蔣冬梅綜述，褚慶文審校（上海市寶山區(qū)精神衛(wèi)生中心精神科201900）

國內(nèi)外治療產(chǎn)后抑郁的研究進(jìn)展

蔣冬梅綜述，褚慶文△審校（上海市寶山區(qū)精神衛(wèi)生中心精神科201900）

抑郁癥，產(chǎn)后；心理療法；抗抑郁藥；激素類；中藥療法；綜述

產(chǎn)后抑郁（PPD）于1968年由Pitt提出，屬于神經(jīng)癥性抑郁癥，患病率介于10%～15%，于產(chǎn)后6周內(nèi)起病，癥狀以落淚、悲傷、情緒不穩(wěn)定、罪惡感、厭食、睡眠障礙、集中和記憶困難、疲乏、易激動(dòng)、應(yīng)付嬰兒不適當(dāng)?shù)葹樘卣鳎?］。PPD不僅影響產(chǎn)婦的身心健康，還會對嬰兒的成長造成不利影響，因而受到國內(nèi)外諸多學(xué)者的重視和關(guān)注，并對其進(jìn)行了大量研究和探討。本文就近年來國內(nèi)外治療PPD的研究情況綜述如下。

目前PPD的治療方法主要包括心理治療、藥物治療、物理治療及其他輔助治療。選擇何種治療方案主要取決于PPD的類型和嚴(yán)重程度，并綜合考慮其療效及可能對母嬰造成的不良影響。

1　心理治療

已有大量研究顯示，心理治療對PPD有顯著效果，而且對于母乳喂養(yǎng)的嬰兒不會造成任何影響。心理治療可單獨(dú)用于抑郁癥的治療或聯(lián)合藥物治療，還可以作為PPD的一線治療和非藥物療法的輔助治療。劉芳等［2］對8項(xiàng)隨機(jī)對照研究的meta分析結(jié)果顯示，認(rèn)知行為療法（CBT）、非指導(dǎo)性咨詢、心理動(dòng)力學(xué)療法、人際心理療法（IPT）和病友支持等5種心理療法可有效治療PPD。心理動(dòng)力學(xué)療法干預(yù)抑郁癥的研究目前較少，其療效也沒有形成一個(gè)科學(xué)的評價(jià)體系。因此，近年可以單獨(dú)應(yīng)用于輕、中度PPD的心理治療方法主要是IPT和CBT。

1.1IPTIPT是一種短而有效治療抑郁癥的方式，一般每周進(jìn)行1次，持續(xù)3～4個(gè)月。IPT注重解決PPD患者高度需求的人際關(guān)系問題，包括角色轉(zhuǎn)換、婚姻關(guān)系、社會支持及生活壓力等。邵云等［3］通過心理治療師的介入來增進(jìn)夫妻間的有效溝通，使PPD患者對家庭角色進(jìn)行重新認(rèn)識并完成家庭內(nèi)部結(jié)構(gòu)的調(diào)整，其研究結(jié)果表明，聯(lián)合婚姻治療比單純抗抑郁藥物治療對改善PPD患者的抑郁癥狀更為有效，而且Olson婚姻質(zhì)量問卷評定結(jié)果表明，婚姻治療能有效改善婚姻關(guān)系，從而對產(chǎn)婦的情緒狀態(tài)恢復(fù)起到促進(jìn)作用。國外早已確認(rèn)團(tuán)體人際心理療法（GIPT）對抑郁癥有效，而國內(nèi)對GIPT用于抑郁癥的研究不多。心理治療師認(rèn)為，人際關(guān)系障礙和社會功能減退是抑郁癥的一個(gè)促發(fā)因素或是抑郁癥產(chǎn)生的后果，GIPT主要是借助于團(tuán)體這個(gè)社會縮影練習(xí)提高患者人際交往技巧與解決人際問題的能力，以緩解其抑郁癥狀。從治療形式上來看，GIPT是一種短程、限時(shí)且容易操作的方法，值得相關(guān)學(xué)者做更多的研究分析。

1.2CBTCBT是抑郁癥心理治療中應(yīng)用最多和研究最成熟的方法，一般持續(xù)3～4個(gè)月。Wiklund等［4］的研究提示，簡短的CBT對PPD癥狀患者有明顯的療效。Sudak［5］的研究表明，CBT聯(lián)合抗抑郁藥物治療能減輕抑郁癥狀，增加患者對藥物治療的依從性，從而提高臨床治愈率。國內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用CBT和抗抑郁藥物治療PPD的研究也較多，結(jié)果均顯示CBT較單用抗抑郁藥物有更加突出的效果。李濤等［6］應(yīng)用度羅西汀聯(lián)合CBT治療PPD發(fā)現(xiàn)，單藥治療對PPD患者的認(rèn)知功能損害無明顯改善作用，而CBT可以改善或糾正患者的不合理認(rèn)知或功能失調(diào)性假設(shè)，消除其負(fù)性情緒，并能提高治療的依從性，從而提高療效和治愈率，減少復(fù)發(fā)。宋傳福等［7］的研究也提示，舍曲林聯(lián)合CBT可明顯減少PPD患者的負(fù)性自動(dòng)思維。然而上述2項(xiàng)對照研究都存在共同的不足，治療前后其漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分雖有明顯下降，但是兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮可能與8周的治療時(shí)間過短，其遠(yuǎn)期療效尚未顯現(xiàn)有關(guān)。此外，周平等［8］的研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，CBT有利于PPD患者性激素水平恢復(fù)正常，其抗抑郁效果可能與其對性激素的影響有關(guān)。

關(guān)于不同心理治療對PPD干預(yù)效果的研究，劉芳等［2］的meta分析顯示，CBT對PPD具有良好的近期和遠(yuǎn)期療效，IPT對PPD具有良好的近期療效，而其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。國內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，CBT治療PPD較GIPT的療效更顯著或更持久，但該研究最終完成隨訪的樣本數(shù)偏少，隨訪時(shí)間相對較短［9］。與此不同的是，國外最近的一項(xiàng)meta分析顯示，IPT的療效優(yōu)于CBT［10］。由于國內(nèi)對于IPT治療PPD的研究遠(yuǎn)少于CBT的相關(guān)研究，故其結(jié)果需要更多的研究證實(shí)。

2　藥物治療

2.1抗抑郁藥物由于抗抑郁藥物可能對嬰兒造成安全隱患，有些PPD患者未進(jìn)行充分的治療而對自身和嬰兒帶來不利的影響，也有些患者為了治療而放棄母乳喂養(yǎng)。考慮到母乳喂養(yǎng)對嬰兒發(fā)育成長的重要性，以及抗抑郁藥物對嬰兒可能存在的不良影響，所以抗抑郁藥物在哺乳期PPD患者中的應(yīng)用引起了更多關(guān)注。

目前抗抑郁藥物主要包括選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRIs）、三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）和單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）。其中SSRIs是公認(rèn)的一線抗抑郁藥物，因其不良反應(yīng)少、療效與傳統(tǒng)藥物相當(dāng)、耐受性好，故常用于PPD的治療；TCAs使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血藥濃度及對乳汁的影響，而且國外早已有研究表明SSRIs對PPD患者的臨床緩解率和有效率高于TACs組，故不作為首選；MAOIs由于不良反應(yīng)較大，一般不用于產(chǎn)科抑郁癥的治療。SSRIs作為首選用藥，在治療PPD中的研究也相對較多。Mitchell等［11］研究表明，PPD的發(fā)生可能與5-HT功能低下有關(guān)。SSRIs通過選擇性地抑制5-HT的再攝取，增加突觸間隙中5-HT濃度，從而恢復(fù)5-HT功能，改善抑郁癥狀。Hantsoo等［12］的一項(xiàng)單中心、隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，PPD服用舍曲林組的有效率和緩解率均高于安慰劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。國外有研究證實(shí)舍曲林可以降低PPD患者的復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)次數(shù)［13］；也有報(bào)道稱，母親服用舍曲林母乳喂養(yǎng)嬰兒，血清中雖檢測出藥物成分，但嬰兒未出現(xiàn)不良反應(yīng)［14］。Lee等［15］在一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列觀察研究中，將母乳喂養(yǎng)母親分為抑郁服用西酞普蘭組、抑郁未治療組和健康對照組，結(jié)果顯示，三組不良事件發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此外，氟西汀由于半衰期較長，容易聚集在嬰兒的血清中，故可能會產(chǎn)生更多的不良反應(yīng)。帕羅西汀則需要考慮停藥反應(yīng)，以及患者對不良反應(yīng)的耐受性（如惡心等）。其他相對較新的抗抑郁藥物如5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）、去甲腎上腺素和選擇性5-HT SSRI等多為案例報(bào)道，均未發(fā)生不良事件。Neuman等［16］報(bào)道，1例使用安非他酮和艾司西酞普蘭的母親，其母乳喂養(yǎng)的女嬰出現(xiàn)嚴(yán)重的嘔吐和類似癲癇的強(qiáng)直發(fā)作癥狀，提示聯(lián)合用藥可能存在更高的風(fēng)險(xiǎn)。McDonagh等［17］通過6項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)和15項(xiàng)觀察性研究的meta分析顯示，妊娠期和產(chǎn)后抑郁癥婦女服用抗抑郁藥物的效果及危害的研究證據(jù)不足，存在的問題主要是缺乏足夠的研究對象，考慮到抑郁癥的患病率，今后需要更多的研究來支持抗抑郁藥在產(chǎn)科抑郁癥中的應(yīng)用。

國內(nèi)近年來較多的研究集中于抗抑郁藥物聯(lián)合心理治療或聯(lián)合中醫(yī)藥治療PPD，雖然取得了較好的治療效果，但是仍然缺乏對哺乳期PPD患者使用抗抑郁藥物的風(fēng)險(xiǎn)評估和應(yīng)用依據(jù)。從國外的相關(guān)研究中可以發(fā)現(xiàn)，哺乳期應(yīng)用抗抑郁藥物很少有明顯的不良事件發(fā)生，但是由于研究對象不足、研究時(shí)間較短，所以不能完全排除抗抑郁藥物對嬰兒生長發(fā)育的影響。鑒于目前的研究結(jié)果，母乳喂養(yǎng)的PPD患者如果需要使用抗抑郁藥物，必須細(xì)致地評估患者和嬰兒的情況；選擇安全性較高的藥物，使用時(shí)應(yīng)低劑量起步，緩慢加量，避免聯(lián)合用藥，可以考慮聯(lián)合其他治療，以減少抗抑郁藥物使用的劑量；同時(shí)需要注意哺乳方法，即避免在藥物濃度高峰期哺乳，讓嬰兒吮吸完前段乳汁而擠掉后段乳汁，可以減少嬰兒對藥物的吸收；使用藥物后應(yīng)密切觀察嬰兒是否有易激惹、焦慮、過度哭鬧、哺乳后嘔吐或鎮(zhèn)靜等表現(xiàn)，如有不良事件發(fā)生，應(yīng)立刻停止母乳喂養(yǎng)，并做進(jìn)一步診療；盡量做好長期隨訪工作，監(jiān)測藥物對嬰兒的遠(yuǎn)期影響。

2.2激素治療目前大多數(shù)研究均支持PPD的發(fā)生與產(chǎn)后雌激素水平下降過快有關(guān)。而對于產(chǎn)后孕激素水平的下降與PPD的關(guān)系則存在爭議。孕激素水平過低可能會誘發(fā)PPD，PPD的發(fā)生與產(chǎn)后孕激素下降幅度小而表現(xiàn)為水平相對升高有關(guān)。母乳喂養(yǎng)產(chǎn)婦催乳素（PRL）水平較高，研究發(fā)現(xiàn)有抑郁癥同時(shí)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦PRL水平降低，但也有研究認(rèn)為產(chǎn)后PRL水平急劇升高，通過抑制性腺對促性腺激素的反應(yīng)而影響雌激素和孕激素的分泌，從而間接引起PPD?？梢姰a(chǎn)后體內(nèi)急劇變化的激素水平可能是PPD發(fā)生的重要機(jī)制之一，其中以雌激素水平下降與PPD的相關(guān)性研究結(jié)果比較一致。

有研究發(fā)現(xiàn)，雌激素具有多種神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，可增強(qiáng)腦內(nèi)腦源性神經(jīng)生長因子及其受體的表達(dá)，還可抑制單胺氧化酶活性，增加5-HT突觸后膜的活性和去甲腎上腺素的再攝取而發(fā)揮抗抑郁作用［18］。國內(nèi)外對于PPD與雌激素水平的相關(guān)性研究較多，但是目前仍然缺乏應(yīng)用雌激素治療PPD的有力證據(jù)支持。Wisner等［19］進(jìn)行了一項(xiàng)為期8周的隨機(jī)對照試驗(yàn)，將PPD患者隨機(jī)分為三組，分別給予經(jīng)皮雌激素（E2）、舍曲林和安慰劑治療。然而批量分析顯示，患者血清E2水平低于前期預(yù)測后研究即被中止，研究者還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮E2劑量大于100 μg/d并不會增加其血清濃度。這一結(jié)果考慮可能是外源性E2的增加抑制了內(nèi)源性E2的分泌。該研究雖然沒有達(dá)到預(yù)期值，但研究者認(rèn)為其結(jié)果仍可為以后E2治療方案的研究提供經(jīng)驗(yàn)。

2.3中醫(yī)藥治療國內(nèi)對PPD的中醫(yī)藥治療作了大量的研究和探討。既往有較多研究應(yīng)用疏肝解郁藥、疏肝養(yǎng)血活血法、養(yǎng)心解郁法等配合抗抑郁藥物治療PPD，結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療可提高抗抑郁藥物的療效，減少抗抑郁藥的用量，降低其不良反應(yīng)的發(fā)生率。近年來的一些研究提示，應(yīng)用中醫(yī)藥治療PPD相比抗抑郁藥治療有更好的效果。呼改琴等［20］在心理干預(yù)的基礎(chǔ)上用參歸仁湯劑（人參、當(dāng)歸、酸棗仁等）治療PPD的總有效率高于心理干預(yù)加艾司西酞普蘭組，且無不良反應(yīng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，人參具有類似雌激素的功能，而當(dāng)歸富含植物性雌激素，酸棗仁又可降低前額葉5-HT與多巴胺數(shù)量，從而起到抗抑郁效果。于樹靜等［21］采用針刺十三鬼穴與氟西汀組對照治療PPD，結(jié)果顯示，以調(diào)節(jié)腦部陰陽平衡理論為基礎(chǔ)的針刺治療效果明顯，簡便易行，患者依從性高，治療后其漢密爾頓抑郁量表與健康狀況調(diào)查問卷簡表SF-36評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明中醫(yī)藥治療具有針對性的辨證論治和靈活的理法方藥，同時(shí)藥效安全，不影響母乳喂養(yǎng)，在目前的臨床應(yīng)用中顯示出良好的療效，值得進(jìn)一步推廣與探討。

3　其他治療

國外有臨床試驗(yàn)研究表明，人體內(nèi)缺乏多不飽和脂肪酸可能會導(dǎo)致妊娠期間和PPD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高，在妊娠早期補(bǔ)充二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）可以降低PPD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并在防止孕婦抑郁癥狀的發(fā)展方面有療效［22］。臨床抑郁伴過度免疫系統(tǒng)炎性反應(yīng)時(shí)，EPA或DHA能降低和控制炎癥介質(zhì)的表達(dá)，發(fā)揮潛在的抗炎作用，從而產(chǎn)生抗抑郁作用。目前國內(nèi)對多不飽和脂肪酸與PPD的相關(guān)性研究報(bào)道較少。黎麗等［23］的研究發(fā)現(xiàn)，EPA和DHA水平越低，越容易發(fā)生抑郁，為國內(nèi)進(jìn)一步開展EPA、DHA治療PPD的效果、劑量和療程制定的研究提供了依據(jù)。

中醫(yī)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有“五音療疾”的觀點(diǎn)，認(rèn)為五音對五行，與人的五臟和五種情志相連。近年國內(nèi)有研究者應(yīng)用“五音療法”配合治療PPD取得較好療效［24］。音樂作為PPD的一種治療方法時(shí)需要注意音樂的選擇、播放時(shí)間和分貝等問題。劉紅燕［25］將音樂療法應(yīng)用于PPD患者，使患者的抑郁程度下降，睡眠質(zhì)量提高。王曉娟等［26］對音樂刺激下PPD患者的腦激活特征的研究，也為音樂治療提供了一些依據(jù)。其結(jié)果顯示，PPD組患者對正、負(fù)性音樂的主觀愉悅度評價(jià)均低于對照組；PPD患者在負(fù)性音樂刺激下表現(xiàn)為海馬的激活增強(qiáng)，并且右側(cè)海馬的激活與主觀愉悅度評價(jià)水平呈負(fù)相關(guān)。

綜上所述，PPD不僅危及母親健康，還會影響嬰兒的身心健康、母子關(guān)系和家庭生活質(zhì)量，值得引起重視。因此需廣泛開展PPD的相關(guān)研究工作，采取積極有效的防治措施，對母嬰健康至關(guān)重要。目前的研究結(jié)果顯示，輕、中度PPD可首選以IPT和CBT為主的心理治療；中、重度PPD推薦使用心理療法聯(lián)合抗抑郁藥物治療，舍曲林安全性較高，可作為首選抗抑郁藥；國內(nèi)的中醫(yī)藥治療療效肯定，但由于研究大多為中西醫(yī)結(jié)合治療，中醫(yī)藥是否能起到主要作用還有待進(jìn)一步驗(yàn)證；對于常規(guī)療效不佳的患者，可考慮個(gè)體化的綜合治療方案。

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2016-03-01）