鐘海，岑浩鋒，邱海峰，伍奇杭

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融治療肺部腫瘤9例分析

鐘海，岑浩鋒，邱海峰，伍奇杭

目的探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融治療肺部腫瘤的效果。方法9例肺部腫瘤患者在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺射頻消融，觀察其治療效果。結(jié)果9例患者均順利完成治療，手術(shù)時(shí)間40～90min，術(shù)中無意外情況發(fā)生，術(shù)畢CT掃描僅見少量氣胸、血?dú)庑馗?例。9例患者腫瘤完全消融3例，部分消融6例，總體有效率100%。近期療效觀察顯示完全緩解3例，部分緩解3例，疾病穩(wěn)定2例，疾病進(jìn)展1例，近期治療總有效率66.7%。術(shù)后3例出現(xiàn)痰中帶血絲，3例出現(xiàn)少量液氣胸及胸痛，2例出現(xiàn)中度發(fā)熱及明顯肺部感染，經(jīng)抗炎對(duì)癥等處理后好轉(zhuǎn)。結(jié)論CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融治療肺部腫瘤具有操作簡(jiǎn)單、安全有效及并發(fā)癥少的特點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

肺腫瘤；射頻消融術(shù)；放射學(xué)，介入治療

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一[1]，外科手術(shù)仍是早期肺癌治療首選，但臨床上大部分肺癌患者首診時(shí)已屬于晚期而失去根治性切除機(jī)會(huì)。隨著社會(huì)人口老齡化加劇，中老年肺癌患者比例逐年增加，這些患者往往存在著合并癥，不適合或不能耐受常規(guī)手術(shù)切除，于是許多新的局部治療方法應(yīng)運(yùn)而生，如腫瘤微創(chuàng)消融等[2]。對(duì)于晚期肺腫瘤患者，目前大多數(shù)采用保守的以化療或放化療為主的姑息性綜合治療，其近期腫瘤局部緩解率及遠(yuǎn)期療效仍不理想。近年來，寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融（RFA）治療肺部腫瘤，效果滿意。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年5月至2016年3月寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院收治行RFA治療的肺部腫瘤患者9例，其中男7例，女2例；年齡59～84歲，中位年齡75歲。其中原發(fā)性肺癌8例，均為肺腺癌；肺良性病變1例。所有患者均屬周圍型肺腫瘤，CT片中病灶近旁1.0 cm內(nèi)無較大血管及支氣管；9例患者均消融治療單一病灶，左肺病灶2個(gè)，右肺病灶7個(gè)；病灶直徑1.0～5.7 cm，平均直徑2.8 cm，其中≤5 cm 8個(gè)，＞5 cm 1個(gè)；入院時(shí)患者行為狀態(tài)Karnofsky（KPS）評(píng)分均在90分以上。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備CT掃描設(shè)備為美國(guó)Philips Brilliance CT（16 Slice），胸部掃描條件120 kV，220mAs，層厚3～5mm，1.6mm。射頻消融治療儀為RITA1500型射頻消融系統(tǒng)/OLYMPUS雙極射頻消融系統(tǒng)，消融電極為RITA700射頻消融電極（OLYMPUS Celon ProSurge 150-T30/T40）以及相應(yīng)配套皮膚電極。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2周內(nèi)接受血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)記物系列、血型檢查、輸血前檢查和感染篩查，心電圖、肺功能等檢查，并對(duì)癥處理控制其他基礎(chǔ)疾病；術(shù)前2～4周內(nèi)行胸部增強(qiáng)CT、腹部B超、頭顱核磁共振及全身骨掃描檢查，有條件的患者也可行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT），制定射頻消融方案，并作為術(shù)后療效評(píng)價(jià)的參照指標(biāo)；向患者及家屬詳細(xì)交待治療方案以及治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，患者或被委托人簽署知情同意書，患者術(shù)前4 h禁食水，予哌替啶注射液鎮(zhèn)痛，術(shù)中鼻導(dǎo)管吸氧，建立靜脈通道并全程心電監(jiān)護(hù)觀察患者生命體征變化，配備胸穿包或胸腔閉式引流包以及搶救車等相關(guān)設(shè)備。

1.2.3 操作方法根據(jù)病變部位及患者耐受性確定手術(shù)體位及麻醉方式，本組采用側(cè)臥位2例，仰臥位3例，俯臥位4例，麻醉全部選擇1%～2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉；調(diào)試射頻儀器正常后設(shè)定射頻參數(shù)（根據(jù)射頻消融治療儀的類型、射頻電極針的型號(hào)、腫瘤大小及其周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系設(shè)置參數(shù)），行CT平掃選擇最佳進(jìn)針點(diǎn)、平面、角度及進(jìn)針深度并作體表標(biāo)識(shí)，進(jìn)針路徑以避開主要器官、血管和支氣管為原則；術(shù)野常規(guī)消毒，鋪無菌巾，由皮膚穿刺點(diǎn)刺入射頻針，根據(jù)設(shè)定進(jìn)針點(diǎn)、平面及角度逐步進(jìn)針到腫瘤外緣正常組織內(nèi)，再次CT平掃了解射頻針針尖位置是否理想，必要時(shí)將射頻針適當(dāng)回退再進(jìn)針直至針尖位置理想，然后繼續(xù)進(jìn)針至腫瘤組織中央；根據(jù)腫瘤病灶的大小打開射頻電極至合適直徑，連接射頻消融儀并啟動(dòng)消融；為確保腫瘤完全消融，消融范圍應(yīng)包括腫瘤及瘤周0.5～1.0 cm肺組織的所謂消融區(qū)，從而避免腫瘤殘留。消融過程需要監(jiān)測(cè)心率、血壓和血氧飽和度，同時(shí)要觀察患者的呼吸、疼痛、咳嗽及咯血情況，必要時(shí)對(duì)癥處理。治療結(jié)束后收起射頻針，針道消融并逐步取出射頻針，觀察皮膚創(chuàng)口無出血后覆蓋無菌敷料；術(shù)后立即進(jìn)行再次CT掃描全胸腔，評(píng)價(jià)射頻消融是否成功，同時(shí)觀察是否有并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.4 術(shù)后處理術(shù)后平臥4h，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，常規(guī)靜脈滴注抗生素3～5 d預(yù)防感染。24 h后復(fù)查胸片或胸部CT，觀察是否有并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 消融效果及術(shù)后療效評(píng)估方法（1）消融效果評(píng)價(jià)。治療后4～6周復(fù)查胸部CT增強(qiáng)掃描，有條件者可選擇PET-CT檢查，與治療前2周內(nèi)檢查的CT片進(jìn)行對(duì)比觀察，通過消融區(qū)影像學(xué)上的改變來評(píng)價(jià)效果：完全消融，CT檢查病灶消失或縮小，無強(qiáng)化的空洞、實(shí)性結(jié)節(jié)、肺不張和纖維化等，或者PET-CT提示靶腫瘤無核素濃聚或SUV值正常。不完全消融，CT提示靶腫瘤空洞形成不完全，有部分實(shí)性或液性成分，且CT掃描有對(duì)比劑強(qiáng)化；靶腫瘤部分纖維化仍存有部分實(shí)性成分，且實(shí)性部分CT掃描有對(duì)比劑強(qiáng)化；靶腫瘤呈實(shí)性結(jié)節(jié)，大小無變化或增大，且伴CT掃描對(duì)比劑有強(qiáng)化征象，或者PET-CT提示靶腫瘤消融后仍有核素濃聚或SUV值仍高于正常。局部進(jìn)展，CT提示靶腫瘤完全消融后，瘤周又出現(xiàn)散在、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則偏心強(qiáng)化，或者PET-CT提示消融后靶腫瘤無核素濃聚或SUV值正常后，又出現(xiàn)核素濃聚或SUV值高于正常。（2）近期療效評(píng)價(jià)。治療后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，推薦使用改良的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST），分完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）及疾病進(jìn)展（PD）。有效率=（完全緩解+部分緩解）/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況本組9例均順利完成RFA治療，手術(shù)時(shí)間40～90min，平均65 min；術(shù)中無意外情況發(fā)生，術(shù)畢CT掃描僅見少量氣胸、血?dú)庑馗?例。

2.2 病灶消融效果9例患者腫瘤完全消融3例，部分消融6例，治療總有效率100%。

2.3 近期療效術(shù)后無死亡患者，9例中CR 3例，PR 3例，PD 2例，SD 1例，近期治療總有效率66.7%。目前所有病例仍在定期隨訪過程中。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后3例出現(xiàn)痰中帶血絲，3例出現(xiàn)少量液氣胸及胸痛，2例出現(xiàn)中度發(fā)熱及明顯肺部感染，經(jīng)抗炎對(duì)癥等處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

RFA作為一種局部微創(chuàng)介入治療手段，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肝臟、腎臟等實(shí)質(zhì)性臟器腫瘤的治療并取得了理想的療效[3]。2000年Dupuy等[4]報(bào)道RFA治療肺部腫瘤以來，肺癌的RFA治療在國(guó)內(nèi)迅速推廣并取得了較好效果。

3.1 RFA治療肺部腫瘤的效果RFA的治療原理是應(yīng)用頻率＜30mHz（通常在460～480 kHz）的交變高頻電流使腫瘤組織內(nèi)離子發(fā)生高速震蕩，互相摩擦，將射頻能轉(zhuǎn)化為熱能，局部溫度達(dá)到60～100℃時(shí)，腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，從而達(dá)到徹底殺滅腫瘤細(xì)胞、毀損肺部腫瘤病灶的目的。RFA的治療效果取決于局部射頻消融產(chǎn)生的熱量傳導(dǎo)與循環(huán)血液及細(xì)胞外液間的熱對(duì)流[5]，但是由于肺臟具有血運(yùn)豐富、含氣器官以及呼吸運(yùn)動(dòng)等特點(diǎn)，因此RFA時(shí)可能因?yàn)闊岢两岛透咦杩沟刃?yīng)而消融不徹底，局部復(fù)發(fā)率高[6]，容易發(fā)生并發(fā)癥。因此RFA治療肺部腫瘤雖然是一種微創(chuàng)消融治療技術(shù)，但是也存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，甚至有可能發(fā)生危及患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。本組患者除1例為肺部良性病變，其余均屬于肺癌，但是RFA后總有效率達(dá)100%，與新近楊雷等[3]報(bào)道的94.87%、羅鳳榮等[7]報(bào)道的93.3%相仿。

3.2 CT掃描定位下的穿刺特點(diǎn)CT掃描定位下進(jìn)行穿刺，既可設(shè)計(jì)出穿刺的合理路徑，又可客觀監(jiān)視穿刺的準(zhǔn)確性，還可盡最大可能避開穿刺中對(duì)血管、支氣管及鄰近臟器的誤傷，治療結(jié)束后還可立即掃描初步判斷消融的情況并了解是否有早期出血、液氣胸。所以CT引導(dǎo)下肺部腫瘤RFA的操作簡(jiǎn)單安全。

3.3 消融技術(shù)技巧的改進(jìn)首先是穿刺消融點(diǎn)的設(shè)計(jì)問題，對(duì)于＜5 cm的腫瘤，穿刺點(diǎn)選擇在中央層面的腫瘤中心位置即可單點(diǎn)一次完成消融；對(duì)于≥5 cm病灶徹底消融相對(duì)較為困難和復(fù)雜，必須精確設(shè)計(jì)可使消融區(qū)相互疊加覆蓋的多個(gè)穿刺點(diǎn)，方可減少腫瘤的殘留。其次是消融范圍，為保證腫瘤細(xì)胞的徹底滅活，消融范圍至少應(yīng)包括病灶周圍0.5～1.0 cm的正常組織。關(guān)于消融時(shí)間，根據(jù)消融儀器工作程序的規(guī)定即可，作者認(rèn)為重復(fù)延時(shí)消融可能有利于減少腫瘤殘存率。在RFA中常常面臨射頻針尖調(diào)整問題，作者認(rèn)為CT監(jiān)視下逐步進(jìn)針、逐步調(diào)整，不可盲目一次進(jìn)針過深，可提高穿刺的準(zhǔn)確性；同時(shí)，只有CT證實(shí)進(jìn)針的方向、角度、層面均準(zhǔn)確無誤后，方可最終將針尖刺入腫瘤組織內(nèi)并伸開射頻電極進(jìn)行消融。假如射頻針針尖已進(jìn)入腫瘤組織內(nèi)部（甚至射頻電極已被打開）而CT掃描顯示位置并不理想時(shí)，應(yīng)該“將計(jì)就計(jì)”地進(jìn)行消融，然后在重新布針；切不可未經(jīng)消融就將射頻電極收回，針尖退回而重新穿刺布針，否則可造成腫瘤的醫(yī)源性播散。

3.4 并發(fā)癥的防治文獻(xiàn)綜述[8]報(bào)告常見并發(fā)癥包括氣胸、胸腔積液、出血、疼痛、發(fā)熱、肺部感染及胸膜反應(yīng)等，一般經(jīng)過對(duì)癥處理后均可好轉(zhuǎn)；少見并發(fā)癥包括胸壁血腫、聲音嘶啞、皮下氣腫和縱隔積氣、支氣管胸膜瘺、腫瘤針道種植及皮膚灼傷等，因并發(fā)癥而死亡的報(bào)道甚少。本組9例并發(fā)癥的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸情況與文獻(xiàn)綜述情況相類似。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺RFA治療肺部腫瘤具有近期療效肯定、操作簡(jiǎn)單安全及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)，但遠(yuǎn)期治療效果仍需長(zhǎng)期隨訪。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.046

R734.2

A

1671-0800(2016)10-1349-03

2016-04-12

（本文編輯：鐘美春）

315193寧波，寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院

鐘海，Email：zhonghai0810@163.com