對(duì)獻(xiàn)血者做好解釋工作，消除其緊張不適感。

實(shí)踐證明，由于單采血小板采集不同于全血，所以更要加強(qiáng)采前宣教工作。要從征詢(xún)體檢、血液檢測(cè)及采集等各個(gè)環(huán)節(jié)層層把關(guān)，篩選合格的單采血小板捐獻(xiàn)者，提高采血護(hù)士的操作技術(shù)，提高全程對(duì)獻(xiàn)血者的服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)造適宜的采血環(huán)境，保證單采血小板的順利采集，縮短采集時(shí)間，減少獻(xiàn)血者獻(xiàn)血不良反應(yīng)的發(fā)生，提高采集過(guò)程的安全性和體驗(yàn)滿(mǎn)意度，更加體現(xiàn)關(guān)愛(ài)獻(xiàn)血者的身心健康，有利于無(wú)償獻(xiàn)血的宣傳和招募，鞏固和擴(kuò)大單采血小板獻(xiàn)血者隊(duì)伍，更好地滿(mǎn)足臨床需要。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.20.063

C

1009-5519（2016）20-3249-03

重慶市渝中區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科研基金資助項(xiàng)目（20140130）?！?/p>

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（2016-05-11）