劉飛舞，金占萍，朱迎春

關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)圍手術(shù)期護(hù)理

劉飛舞，金占萍，朱迎春

關(guān)節(jié)鏡；肩袖損傷；肩袖修補(bǔ)；護(hù)理

肩袖損傷是中老年常見的疾患，發(fā)病率占肩關(guān)節(jié)疾患的17%～41%，患者一般出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，表現(xiàn)為肩部疼痛，甚至夜間痛，外展、上舉困難，常常被誤診為“肩周炎”。近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療肩袖損傷在臨床上逐漸成為主流[1]。本研究擬總結(jié)關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集2014年6月至2015年4月寧波市第一醫(yī)院收治的肩袖損傷患者34例，其中男18例，女16例；年齡48～72歲，中位年齡59.5歲；右側(cè)損傷21例，左側(cè)13例；病程3個(gè)月至2年，平均1.2年。肩袖撕裂均通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)，按照關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂大小分型[2]，部分肩袖損傷2例，中-小型損傷20例，大型撕裂8例，巨大肩袖損傷4例。

1.2 方法34例患者均采用標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)進(jìn)行肩袖修補(bǔ)，術(shù)前開始指導(dǎo)患者功能鍛煉，術(shù)后給予系統(tǒng)的、針對(duì)性的護(hù)理、功能鍛煉指導(dǎo)，指導(dǎo)患者出院康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 結(jié)果本組患者均順利完成手術(shù)治療，且術(shù)后無(wú)切口感染、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，均于術(shù)后2～3 d內(nèi)順利出院，住院時(shí)間為(3.5±0.4)d。本組患者均獲得隨訪1年，術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）為（8.36±0.48）分，美國(guó)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分（UCLA）為（13.78±4.33）分；末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分為（1.37±0.54）分，UCLA評(píng)分為（30.02±5.18）分；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=56.41、14.02，均P＜0.05）。末次隨訪療效評(píng)價(jià)顯示，優(yōu)（肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常，疼痛消失，肌力V級(jí)）20例，良（肩關(guān)節(jié)活動(dòng)略微受限，疼痛基本消失，肌力Ⅳ～V級(jí)）11例，中（肩關(guān)節(jié)活動(dòng)較治療前增加60°以上，疼痛部分減輕，肌力Ⅲ～Ⅳ級(jí)）2例，差（未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者）1例，優(yōu)良率91.1%(31/34)。

2 護(hù)理

關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)手術(shù)已經(jīng)成為肩袖損傷治療的主流，術(shù)后有效的護(hù)理措施的實(shí)施是獲得滿意療效的關(guān)鍵，其中術(shù)后功能鍛煉以及疼痛管理是護(hù)理中的關(guān)鍵，筆者采用系統(tǒng)化標(biāo)準(zhǔn)化流程，同時(shí)充分醫(yī)患協(xié)作，針對(duì)不同肩袖撕裂大小、組織質(zhì)量以及縫合牢固程度采取個(gè)體化指導(dǎo)。

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理肩關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷是一種新型的微創(chuàng)技術(shù)，患者對(duì)其新技術(shù)存在疑慮，擔(dān)心手術(shù)遠(yuǎn)期效果以及手術(shù)安全性。因此患者在忍受病痛的折磨，同時(shí)心理壓力也較大，容易出現(xiàn)緊張、焦慮、煩躁等負(fù)性心理。此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，重點(diǎn)向患者講述該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)、優(yōu)越性以及手術(shù)效果等，消除患者顧慮，以更好的配合手術(shù)。并可讓治療成功的患者現(xiàn)身說(shuō)法，以提高患者治療的信心。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前再次詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，包括曾患有何種疾病及做過(guò)何種治療，檢查肩關(guān)節(jié)的皮膚有無(wú)破潰、癤腫和瘢痕等。如局部皮膚有明顯感染灶，皮膚癤、癰，除非因關(guān)節(jié)內(nèi)感染需施行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)外，延期手術(shù)以防關(guān)節(jié)感染，術(shù)區(qū)及腋窩備皮。查看相關(guān)血化驗(yàn)單，包括血常規(guī)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間及肝功能等，以排除手術(shù)禁忌證。告知患者術(shù)后康復(fù)鍛煉流程以及基本動(dòng)作，使患者有充分心理準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征的觀察術(shù)后對(duì)患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，予心電監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，并嚴(yán)密觀察患肢末梢血運(yùn)和手指感覺(jué)、活動(dòng)情況等，觀察患肩切口滲出情況，如出現(xiàn)患肢腫脹、手指發(fā)涼、麻木、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。

2.2.2 體位護(hù)理正確的術(shù)側(cè)上肢體位擺放，對(duì)防止修復(fù)后肩袖再次撕裂具有重要意義[3]。Fouse等[4]認(rèn)為患肩術(shù)后需固定于外展位至少4周，最好6周。外展位可松弛肩關(guān)節(jié)肩袖韌帶，使肩關(guān)節(jié)囊處于最小張力狀態(tài)，有利于吻合口愈合，減少出血，同時(shí)有利于關(guān)節(jié)囊在低張力下愈合。本組常規(guī)予以肩關(guān)節(jié)外展支具懸吊固定，保持患肢外展15°～30°，同時(shí)肘部屈曲75°～90°；肩關(guān)節(jié)外展位置懸吊固定6周，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展運(yùn)動(dòng)；6周后改為單純懸吊固定。

2.2.3 疼痛護(hù)理針對(duì)術(shù)后患者有不同程度的疼痛，采用早期干預(yù)的方法，即患者出現(xiàn)疼痛之前，就給予非甾體藥物，即超前鎮(zhèn)痛。指導(dǎo)患者定時(shí)合理使用止痛藥物，根據(jù)患者的病情發(fā)展進(jìn)行藥量的適度調(diào)整。也可以通過(guò)改變體位、深呼吸、聆聽音樂(lè)等方法，分散患者的注意力，以減輕患者疼痛。功能恢復(fù)的關(guān)鍵是運(yùn)動(dòng)，而阻礙運(yùn)動(dòng)的主要因素是疼痛。肩關(guān)節(jié)疼痛及肩關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期制動(dòng)是影響肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)的主要因素。

2.2.4 冰敷護(hù)理冰敷具有止血、退熱、消腫、鎮(zhèn)痛及解痙等功能。本組術(shù)后常規(guī)冰敷術(shù)肩處24 h，因肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)依靠灌注止血，且灌注液常滲漏，故術(shù)后常腫脹明顯，冰敷可有利于消腫、止血，同時(shí)緩解疼痛。為防止組織凍傷，應(yīng)嚴(yán)格掌握冰敷時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間，同時(shí)密切觀察患肢血液循環(huán)情況并記錄。

2.2.5 肩部支具護(hù)理根據(jù)患者個(gè)體情況，聯(lián)系廠家配送合適的支具，為患者提供一個(gè)舒適的放置位置，有利于損傷的肩袖組織在無(wú)張力的狀態(tài)下愈合[5]。本組患者術(shù)后1 d在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下佩戴，每天檢查支具固定的松緊度，過(guò)松會(huì)導(dǎo)致固定位置移位，過(guò)緊可產(chǎn)生局部皮膚腫脹、疼痛等損傷，觀察患肢血運(yùn)情況，支具下墊棉墊，減輕局部剪切力，每天睡前松解支具，扶托患肢外展位，緩解支具與皮膚接觸引起的不適。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）關(guān)節(jié)內(nèi)血腫：肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)最常見的并發(fā)癥，術(shù)后常規(guī)加壓包扎，并用冰袋冷敷的方法，可獲得良好的止血效果。（2）傷口感染：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷暴露少、手術(shù)損傷小，且在灌洗過(guò)程中操作感染概率相對(duì)減少，術(shù)后觀察傷口有無(wú)紅腫、滲出、積液等情況，及時(shí)換藥，嚴(yán)格無(wú)菌操作，合理應(yīng)用抗生素。（3）關(guān)節(jié)周圍皮下水腫及關(guān)節(jié)囊周圍腫脹：肩關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)等滲液長(zhǎng)期灌注，會(huì)有少許液體滲入皮下組織間隙，術(shù)后患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊周圍腫脹，術(shù)后要及時(shí)向患者及其家屬解釋原因，同時(shí)紅外線理療有利于水腫的消退。

2.2.7 康復(fù)鍛煉與護(hù)理護(hù)士應(yīng)向患者說(shuō)明康復(fù)鍛煉的目的、方法、原則及注意事項(xiàng)等，使患者及家屬了解早期積極的主動(dòng)、被動(dòng)康復(fù)鍛煉能防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防畸形，最大范圍地恢復(fù)功能，最大限度地降低致殘率等。康復(fù)鍛煉必須在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，根據(jù)個(gè)人情況按照循序漸進(jìn)原則，由少到多，由易到難進(jìn)行鍛煉。因肌腱和骨愈合需要時(shí)間[6]，故肩袖修補(bǔ)術(shù)后患者通常應(yīng)避免在術(shù)后6周內(nèi)進(jìn)行肩袖肌的主動(dòng)活動(dòng)及肌力練習(xí)。

2.3 出院指導(dǎo)出院前護(hù)士根據(jù)患者個(gè)體肩袖損傷的程度、年齡、工作性質(zhì)以及家庭情況制定相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練方法。通過(guò)講解、示范、配合圖片資料等，必須在患者出院前向患者詳細(xì)示教各階段的康復(fù)訓(xùn)練方法，使患者熟悉掌握。護(hù)士有針對(duì)性的定期進(jìn)行電話隨訪，可有效督促患者嚴(yán)格執(zhí)行功能康復(fù)鍛煉，收到良好預(yù)期效果。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.063

R473.6

B

1671-0800(2016)10-1381-03

2016-06-07

（本文編輯：鐘美春）

315010寧波，寧波市第一醫(yī)院

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