王揚(yáng)劍，李學(xué)淵，王曉峰，黃劍，章偉文，王欣，陳宏

·臨床研究·

術(shù)前多普勒超聲定位Freestyle穿支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)下肢皮膚缺損效果觀察

王揚(yáng)劍，李學(xué)淵，王曉峰，黃劍，章偉文，王欣，陳宏

目的探討術(shù)前多普勒超聲定位Freestyle穿支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)下肢皮膚軟組織缺損的療效。方法23例下肢皮膚軟組織缺損患者采用術(shù)前多普勒定位的Freestyle穿支螺旋槳皮瓣進(jìn)行修復(fù)，穿支動脈分別來源于脛后動脈12例，腓動脈5例，腓腸內(nèi)側(cè)動脈3例，旋股外側(cè)動脈1例，第一足背動脈2例；皮瓣面積2cm×8cm～7cm×25cm。結(jié)果21例皮瓣完全成活，術(shù)后無血管危象，無皮瓣淤紫及水泡；2例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥等對癥治療后愈合。8例供區(qū)切口直接縫合，15例供區(qū)植皮亦全部存活，切口均一期愈合。術(shù)后隨訪6～24個月，皮瓣顏色紅潤，質(zhì)地優(yōu)良，外觀臃腫不明顯，彈性良好。結(jié)論術(shù)前多普勒超聲定位的Freestyle穿支蒂螺旋槳皮瓣具有操作簡單、設(shè)計(jì)科學(xué)、血流符合生理、血供豐富且不犧牲主要動脈的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

外科皮瓣；穿支皮瓣；下肢；顯微外科手術(shù)

下肢皮膚軟組織缺損是臨床中常見的外傷，當(dāng)損傷嚴(yán)重、缺損創(chuàng)面較大，且伴有骨或肌腱外露時，往往需要皮瓣移植或轉(zhuǎn)移來修復(fù)。傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣往往要犧牲主要血管，且逆行轉(zhuǎn)移時，皮瓣組織的動、靜脈血流方向是逆行、非生理的，易出現(xiàn)靜脈危象。游離皮瓣手術(shù)操作難度較大，對供區(qū)也會造成不同程度的損傷，這些修復(fù)方法也因此受到了限制[1-4]。隨著對臨床療效的期望的增高，穿支血管蒂螺旋槳皮瓣兼顧了肢體功能與美觀外形，在臨床應(yīng)用越來越廣泛。近年來，寧波市第六醫(yī)院術(shù)前在多普勒超聲定位下采用Freestyle穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)下肢皮膚軟組織缺損，效果滿意。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年2月至

2015年12月寧波市第六醫(yī)院收治的下肢皮膚軟組織缺損患者23例，其中男16例，女7例；年齡19～64歲，中位年齡38.6歲。其中內(nèi)踝及前踝缺損12例，外踝及小腿中段外側(cè)缺損5例，小腿中段內(nèi)側(cè)缺損3例，小腿上段外側(cè)缺損1例，足背遠(yuǎn)端缺損2例，均伴有肌腱或/和骨、鋼板外露，均為外傷內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死鋼板外露所致。缺損面積為2 cm×4 cm～6cm×10cm，皮瓣穿支動脈來源于脛后動脈12例，腓動脈5例，腓腸內(nèi)側(cè)動脈3例，旋股外側(cè)動脈1例，第一足背動脈2例。皮瓣面積2 cm×8 cm～7 cm×25 cm。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前超聲定位術(shù)前常規(guī)應(yīng)用高頻彩色多普勒探測儀探測創(chuàng)面周圍穿支血管的位置，穿支血管一般選擇離創(chuàng)面2～10 cm、口徑為0.6～1.0mm、流速最大的穿支血管。以此穿支血管為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，設(shè)計(jì)穿支血管蒂螺旋槳皮瓣；如術(shù)前多普勒超聲血流儀測出的穿支位置變異，血管內(nèi)徑細(xì)小，且需要切取皮瓣面積較大時，可考慮更換手術(shù)方式；如術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)血管位置與多普勒超聲檢測所見不符，則變更皮瓣設(shè)計(jì)。

1.2.2 手術(shù)方法采用連續(xù)硬膜外或全身麻醉，患者取平臥或側(cè)臥位，患側(cè)墊高。以多普勒探測的穿支血管為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，結(jié)合創(chuàng)面大小，設(shè)計(jì)穿支血管蒂螺旋槳皮瓣的大槳及小槳。沿皮瓣前緣或后緣切開皮膚、皮下及深筋膜，暴露出穿支動脈及其伴行靜脈，確認(rèn)其完全進(jìn)入設(shè)計(jì)皮瓣，保護(hù)好該穿支，將血管蒂一起向主干血管游離，以不損傷血管蒂為宜。于皮瓣深筋膜深層解剖出皮瓣，手術(shù)野止血。若術(shù)中分離的血管蒂較長(＞3cm)，則保留部分穿支血管周圍的筋膜組織，若血管蒂較短(＜2 cm)，則將穿支血管進(jìn)行徹底裸化。以穿支血管旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為中心將皮瓣進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)以＜180°為宜，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以近設(shè)計(jì)螺旋槳皮瓣的大槳，旋轉(zhuǎn)后用于覆蓋創(chuàng)面；旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以遠(yuǎn)至創(chuàng)面的皮膚設(shè)計(jì)為螺旋槳皮瓣的小槳，旋轉(zhuǎn)后用于閉合部分供區(qū)，大槳的縱向長度要大于小槳和創(chuàng)面縱向長度之和。皮瓣切取面積為2 cm×8 cm～7 cm×25 cm，供區(qū)直接縫合或取腹部全厚皮片移植。

1.2.3 術(shù)后處理適當(dāng)抬高患肢，圍手術(shù)期合理使用抗生素預(yù)防感染，低分子肝素抗凝，適當(dāng)補(bǔ)充水、電解質(zhì)。

2 結(jié)果

本組23例患者中21例皮瓣完全成活，術(shù)后未發(fā)生血管危象，皮瓣亦無淤紫及水泡（封三彩圖1～4）；1例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，1例皮瓣近端部分壞死，經(jīng)換藥等對癥治療后自身愈合。本組患者8例供區(qū)切口直接縫合，15例供區(qū)行腹部取皮植皮亦全部存活，切口均一期愈合。術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均11.7個月，術(shù)后隨訪皮瓣顏色紅潤，質(zhì)地優(yōu)良，外觀臃腫不明顯，彈性良好，無瘢痕攣縮；下肢關(guān)節(jié)活動度無明顯影響，皮瓣供區(qū)亦恢復(fù)良好，患者對術(shù)后患肢外觀及功能較為滿意。

3 討論

3.1 螺旋槳皮瓣的概念Hyakusoku等[5]在1991年首先提出并在臨床應(yīng)用了螺旋槳皮瓣。2005年，Murakam i等[6]將雙葉皮瓣改為多葉皮瓣（3葉、4葉），可避免旋轉(zhuǎn)后的供區(qū)植皮。2006年Hallock[7]將穿支皮瓣和螺旋槳皮瓣的旋轉(zhuǎn)技術(shù)結(jié)合起來，在2例患者采用偏心設(shè)計(jì)的股內(nèi)收肌穿支蒂螺旋槳皮瓣，旋轉(zhuǎn)180°修復(fù)3處坐骨結(jié)節(jié)或大轉(zhuǎn)子處褥瘡，皮瓣血供豐富，旋轉(zhuǎn)方便，獲得了良好的效果。2009年6月，在第1屆東京穿支和螺旋槳皮瓣會議上，顧問小組才對螺旋槳皮瓣的定義及分型達(dá)成了最后的共識[8]。會議將螺旋槳皮瓣定義為通過以穿支為軸旋轉(zhuǎn)覆蓋受區(qū)的島狀皮瓣，而通過推進(jìn)覆蓋創(chuàng)面或者通過旋轉(zhuǎn)但不是一個完全的島狀皮瓣除外。根據(jù)血管蒂部可分為皮下蒂螺旋槳皮瓣、穿支蒂螺旋槳皮瓣和外增壓螺旋槳皮瓣3類。按穿支血管蒂相對于整個皮瓣的位置可分為中心蒂螺旋槳皮瓣和偏心蒂螺旋槳皮瓣2類。本組均為穿支偏心蒂螺旋槳皮瓣，是由一大一小兩葉組成皮島的穿支皮瓣，大、小兩葉可以圍繞蒂部中心軸根據(jù)解剖位置需要旋轉(zhuǎn)任意角度(≤180°)。

3.2 Freestyle穿支血管蒂螺旋槳皮瓣的優(yōu)點(diǎn)穿支血管蒂螺旋槳皮瓣操作簡單，無需過多顯微操作，同時可以保留源動脈和皮下組織，并且遵循相似重建的原則，供區(qū)并發(fā)癥少，術(shù)后外觀和功能滿意。然而在臨床工作中，下肢創(chuàng)面經(jīng)常并不一定位于知名動脈恒定穿支附近，或者附近知名動脈損傷、變異，因此常規(guī)以創(chuàng)面為中心，對周緣2.0～10.0 cm范圍選擇質(zhì)地、色澤及韌性良好的皮膚區(qū)域，手術(shù)前1 d常規(guī)應(yīng)用彩色多普勒超聲裝置探測穿支血管的位置、口徑及血液流速(穿支血管一般選擇離創(chuàng)面2.0～10.0cm，口徑為0.6～1.0mm，流速最大的穿支血管)，并在皮膚表面標(biāo)記出每個穿支血管的部位。術(shù)前再次采用便攜式超聲多普勒探測儀探查標(biāo)記部位確定擬使用穿支血管，并以此穿支血管為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，設(shè)計(jì)Freestyle穿支血管蒂螺旋槳皮瓣覆蓋下肢創(chuàng)面。

該皮瓣作為帶蒂皮瓣與其他皮瓣相比有其自身的優(yōu)點(diǎn)。逆行島狀皮瓣動、靜脈血流為逆生理性血流方向，動脈血供雖不太影響，但由于靜脈瓣等因素，靜脈回流時會出現(xiàn)淤紫，嚴(yán)重時會出現(xiàn)皮瓣壞死情況。傳統(tǒng)穿支帶蒂皮瓣破壞了部分鏈型血管結(jié)構(gòu)，其血供不能供輸至足夠遠(yuǎn)，皮瓣的切取范圍受到了限制，同時傳統(tǒng)穿支皮瓣的切取方式亦有可能破壞了皮瓣淺表靜脈與底部穿支動脈的伴行靜脈的交通支，使皮瓣的回流也受到一定影響，當(dāng)傳統(tǒng)穿支帶蒂皮瓣切取過大時會有皮瓣遠(yuǎn)端邊緣壞死的情況。傳統(tǒng)筋膜皮瓣血供為無知名或恒定血管，其血液回流主要靠筋膜組織內(nèi)的靜脈，常有血供不充足、靜脈回流不通暢的缺點(diǎn)，皮瓣常先有蒼白后有淤紫的情況。

3.3 注意事項(xiàng)雖然穿支血管蒂螺旋槳皮瓣應(yīng)用廣泛，但是穿支血管蒂如果處理不好也容易發(fā)生血管危象而影響皮瓣的存活。該手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）對Freestyle穿支血管蒂螺旋槳皮瓣術(shù)前穿支初步定位尤為重要。臨床上一般先用彩色多普勒超聲探測儀在創(chuàng)緣附近探測出口徑及流速最大的穿支血管，并以此為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)初步設(shè)計(jì)合適的皮瓣。術(shù)中再沿預(yù)設(shè)計(jì)皮瓣一側(cè)切開，自筋膜下方分離，查找并確認(rèn)穿支血管可用，若位置有偏移則皮瓣需要重新設(shè)計(jì)。術(shù)中皮瓣一般需要分離到筋膜層，并將筋膜層與皮膚縫上幾針，以防二者之間分離影響皮瓣存活。一般選擇距創(chuàng)面2 cm以上的穿支血管，避免穿支血管自身損傷可能。但穿支血管也不要距創(chuàng)面太遠(yuǎn)，不宜超過10 cm，否則旋轉(zhuǎn)后無效重疊的部分太長，不僅增加了皮瓣的長度，而且容易造成皮瓣遠(yuǎn)端壞死，增加了對供區(qū)的損害。（2）游離出穿支血管蒂的長度≥1 cm，術(shù)中應(yīng)根據(jù)游離穿支蒂的長度決定是否裸化血管。穿支蒂螺旋槳皮瓣需要沿蒂部旋轉(zhuǎn)后覆蓋創(chuàng)面，一般要求將蒂部血管解剖游離1～3 cm，血管蒂過短則容易導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)時血管蒂部受壓，進(jìn)而影響皮瓣存活。對于術(shù)中是否進(jìn)行徹底的穿支血管蒂裸化，目前尚存在一定爭議。支持徹底裸化血管的學(xué)者認(rèn)為，血管蒂周圍的筋膜組織會在扭轉(zhuǎn)后對血管壁產(chǎn)生“絞轉(zhuǎn)壓力”，從而影響靜脈回流[9]。支持保留部分筋膜蒂的學(xué)者認(rèn)為，過多的血管分離解剖大幅增加了血管蒂損傷的概率，保留筋膜組織同時也增加了血管蒂的抗?fàn)坷涂汞d攣能力[10]。本組患者中，筆者根據(jù)術(shù)中情況決定是否對血管裸化，如游離的血管蒂較長(＞3 cm)，則可以保留部分穿支血管周圍的筋膜組織，因?yàn)樾D(zhuǎn)扭力被分擔(dān)到一段較長的距離上，筋膜對血管壁產(chǎn)生的“絞轉(zhuǎn)壓力”很??；如果血管蒂較短(＜2 cm)，則傾向于進(jìn)行徹底的血管裸化，以確保脆弱的靜脈不被筋膜的“絞轉(zhuǎn)壓力”壓迫，影響血液回流。同時應(yīng)注意有無伴行靜脈以及其數(shù)量。若伴行靜脈細(xì)小或缺如，則禁忌裸化血管蒂，而要保留足夠筋膜蒂以保證靜脈回流，或者將皮瓣內(nèi)的淺靜脈與受區(qū)淺靜脈吻合改善回流。（3）皮瓣穿支血管直徑通常應(yīng)≥0.6 mm，同時應(yīng)盡量選擇伴行靜脈豐富的穿支點(diǎn)。買麗嬌等[11]通過解剖學(xué)測量研究認(rèn)為穿支血管口徑＞1mm應(yīng)力最小，但在臨床上也有多數(shù)情況下血管的口徑＜1mm。但原則上不應(yīng)＜0.6mm，否則要更改手術(shù)方式。一般來說皮瓣面積越大，所需穿支口徑盡可能也大，應(yīng)可能選擇口徑較大的穿支血管。通常伴行靜脈越豐富，區(qū)域面積內(nèi)靜脈分布的密度越大，術(shù)后靜脈回流也就越通暢[12]；（4）穿支血管蒂蒂部旋轉(zhuǎn)角度應(yīng)≤180°。許多學(xué)者對螺旋槳皮瓣旋轉(zhuǎn)的角度對皮瓣存活的影響進(jìn)行研究，結(jié)果顯示旋轉(zhuǎn)角度越大發(fā)生術(shù)后危象的可能越大，特別是靜脈，其血管壁較薄、內(nèi)部壓力低和彈性較高，對旋轉(zhuǎn)特別敏感。術(shù)中應(yīng)在保護(hù)血管蒂的情況下選擇以最小角度旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面為宜。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.005

R622

A

1671-0800(2016)10-1274-03

2016-04-07

（本文編輯：鐘美春）

寧波市社會發(fā)展科技攻關(guān)項(xiàng)目（2014c50065）

315010寧波，寧波市第一醫(yī)院（王揚(yáng)劍）；寧波市第六醫(yī)院（李學(xué)淵、王曉峰、黃劍、章偉文、王欣、陳宏）

李學(xué)淵，Email:lixueyuan2000@163.com