李慧敏綜述，羅仕蘭審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年病科，重慶400010）

老年跌倒效能及害怕跌倒心理研究進(jìn)展*

李慧敏綜述，羅仕蘭△審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年病科，重慶400010）

意外跌倒；日常生活活動(dòng)；老年人；心理療法；害怕跌倒；跌倒效能；綜述

跌倒是指突發(fā)的、不自主、非隨意的體位改變而倒落的狀態(tài)。跌倒效能（falls efficacy）是人們?cè)谌粘；顒?dòng)中不發(fā)生跌倒的自信能力，是反映患者跌倒信心程度的重要指標(biāo)之一。害怕跌倒（fear of falling，F(xiàn)OF）是指在進(jìn)行某些活動(dòng)時(shí)，為了避免跌倒而出現(xiàn)的自我效能或信心降低［1］，是一系列心理現(xiàn)象的總稱，包括跌倒相關(guān)恐懼、跌倒效能低下、平衡信心不足等，是改變老年人生活自理能力最重要的潛在威脅［2］，也是引起跌倒的重要危險(xiǎn)因素。已有學(xué)者證實(shí)，發(fā)生或未發(fā)生跌倒的老年人均存在FOF［2］。本文對(duì)影響跌倒效能的因素、跌倒效能異常的不良后果及干預(yù)研究進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步的理論研究提供基礎(chǔ)。

1　老年跌倒效能的影響因素

1.1人口學(xué)特征主要包括年齡、性別、職業(yè)、受教育程度、婚姻狀況、體質(zhì)量指數(shù)等。人口學(xué)特征的差異對(duì)患者的心理狀況會(huì)產(chǎn)生一定的影響。Liu［3］對(duì)445名社區(qū)老年人進(jìn)行的橫斷面研究表明，性別、視力狀況不良、關(guān)節(jié)炎、起立測(cè)試性能狀況差、抑郁和焦慮、自我幸福感低是影響老年人跌倒效能的因素，F(xiàn)OF的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而增高，女性多于男性，有跌倒史者多于無(wú)跌倒史者，F(xiàn)OF的程度與跌倒次數(shù)和嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

1.2衰老疾病相關(guān)因素Malini等［4］對(duì)745例老年患者的統(tǒng)計(jì)研究表明，跌倒史、使用7種及以上藥物、聽(tīng)力障礙、日常生活依賴、步數(shù)減慢、自我報(bào)告健康狀況差、抑郁癥等是影響跌倒效能的因素。侯保秋［5］對(duì)跌倒效能異常的腦血管病住院患者進(jìn)行單因素分析結(jié)果顯示，年齡、性別、病程、跌倒史、右上下肢肌力、Berg平衡量表（berg balance scale，BBS）評(píng)分和步態(tài)評(píng)估量表（tinetti gait analysis，TGA）評(píng)分是患者跌倒效能異常的重要因素。郭紅等［6］對(duì)113例腦血管病老年患者跌倒效能的影響因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，右上肢肌力、Berg平衡功能、步態(tài)是影響跌倒自我效能的主要因素。

跌倒效能異常是多因素作用的結(jié)果，影響因素越多，F(xiàn)OF的發(fā)生率越高，不同研究分析出的影響因素各異，F(xiàn)OF沒(méi)有一個(gè)固定的影響因素模型。Denkinger等［7］進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)后指出，女性、高齡、身體功能差、使用助行器、肌肉力量薄弱、有跌倒史、自我報(bào)告健康狀況不良等是多數(shù)研究共同得出的影響因素，而焦慮與抑郁、多種藥物及精神類藥物的使用則存在一定爭(zhēng)議，仍需要更多的研究證實(shí)。因此，臨床工作中需要因人而異，探索我國(guó)老年患者特異性的影響因素，研究出我國(guó)老年人跌倒效能異常的影響因素模型。

2　老年跌倒效能與FOF

跌倒效能反映患者不跌倒信心情況，是評(píng)價(jià)患者是否存在FOF心理的重要指標(biāo)之一。跌倒效能低下的患者容易出現(xiàn)FOF的心理，F(xiàn)OF的發(fā)生率根據(jù)老年人跌倒的危險(xiǎn)程度不同而存在群體差異。研究表明，高度跌倒危險(xiǎn)的患者跌倒效能明顯低于中、低度跌倒危險(xiǎn)者［8］。跌倒效能低下的患者對(duì)活動(dòng)時(shí)不發(fā)生跌倒的信心不足，跌倒可能性更大。國(guó)外有研究顯示，F(xiàn)OF發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而升高，普遍存在于65歲以上老年人群中，女性多于男性，有跌倒史的患者中50%有FOF心理，沒(méi)有跌倒史的患者中也存在FOF心理。綜合多項(xiàng)大規(guī)模研究，社區(qū)老年人FOF的發(fā)生率為20%～39%［9］。在長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)中，F(xiàn)OF的發(fā)生率高達(dá)50%～65%［10］。近幾年國(guó)內(nèi)已有FOF和跌倒效能方面的報(bào)道，主要集中于腦卒中、心血管疾病及社區(qū)和照護(hù)機(jī)構(gòu)［5-6］。報(bào)道稱，社區(qū)老年人FOF的發(fā)生率為58.2%～82.2%［11］。由于目前國(guó)內(nèi)外缺乏統(tǒng)一的測(cè)量工具，因此不同研究所測(cè)出的FOF發(fā)生率有一定差異，總體處于偏高水平，期望研發(fā)出標(biāo)準(zhǔn)工具，使測(cè)量結(jié)果更具有一致性。

3　老年跌倒效能異常引起的不良后果

老年跌倒效能低下容易產(chǎn)生FOF的心理，引發(fā)包括生理、心理和社會(huì)的一系列不良后果。

3.1跌倒跌倒和FOF互為惡性循環(huán)，嚴(yán)重限制了老年人的日常生活能力。有學(xué)者以社區(qū)2 212名老年人為研究對(duì)象，對(duì)二者關(guān)系進(jìn)行了前瞻性研究，結(jié)果顯示，有跌倒史的老年人20個(gè)月后產(chǎn)生FOF心理，反之亦然［8］。證明跌倒和FOF互為因果，形成惡性循環(huán)。老年人發(fā)生跌倒后易產(chǎn)生FOF心理，出現(xiàn)活動(dòng)受限，導(dǎo)致身體功能下降，增加跌倒和FOF的危險(xiǎn)性。Delbaere等［12］的研究結(jié)果顯示，跌倒與FOF顯著相關(guān)（P＜0.01）?？傊购虵OF互為因果，跌倒史是FOF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而FOF的心理限制了老年人的活動(dòng)，引起肌肉萎縮，下肢肌力減退，降低跌倒效能，加重跌倒。

3.2活動(dòng)受限、步態(tài)謹(jǐn)慎及軀體功能下降FOF容易合并活動(dòng)受限，有亞洲學(xué)者研究顯示，28.9%存在的FOF老年人伴活動(dòng)受限［13］，F(xiàn)OF導(dǎo)致老年人出現(xiàn)步態(tài)謹(jǐn)慎，表現(xiàn)為步速減慢、步幅縮短、延遲雙腳支撐時(shí)間。Ayoubi等［14］的研究結(jié)果顯示，F(xiàn)OF引起控制步態(tài)的皮質(zhì)功能受損，從而出現(xiàn)步態(tài)紊亂，導(dǎo)致患者功能受限。提示FOF與步態(tài)變異性增加有關(guān)。Li等［15］研究了二者的關(guān)系，結(jié)合表明，F(xiàn)OF與活動(dòng)受限程度呈正相關(guān)（r=0.20，P＜0.01）。提示老年人FOF程度越高，活動(dòng)受限程度越大，活動(dòng)越少。因此，F(xiàn)OF引起老年人活動(dòng)受限，出現(xiàn)步態(tài)謹(jǐn)慎、肌力下降，繼而導(dǎo)致老年人軀體功能下降，引起跌倒，是引起其他功能受損的重要指標(biāo)。

3.3焦慮和抑郁FOF的老年人容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。Moreira等［16］使用國(guó)際跌倒效能評(píng)估量表（falls efficacy scale-international，F(xiàn)ES-I）對(duì)99例老年女性糖尿病患者進(jìn)行FOF評(píng)估。FES-I評(píng)分大于23分為無(wú)FOF（總分16～64分），≤23分為有FOF，再使用老年抑郁量表（the geriatric depression cale-15，GDS-15）、虛弱評(píng)估工具等比較兩組患者的抑郁狀況及虛弱水平。結(jié)果顯示，兩組患者的GDS-15評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。但有學(xué)者使用廣泛性焦慮障礙（generalized anxiety disorder，GAD）問(wèn)卷和患者健康問(wèn)卷（patient health questionnaire-9，PHQ-9）調(diào)查了36例腦卒中后FOF住院患者和無(wú)FOF患者焦慮、抑郁方面的差異，結(jié)果顯示，F(xiàn)OF患者的焦慮得分高于無(wú)FOF患者，但二者在抑郁方面得分無(wú)差別［17］。該作者的另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，腦卒中后6個(gè)月FOF患者焦慮（P=0.02）和抑郁得分（P=0.05）均顯著高于無(wú)FOF患者［15］。因此，F(xiàn)OF對(duì)老年人心理的影響主要表現(xiàn)為焦慮和抑郁，但卒中后時(shí)間與二者的關(guān)系尚無(wú)定論，需要進(jìn)行更多的縱向研究。

3.4生活質(zhì)量、社會(huì)交往能力下降國(guó)外學(xué)者應(yīng)用不同測(cè)量工具對(duì)FOF老年人的生活質(zhì)量情況進(jìn)行了調(diào)查。Kader等［18］針對(duì)251例帕金森病患者進(jìn)行了FOF與日常活動(dòng)情況調(diào)查，結(jié)果顯示，存在FOF的老年人70%出現(xiàn)了日常生活能力的下降，有跌倒史者下降率高達(dá)90%。嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。Schmid等［17］用腦卒中專用生活質(zhì)量量表（stroke specific quality of life scale，SSQOL）測(cè)量腦卒中后存在FOF心理老年人的生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，腦卒中后FOF老年人在思維、精力、個(gè)性領(lǐng)域得分顯著低于無(wú)FOF老年人。繼續(xù)觀察6個(gè)月后得出結(jié)論：FOF老年人的生活質(zhì)量得分顯著低于無(wú)FOF老年人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。國(guó)內(nèi)熊芳芳等［19］使用修正版跌倒效能量表（modified fall efficacy scale，MFES）及健康調(diào)查簡(jiǎn)表對(duì)192名健康和骨質(zhì)疏松老年人進(jìn)行了對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松癥的老年人FOF程度與生活質(zhì)量具有相關(guān)性，F(xiàn)OF程度越高，生活質(zhì)量越差，與國(guó)外研究結(jié)果基本一致。FOF的老年人生活質(zhì)量明顯低于無(wú)FOF的老年人。

4　老年跌倒效能的評(píng)估工具

目前國(guó)內(nèi)尚缺乏自行研究設(shè)計(jì)的、適用于我國(guó)文化背景的評(píng)估工具，現(xiàn)階段所使用的都是引用國(guó)外經(jīng)漢化后的評(píng)估量表，最常用的是MFES，該量表有14個(gè)條目，5個(gè)戶外、9個(gè)室內(nèi)，11個(gè)等級(jí)，Cronbacha系數(shù)為0.977 4，分半信度相關(guān)系數(shù)（r）為0.995（P＜0.05），具有很高的信度及效度，適合在我國(guó)老年人群中推廣應(yīng)用［20］。其他量表還有FES-I，每個(gè)量表各有優(yōu)缺點(diǎn)，每一種量表的選擇要評(píng)估適應(yīng)的人群。期待能夠研發(fā)出適用于我國(guó)文化背景及國(guó)情的量表。

5　老年跌倒效能異常的干預(yù)

5.1運(yùn)動(dòng)干預(yù)國(guó)內(nèi)外對(duì)于跌倒效能異常和FOF的運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究主要集中在肌力和平衡力的鍛煉方面，形式包括太極、瑜伽、平衡力訓(xùn)練、抗阻力訓(xùn)練等，目的是增加老年人的下肢肌力和平衡力，進(jìn)而增強(qiáng)其活動(dòng)能力，降低FOF的程度，提高跌倒效能。Kuptniratsaikul等［21］的研究結(jié)果顯示，老年人每天進(jìn)行平衡訓(xùn)練包括髖部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、股四頭肌鍛煉等，1年后其跌倒效能、平衡力得分均顯著提高。運(yùn)動(dòng)想象療法［22］是指為了提高運(yùn)動(dòng)功能而進(jìn)行的反復(fù)運(yùn)動(dòng)想象，其間沒(méi)有任何運(yùn)動(dòng)輸出，通過(guò)運(yùn)動(dòng)想象激活大腦特定區(qū)域，從而達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)功能的目的。Kumar等［23］進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以對(duì)FOF起到小至中等強(qiáng)度的影響，但干預(yù)時(shí)間大于或小于6個(gè)月對(duì)FOF心理的影響沒(méi)有明顯差異。因此，雖然可以確定運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)FOF心理起到有利作用，提高跌倒效能及平衡能力，但是對(duì)于運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、強(qiáng)度、頻率等需要結(jié)合我國(guó)國(guó)情進(jìn)行更高質(zhì)量的研究。

5.2認(rèn)知行為干預(yù)Watts等［24］認(rèn)為可將FOF視為一種焦慮癥（步行恐懼癥的反應(yīng)），并建議使用認(rèn)知行為療法。Levy等［25］探索式采用三維影像（虛擬）結(jié)合患者模擬游戲（現(xiàn)實(shí)）的方式來(lái)治療FOF的患者，結(jié)果顯示，患者在治療前后的焦慮狀況、家庭及社會(huì)幸福指數(shù)、FOF心理、抑郁狀況有顯著差異。但該研究樣本量較小，沒(méi)有嚴(yán)格按隨機(jī)原則執(zhí)行，需要更大樣本量研究證實(shí)。認(rèn)知療法將跌倒效能異常視為心理焦慮或恐懼，使用認(rèn)知重建的方法可以建立老年人對(duì)于跌倒的正確認(rèn)知，但對(duì)于因疾病或軀體原因引起的FOF情況其效果有待進(jìn)一步探討。

5.3綜合干預(yù)針對(duì)單一干預(yù)方法在FOF方面的局限性，部分學(xué)者積極探討綜合干預(yù)措施。Wetherell等［26］針對(duì)跌倒效能低下、存在FOF而有活動(dòng)受限的老年人，采用以家庭為單位的多學(xué)科合作的多元干預(yù)，內(nèi)容包括活動(dòng)鍛煉、平衡能力、暴露療法、認(rèn)知重建、健康教育等，結(jié)果顯示，患者活動(dòng)能力有顯著提高。但該研究樣本量小，臨床推廣需要更多研究證實(shí)。針對(duì)我國(guó)現(xiàn)狀，還需要進(jìn)一步探討更適用于我國(guó)國(guó)情的干預(yù)方法。

6　小結(jié)

老年跌倒是老年綜合征重要的組成部分，是多種因素相互作用的結(jié)果。而心理因素作為重要的內(nèi)在危險(xiǎn)因素，對(duì)跌倒的影響已越來(lái)越引起人們的關(guān)注。國(guó)外對(duì)于跌倒效能及FOF的研究起步較早，研究較成熟，我國(guó)對(duì)于跌倒心理的研究也在逐年增加，但是研究的樣本量不大，分布范圍不廣，目前缺乏統(tǒng)一的、適用于我國(guó)文化背景的評(píng)估工具，對(duì)于跌倒效能異常者，缺乏科學(xué)、規(guī)范的干預(yù)方法。因此，有必要研究出適用于我國(guó)國(guó)情的跌倒效能評(píng)估工具，深入探討老年人跌倒效能異常的影響因素，為后期針對(duì)性地采取心理及其他干預(yù)措施提供依據(jù)，使預(yù)防措施更具科學(xué)性、精準(zhǔn)性、有效性，從而減少老年人FOF心理，提高跌倒效能，提高老年人的生活質(zhì)量，幫助其安度晚年，努力實(shí)現(xiàn)健康、積極老齡化。

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重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2015年醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目（2015MSXM025）?！?/p>

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（2016-07-14）