曹云剛，尹波，楊婷，何志勇，胡蓓蕾，鄒明，陳松芳，張雄，韓釗

·論著·

SolitaireTM支架取栓治療急性基底動脈閉塞兩例并文獻復習

曹云剛，尹波，楊婷，何志勇，胡蓓蕾，鄒明，陳松芳，張雄，韓釗

目的探討SolitaireTM支架在急性基底動脈閉塞取栓治療的安全性及有效性。方法回顧性分析2例急性基底動脈患者的診療經過及預后。結果2例患者均為男性，年齡36、37歲。均為急性起病，數字減影血管造影（DSA）顯示基底動脈急性閉塞，且順利完成機械取栓手術，血管成功再通，沒有發(fā)生癥狀性顱內出血，隨訪預后良好。結論SolitaireTM支架取栓治療急性基底動脈閉塞再通率高，改善功能性預后。

基底動脈；腦血管意外；支架；機械取栓

[Modern PracticalMedicine,2016,28(10):1268-1270,1322]

急性基底動脈閉塞（ABAO）是后循環(huán)梗死的常見原因，約占所有缺血性卒中的1%。跟前循環(huán)相比，后循環(huán)系統(tǒng)的側支循環(huán)相對稀少且代償血供嚴重不足，病情發(fā)展迅速導致四肢癱瘓、延髓麻痹神志昏迷，故常出現閉鎖綜合征及基底動脈尖綜合征等，可導致嚴重的神經功能缺損，致死率、致殘率高，臨床預后極差，病死率高達到90%[1]，而在存活患者中，超過65%患者伴有嚴重局部神經功能障礙[2]，腦動脈閉塞后早期再通仍然是改善預后最有效的因素。血管內機械取栓能提高再通率，改善患者預后。目前，最為行之有效的是SolitaireTM支架取栓治療，該支架為自膨式完全可回收鎳鈦合金支架，在急性腦動脈閉塞中的再通率達到90%[3]。近期的指南已經明確證實SolitaireTM支架在急性前循環(huán)動脈閉塞中取栓的效果，然而對其在后循環(huán)閉塞中安全性和有效性的研究較少。溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院對2例ABAO患者行支架取栓治療，取得了滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料例1，男性，36歲，既往體健，因“進行性四肢無力12 h”入院。患者12 h前在按摩店按摩頸部時突發(fā)左頸部及枕部疼痛，之后感覺右側上下肢麻木無力，當時上下肢尚能活動，可站立行走，并有頭暈，伴惡心嘔吐，通知家屬后約半小時至本院急診，查頭顱及頸椎CT未見明顯異常。給予保守治療，患者右側上下肢無力癥狀進行性加重，并出現左側肢體無力。7h前逐漸出現四肢不能抬舉及平移，不能言語，不能發(fā)音，僅能上下活動眼球，行螺旋CT血管成像技術（CTA）檢查，提示左側椎動脈V3及部分V4段、右側椎動脈V3段狹窄；左側椎動脈V4段血栓形成，基底動脈遠段基本閉塞。擬“閉鎖綜合征”收住入院。入院查體：溫度（T）37℃，呼吸（R）20次/min，心率（P）80次/min，血壓（BP）132/88 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。神志清，眼球可上下活動示意，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，四肢肌力0級，肌張力下降，四肢腱反射（+）。雙側病理征未引出。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心臟未及雜音，心律齊，腹平軟。血常規(guī)、C反應蛋白（CRP）、肝腎功能、電解質、血糖及凝血功能常規(guī)均正常?？紤]基底動脈閉塞，患者預后差，不能行靜脈溶栓治療，與患者家屬溝通后行急診動脈取栓術。例2，男性，37歲，既往體健，因“頭暈10h，神志不清半小時余”入院?；颊?0 h前（晨起后）覺頭暈，昏沉感，伴左側頸部疼痛，無肢體無力麻木，無口齒不清，未重視，仍堅持上班。半小時前無明顯誘因下突發(fā)神志不清，伴四肢抽動，四肢呈過伸，伴嘔吐，為胃內容物，未見大小便失禁，急診送至本院，予鎮(zhèn)靜、開放氣道等對癥支持治療，四肢強直有緩解，神志仍不清楚，頭顱CT未見明顯異常，CTA示：基底動脈末端、雙側大腦后動脈交通前段（P1）栓塞（管腔近閉塞），擬“基底動脈閉塞”收住入院。入院查體：T 36.7℃，R 23次/min，P98次/min，BP162/101mmHg。神志昏迷，去大腦強直狀態(tài)，兩側瞳孔等大等圓，直徑1.5mm，對光反射遲鈍，頭眼反射消失，雙側病理征陽性。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心臟未及雜音，心律齊，腹平軟。實驗室檢查：血常規(guī)、CRP、肝腎功能電解質血糖、凝血功能常規(guī)均正常。診斷ABAO，預后差，靜脈溶栓效果不佳，與患者家屬溝通后行急診動脈取栓術。

1.2 治療方法例1送入導管室，全麻下行急診腦動脈數字減影血管造影（DSA），提示左側椎動脈V3以遠不顯影，右側V2段遠端部分狹窄，BA中段以遠閉塞，軟腦膜支代償不良，右側頸內動脈造影，通過后交通動脈可向基底動脈尖端部分供血?；颊呋讋用}急性閉塞，代償不足，選擇機械開通。第1次取栓后基底動脈開通，血流通暢，修正腦梗死溶栓分級（mTICI）級3級，雙側大腦后動脈顯影不佳，觀察5min后造影基底動脈遠端不顯影考慮存在血栓，微導管超選至基底動脈，注入尿激酶5萬U，觀察2min后造影提示基底動脈再次閉塞。第2次取栓，基底動脈開通，血流通暢，m TICI分級3級，觀察2 min、10 min后右椎動脈造影顯示基底動脈、雙側大腦后動脈顯影良好，左側椎動脈V4段（包括小腦后下動脈）顯影。左側椎動脈造影V2段遠端以遠仍不顯影，考慮基底動脈已經開通，結束手術，解除全麻。例2送入導管室，全麻下行急診腦動脈DSA，左側椎動脈V2以遠未顯影，考慮V2段段閉塞，右側椎動脈造影，基底動脈中遠端閉塞，通過基底動脈近端向左側V4、V3供血，左側小腦后下動脈顯影良好，右側頸內動脈造影，前交通動脈開放，右側后交通動脈開放，左側頸內動脈造影，后交通動脈開放，基底動脈頂端逆向充盈顯影，考慮基地動脈中段以遠閉塞?；颊呋讋用}急性閉塞，代償不足，選擇機械開通。取栓后，基底動脈開通，前向血流通暢，m TICI分級3級，雙側大腦后動脈、小腦上動脈血流通暢，術中取出紅色血栓。觀察10min后造影復查見基底動脈及雙側大腦后動脈通暢，結束手術。

2 結果

例1術后轉入重癥監(jiān)護病房（ICU）繼續(xù)治療，麻醉蘇醒后可遵醫(yī)囑睜、閉眼，四肢疼痛刺激下可見肌肉收縮，1周后轉入普通病房，繼續(xù)給予雙聯(lián)抗血小板聚集、他汀抗動脈粥樣硬化及對癥支持治療。復查頭顱CT提示腦干梗死，住院治療27 d出院，出院時患者留置胃管，口齒不清，左側上下肢肌力3級，右上肢肌力3級，右下肢肌力1級，四肢肌張力增高。轉入康復醫(yī)院繼續(xù)治療。3個月后，改良Rankin量表（mRS）評分3分，Barthel指數（BI）評分75分（洗澡、穿衣、入廁、上樓梯）；6個月后，MRS評分2分，BI評分100分；1年后，MRS評分1分，BI評分100分（行走時姿勢稍異常，口齒稍不清）。影像學資料見封二彩圖1。例2術后轉入ICU繼續(xù)治療，蘇醒后可遵醫(yī)囑睜、閉眼，四肢自主活動，右側肢體活動稍差，1周后轉入普通病房，繼續(xù)給予雙聯(lián)抗血小板聚集、他汀抗動脈粥樣硬化及對癥支持治療。復查頭顱MRI提示左側腦橋、左側小腦蚓部及雙側小腦半球梗死（左側為著），住院治療27 d后出院，出院時患者口齒不清，左側肢體肌力5級，右側肢體肌力4級，四肢肌張力正常。3個月，MRS評分3分，BI評分75分；4個月復查頭顱CTA示基底動脈顯影良好，左側椎動脈V2段動脈瘤（大小約3mm×3mm），規(guī)律服藥拜阿司匹林片治療；6個月，MRS評分1分；BI評分100分。影像學資料見封二彩圖2。

3 討論

ABAO有較高的發(fā)病率和病死率，有資料顯示病死率高達90%[1]。后循環(huán)缺血性卒中的治療策略主要是基于前循環(huán)腦卒中干預試驗資料和系列病例研究，不能直接用于ABAO。有研究顯示，SolitaireFR支架取栓裝置可使血管再通率達77%～94%[4]，該支架多用于前循環(huán)大血管閉塞[5]，椎基底動脈系統(tǒng)取栓報告少。SolitaireFR支架裝置是自膨式可回收的取栓裝置，能多點吸住栓子便于取出，可降低癥狀性顱內出血風險[6]。近期研究報道顯示，支架取栓治療能夠使基底動脈血管再通率高達75%～100%[7]，良好預后比例在30%～57%[7]。本文2例患者使用SolitaireTM支架進行機械取栓后閉塞基底動脈快速有效地恢復血流，并改善患者預后。2例患者術后隨訪6個月，預后均良好，1例術后1年隨訪恢復良好，明顯高于傳統(tǒng)治療ABAO報道[2]，同時也優(yōu)于以前報道的靜脈溶栓或動脈溶栓治療[8]。

ABAO常見病原因有心源性栓塞、動脈粥樣硬化及動脈夾層等。中青年以椎-基底動脈夾層常見，年發(fā)病率為（1～1.5）/10萬[9]。本文1例有頸部按摩史，1例存在頸部危險動作，頸部活動范圍較大，考慮血管機械損傷，結合DSA考慮椎動脈夾層繼發(fā)血栓形成脫落導致ABAO。例1在第1次取栓后復查造影提示基底動脈再發(fā)閉塞，考慮椎動脈夾層血栓負荷重栓子再脫落，給予尿激酶溶栓后血栓部分溶解，再次取栓血管再通。Mourand等[10]回顧性分析SolitaireFR支架在31例ABAO患者中的有效性及安全性，其中良好功能恢復（MRS評分0～2分）達到35%，病死率32%，提示SolitaireFR支架能夠快速有效的恢復血管再通并提高患者預后。高峰等[11]回顧性分析了30例使用SolitaireTM支架設備行機械取栓治療的ABAO患者，術后90 d隨訪顯示病死率為30.0%，存活患者中90 d隨訪9例患者預后良好，占全部患者的30.0%，存活患者的42.9%，均為成功再通患者；當進一步亞組分析伴有顱內動脈粥樣硬化性狹窄的13例患者，血管再通率為100%，且沒有手術相關的顱內出血并發(fā)癥，術后90 d隨訪，46.2%患者預后良好[12]。

關于出血并發(fā)癥，本院2例患者均未發(fā)生。高峰等[11]報道了后循環(huán)系統(tǒng)取栓治療操作相關的癥狀性出血轉化發(fā)生率為20.0%，要高于單純靜脈或動脈溶栓治療的報道[9]。Gory等[13]收集了15項研究納入312例ABAO患者，血管成功再通（血流m TICI≥2b）比例達到81%，癥狀性顱內出血比例為4%。提示使用SolitaireTM支架裝置對ABAO患者進行機械取栓技治療在技術上是可行的。

綜上所述，SolitaireTM支架取栓治療ABAO存在臨床可行性，但病例數少不能作為推廣依據，還需進一步的隨機對照雙盲試驗等提供詢證醫(yī)學證據。目前階段選擇合適的病例，術前完善多模式影像檢查明確有無顱內大血管閉塞，綜合評估后可實施機械取栓。

[1]Mattle HP,Arnold M,Lindsberg PJ,etal.Basilarartery occlusion [J].LancetNeurol,2011,10(11):1002-1014.

[2]Schonew illeWJ,A lgraA,Serena J,etal.Outcome in patients with basilarartery occlusion treated conventionally[J].JNeurolNeurosurg Psychiatry,2005,76(9):1238-1241.

[3]CostalatV,MachiP,LobotesisK,etal.Rescue,combined,and standalone thrombectomy in themanagementof largevesselocclusionstroke using thesolitairedevice:aprospective50-patientsingle-centerstudy: timing,safety,and efficacy[J].Stroke,2011,42(7):1929-1935.

[4]CampbellBC,HillMD,RubieraM,etal.Safetyandefficacyofsolitaire stentthrombectomy:individualpatientdatameta-analysisofrandomized trials[J].Stroke,2016,47(3):798-806.

[5]Jovin TG,Chamorro A,Cobo E,etal.Thrombectomy within8hours after symptom onsetin ischem ic stroke[J].N Engl JMed,2015,372 (24):2296-2306.

[6]JahanR.Solitaire flow-restorationdevice fortreatmentofacuteischemicstroke:safety and recanalizationefficacy study inaswinevesselocclusion model[J].AJNR Am JNeuroradiol,2010,31(10):1938-1943.

[7]MohlenbruchM,StampflS,BehrensL,etal.Mechanicalthrombectomy with stent retrievers in acutebasilar artery occlusion[J].AJNR Am JNeuroradiol,2014,35(5):959-964.

[8]Sm ithWS.Intra-arterial thrombolytic therapy foracutebasilarocclusion:pro[J].Stroke,2007,38(2 Suppl):701-703.

[9]SchievinkW I.Spontaneousdissection of the carotid and vertebral arteries[J].N Engl JMed,2001,344(12):898-906.

[10]Mourand I,Machi P,M ilhaud D,etal.Mechanical thrombectomy with the Solitairedevice inacutebasilarartery occlusion[J].JNeurointerv Surg,2014,6(3):200-204.

[11]高峰,孫瑄,莫大鵬,等.Solitaire～(TM)支架取栓治療急性基底動脈閉塞研究[J].中國卒中雜志,2015(7):543-549.

[12]Gao F,LoW T,Sun X,etal.Combined Use of Mechanical Throm bectomywithangioplastyand stenting foracutesasilarocclusionswith underlying severe intracranialvertebrobasilarstenosis:preliminary experience from asinglechinese center[J].AJNRAm JNeuroradiol, 2015,36(10):1947-1952.

[13]Gory B,Eldesouky I,Sivan-Hoffmann R,etal.Outcomes of stent retriever thrombectomy in basilar artery occlusion:an observational study and systematic review[J].JNeurolNeurosurg Psychiatry,2016, 87(5):520-525.

Mechanical thrombectomy with the SolitaireTM device in treating acutebasilarocclusion among two patientsand literature review

Objective To evaluate thesafety and efficacy ofmechanicalthrombectomy with the SolitaireTMdevice in revascularization of patients with acute basilar artery occlusion(ABAO).Methods Diagnosis,treatmentand prognosisof two patientsdiagnosed asacute ischem ic stroke attributable to ABAO were retrospectively analysed, and they were followed up formore than sixmonths.Results The twomale patients aged from 36 to 37 years oldwere acute onset.DSA imaging showed acutebasilarartery occlusion.Both patientswere successfully underwentmechanical thrombectomy,and vascular recanalizationwas successfuland therewasno symptomatic intracranial haemorrhage.The outcomeswere favorable.Conclusion Mechanical thrombectomy with the SolitaireTMdevice isasafe treatment forpatients with ABAO,which can rapidly and effectively contribute to ahigh rateof recanalization and improve functionaloutcomes.

Basilarartery;Stroke;Stent;Mechanical thrombectomy

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.003

R743

A

1671-0800(2016)10-1268-04

2016-07-20

（本文編輯：孫海兒）

國家自然科學基金（No.81571114）

325027浙江省溫州，溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院

韓釗，Email：wzhanzhao@aliyun.com

CAO Yungang,YIN Bo,YANG Ting,HE Zhiyong,HU Beilei,ZOU M ing,CHEN Songfang,ZHANG Xiong, HAN Zhao.(The Second A ffiliated HospitalofWenzhou MedicalUniversity,Wenzhou 325027,Zhejiang,China)