冀宇，朱保，吳溯帆，嚴(yán)晟，孫燚，郭金才，曾海峰，馮嘯

伴有齒槽裂的唇裂繼發(fā)鼻檻畸形41例修復(fù)

冀宇，朱保，吳溯帆，嚴(yán)晟，孫燚，郭金才，曾海峰，馮嘯

目的探討聯(lián)合植骨及軟組織改形術(shù)修復(fù)伴有齒槽裂的唇裂繼發(fā)鼻檻畸形的可能性及效果。方法對(duì)41例伴有齒槽裂的唇裂繼發(fā)鼻檻畸形的患者在行齒槽裂植骨的同時(shí)，聯(lián)合實(shí)施鼻翼基底部改形，以修復(fù)鼻檻畸形。結(jié)果41例患者術(shù)后切口均一期愈合，未出現(xiàn)感染、移植松質(zhì)骨外露壞死等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，觀察修復(fù)的鼻檻結(jié)構(gòu)隆起飽滿，局部觸感真實(shí)，外形逼真，與健側(cè)鼻檻基本對(duì)稱，患者、家屬和醫(yī)師均對(duì)治療結(jié)果表示滿意。結(jié)論在實(shí)施齒槽裂植骨的同時(shí)，行鼻檻畸形的軟組織整復(fù)，能取得滿意的整復(fù)效果。

齒槽裂；唇裂；鼻檻

齒槽裂和唇裂均為較常見的先天性畸形，現(xiàn)代整形手術(shù)已經(jīng)能較好的糾正這類口唇畸形。但隨著對(duì)唇腭裂發(fā)病機(jī)制、解剖、病理和治療方法研究的不斷深入，外科醫(yī)師不再僅滿足于恢復(fù)上唇肌肉皮膚的連續(xù)性，而逐漸開始追求對(duì)唇鼻部各種精細(xì)結(jié)構(gòu)的再造[1]。鼻檻凹陷修復(fù)就是其中之一。鼻檻是上唇與鼻前庭交界處的隆起[2]，鼻檻結(jié)構(gòu)細(xì)微，容易被忽視。一期唇裂手術(shù)時(shí)，雖然矯正了錯(cuò)位的口輪匝肌和紅白唇畸形[1]，但隨著患者生長(zhǎng)發(fā)育，鼻檻畸形會(huì)越來越明顯，特別在伴有齒槽裂的患者，由于患側(cè)鼻基底部缺乏骨性支撐，鼻檻畸形較嚴(yán)重，使修復(fù)手術(shù)愈加困難。本文筆者使用聯(lián)合實(shí)施齒槽裂植骨和鼻檻整形術(shù)的方法治療41例伴有齒槽裂的唇裂繼發(fā)鼻檻畸形患者，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年1月至2015年12月浙江省人民醫(yī)院整形外科收治的41例伴有齒槽裂的鼻檻畸形患者，男25例，女16例。年齡9～38歲，平均16.7歲。均實(shí)施齒槽裂植骨，同時(shí)行鼻翼基底瓣修復(fù)鼻檻?；純旱氖中g(shù)年齡為9～11歲，根據(jù)口腔X線咬合片或CT中側(cè)切牙或者尖牙的萌出情況來決定，當(dāng)X線片顯示側(cè)切牙或尖牙即將萌出時(shí)，即可實(shí)施手術(shù)。本組患者中有14例為9～11歲患兒，其余患者由于就診過晚的原因錯(cuò)過了最佳手術(shù)年齡，均采用相同手術(shù)方法。

1.2 方法手術(shù)采用全身麻醉，美蘭標(biāo)記患側(cè)和健側(cè)鼻檻各點(diǎn)、上唇瘢痕的切除范圍及鼻翼基底瓣的設(shè)計(jì)（封四彩圖1）。手術(shù)醫(yī)生分兩組同時(shí)進(jìn)行，一組采集髂骨松質(zhì)骨：一般選擇左側(cè)髂前上嵴，皮膚2cm小切口，電刀錯(cuò)位切開肌肉及骨膜；“工”字形鑿開并掀起髂骨皮質(zhì)骨，根據(jù)骨缺損的程度決定采集松質(zhì)骨的量，通常為3～5 m l；可吸收止血紗布填塞骨松質(zhì)腔，將皮質(zhì)骨復(fù)位，分層縫合。另一組準(zhǔn)備植骨床，拉鉤拉開上唇暴露齒槽裂，由齒齦溝向下切開黏骨膜，分別在齒槽裂內(nèi)外兩側(cè)剝離黏骨膜；制作植骨骨床和黏膜口袋：放置松質(zhì)骨的區(qū)域是一個(gè)以鼻腔側(cè)黏骨膜為上壁，口腔側(cè)黏骨膜為下壁，電動(dòng)骨銼打磨齒槽嵴裂隙皮質(zhì)骨形成兩側(cè)壁，顎黏骨膜和牙齦黏膜構(gòu)成內(nèi)壁，外側(cè)牙齦黏膜形成外壁；待植骨骨床及黏膜口袋制備完成后，即可植骨：將松質(zhì)骨剪為2mm大小顆粒，使用腭剝離子，由內(nèi)側(cè)向外逐漸塞滿，骨量根據(jù)鼻檻塌陷的程度適當(dāng)矯枉過正，以均勻填實(shí)為限，5-0可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉牙齦黏膜。

待齒槽裂修補(bǔ)完畢，開始實(shí)施鼻檻基底部軟組織修復(fù)。根據(jù)術(shù)前美蘭標(biāo)記，切除上唇瘢痕，使用鼻翼基底瓣修復(fù)鼻檻（封四彩圖1）。根據(jù)健側(cè)鼻小柱基底、鼻檻、鼻翼基底和鼻孔大小，在患側(cè)設(shè)計(jì)鼻翼基底瓣，離斷鼻翼基底瓣與深部肌肉的異常附著，顯露口輪匝肌，將梨狀孔周圍鼻翼基底和鼻小柱基底異常附著的口輪匝肌完全游離，根據(jù)正常環(huán)形匝肌解剖形態(tài)重新8字縫合，設(shè)計(jì)“Z”改形將鼻翼基底瓣向鼻小柱基底部縫合。如果鼻翼基底瓣過多或過長(zhǎng)，可以去除表皮，將真皮瓣塞入鼻檻下以豐滿鼻檻。如果伴有鼻小柱偏斜，可在皮下行遠(yuǎn)端鼻中隔和鼻翼基底錨著縫合[3]。

1.3 術(shù)后處理和隨訪隔天換藥，保持傷口清潔干燥，鼻唇部切口7 d拆線，左髂部切口12 d拆線；拆線后患側(cè)以術(shù)前定制的鼻模支撐鼻前庭6個(gè)月，輔以硅酮凝膠成分抗疤痕藥物外用6個(gè)月。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，雙側(cè)鼻孔對(duì)稱，患側(cè)鼻檻軟組織隆起飽滿判定為滿意；雙側(cè)鼻孔不對(duì)稱，患側(cè)鼻檻軟組織凹陷明顯判定為不滿意。

2 結(jié)果

41例患者術(shù)后切口均一期愈合，未出現(xiàn)感染、移植松質(zhì)骨外露壞死等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，41例患者修復(fù)的鼻檻結(jié)構(gòu)均隆起飽滿，局部觸感真實(shí)，外形逼真，與健側(cè)鼻檻基本對(duì)稱，患者、家屬和醫(yī)師均對(duì)治療結(jié)果表示滿意。最佳手術(shù)年齡與非手術(shù)年齡手術(shù)效果相似（封四彩圖2）。

3 討論

鼻檻的準(zhǔn)確定義并沒有形成共識(shí)，這也造成了交流手術(shù)方式和手術(shù)效果的困難。鼻檻不簡(jiǎn)單是“鼻孔底部的一個(gè)隆起”。Oh等[2]認(rèn)為鼻檻四周的組成為：中間側(cè)為鼻小柱腳、側(cè)面為鼻翼基底部、頭端為鼻前庭及尾部為上唇。Daniel等[4]提出，鼻檻冠狀位觀察是從鼻小柱腳到鼻翼基底部的過渡，可見寬窄變化，矢狀位觀察從鼻前庭到上唇的嵴形隆起。故筆者認(rèn)為鼻檻應(yīng)該是指鼻小柱基底至鼻翼基底之間的嵴形隆起，如門檻般隔開上唇和鼻前庭。

在唇裂修復(fù)中，鼻檻是一個(gè)重要區(qū)域。Musgrave在Steffensen唇修復(fù)滿意的5個(gè)原則基礎(chǔ)上，又增加了兩個(gè)原則，其中之一就是鼻孔和鼻孔底的對(duì)稱性[5]。即包含患側(cè)鼻孔寬度和鼻檻隆起外形要與健側(cè)相同。鼻檻畸形的修復(fù)方法有很多，如口輪匝肌瓣、皮膚黏骨膜瓣、三葉形皮瓣、鼻唇溝皮瓣、VY推進(jìn)皮瓣、去表皮疤痕瓣、耳軟骨或者耳廓復(fù)合組織瓣等[6]。但這些術(shù)式往往只能恢復(fù)軟組織的缺損。實(shí)際上，伴有齒槽裂唇裂患者的鼻檻凹陷歸因于3個(gè)部分：皮膚軟組織隆起不足、口輪匝肌鼻肌錯(cuò)位及異常附著、齒槽骨性缺損。因此，3層結(jié)構(gòu)的重建均非常重要。事實(shí)上，75%的唇裂患者伴有齒槽裂[7]。由于齒槽裂的存在，上唇、鼻檻及鼻翼部分會(huì)因缺乏支撐而塌陷。若此時(shí)僅通過軟組織整形術(shù)修復(fù)鼻檻凹陷，是無法達(dá)到理想效果的。應(yīng)該在齒槽裂及患側(cè)梨狀孔周圍植骨，可抬高塌陷的鼻檻、鼻小柱基底部及鼻翼基底部，以及方便鼻部的后期整形。Kim等[8]研究表明，齒槽裂植骨可以明顯改善上唇長(zhǎng)度、突出度和鼻檻高度。

齒槽裂植骨的最佳年齡為9～11歲這一觀點(diǎn)，已經(jīng)被很多研究[9]認(rèn)定為“金標(biāo)準(zhǔn)”。髂骨部取松質(zhì)骨，移植物數(shù)量豐富，切取方便，且供、受區(qū)手術(shù)可同時(shí)進(jìn)行。LaRossa等[10]發(fā)現(xiàn)，髂骨骨松質(zhì)移植治療齒槽裂，其效果優(yōu)于顱骨。且松質(zhì)骨移植后，由于骨髓基質(zhì)干細(xì)胞的存在，并且存在骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)作用，裂隙緣骨組織能快速血管化，從而快速存活[11]。關(guān)于植骨方法，適當(dāng)?shù)某C枉過正是修復(fù)齒槽裂的關(guān)鍵，隨著愈合過程的吸收、再生和重塑過程，移植松質(zhì)骨會(huì)有不同程度的減少。術(shù)后預(yù)防感染也非常重要，急慢性感染可造成植入骨的吸收和排出，措施包括：黏膜無張力縫合、使用碘仿覆蓋切口和預(yù)防性使用抗生素。

陳波[12]經(jīng)過對(duì)上唇解剖后指出：鼻翼肌在鼻底與對(duì)側(cè)發(fā)出的越過中線的口輪匝肌相融合，同時(shí)還與同側(cè)自口角向鼻小柱方向斜向內(nèi)上走行的口輪匝肌肌纖維形成交叉，這種肌肉交叉的結(jié)構(gòu)使鼻底處肌肉更厚實(shí)，使該處的外形更飽滿，形成豐滿的鼻檻。雖然在唇裂一期修復(fù)時(shí)，已將大部分錯(cuò)位口輪匝肌復(fù)位，但仍有部分口輪匝肌鼻肌不正常的附著于梨狀孔和鼻翼基底，在鼻檻修復(fù)時(shí)仍需將其離斷，參照正常輪匝肌環(huán)形結(jié)構(gòu)重新縫合復(fù)位。

鼻翼基底瓣是指利用患側(cè)鼻翼基底正常凸起皮膚及皮下軟組織，通過Z成形術(shù)或者VY推進(jìn)術(shù)，轉(zhuǎn)移至鼻檻位置來恢復(fù)其自然豐滿外形。此種方法修復(fù)鼻檻，可以較好的重建鼻檻外形，矯正鼻孔不對(duì)稱，供區(qū)疤痕也很隱蔽，對(duì)鼻呼吸功能也無影響。

鼻檻重建精細(xì)而復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者具體情況實(shí)施個(gè)體化的修復(fù)方案。輕度的鼻檻畸形或許可以通過簡(jiǎn)單的內(nèi)收上提獲得良好效果，但對(duì)于伴有齒槽裂的鼻檻凹陷患者，筆者建議采用植骨+口輪匝肌復(fù)位+鼻翼基底瓣3層次綜合修復(fù)的方法，可以取得較好的療效。

[1]YinN1,Song T,Wu J,etal.Unilateralmicroform cleftlip repair:applicationofmuscle tension linegroup theory[J].CraniofacSurg,2015, 26(2):343-346.

[2]Oh M,LeeDC,ChoiTH,etal.Anatomic study of the nostril sill:classification and histologic findings[J].Ann PlastSurg,2010, 65(1):56-59.

[3]KiyaK,Oyama T,TaniguchiM,etal.Simultaneous correction of deviated columella andw idenostril floorusing theY-V advancementinunilateralcleft lip nasaldeform ities[J].Plast Reconstr Aesthet Surg,2014, 67(5):721-724.

[4]DanielRK,Glasz T,Molnar G,etal.The lower nasal base:an anatomical study[J]. AesthetSurg J,2013,33(2):222-232.

[5]Uhm KI,Shin KS,Lee YH,etal.Nostril sillaugmentation in secondary cleft lip[J]. Ann PlastSurg,1987,19(5):391-399.

[6]姜嬋媛,尹寧北.鼻檻的特征及唇裂鼻檻畸形修復(fù)方式的研究進(jìn)展[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(5):720-723.

[7]Kazem iA,Stearns JW,Fonseca RJ,etal. Secondary grafting in thealveolar cleftpatient[J].Oral Maxillofac Surg Clin North Am,2002,14(4):477-490.

[8]Kim SW,Park SO,ChoiTH,etal.Change in upper lip heightand nostrilsillafter alveolar bone grafting in unilateral cleft lip alveoluspatients[J].JPlastReconstr AesthetSurg,2012,65(5):558-563.

[9]Schultze-Mosgau S,Nkenke E.Analysis ofbone resorption aftersecondary alveolar cleftbonegraftsbeforeand aftercanineeruption in connection with orthodontic gapclosureorprosthodontic treatment[J].JOral Maxillofac Surg,2003,61(11):1245-1248.

[10]LaRossa D1,Buchman S,Rothkopf DM, etal.A comparisonof iliacand cranialbone in secondary grafting of alveolar clefts[J]. PlastReconstr Surg,1995,96(4):789-797.

[11]Huang J,Tian B,Chu F,etal.Rapidmaxillaryexpansion inalveolarcleftrepairedwith a tissue-engineered bone in a caninemodel[J].JMech Behav Biomed Mater,2015, 48:86-99.

[12]陳波.肌肉解剖、MRI及連續(xù)組織切片三維構(gòu)建上唇肌肉系統(tǒng)[D].北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,2012:1-51.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.036

R622

A

1671-0800(2016)10-1329-02

2016-05-10

（本文編輯：陳志翔）

310014杭州，浙江省人民醫(yī)院整形外科

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