朱晟綜述，唐德秋審校，趙衡，劉進才（.湘南學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，湖南郴州43000；.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，湖南衡陽400）

彌漫性肝疾病的CT與MRI研究進展*

朱晟1綜述，唐德秋2△審校，趙衡2，劉進才2
（1.湘南學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，湖南郴州423000；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，湖南衡陽421001）

肝疾病；膽管；肝；磁共振成像；綜述

彌漫性肝病，包括多種病因?qū)е碌母鞣N慢性肝疾病，影響著全世界范圍內(nèi)數(shù)以萬計的患者［1-2］。隨著對該類疾病準(zhǔn)確評估及診斷的需要越來越顯著，如沉積性肝疾病、病毒性肝炎及肝硬化，使得對該類疾病干預(yù)及預(yù)后評價將變得更加容易［3-4］。新的影像學(xué)檢查手段，如計算機斷層掃描（computed tomography，CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）功能成像的運用，這些獨特的非侵入性功能診斷手段的運用，能夠從細(xì)胞、功能，甚至分子水平對肝組織病變進行評價［4-6］。

1　CT掃描、MRI的概述

運用規(guī)范化CT掃描、MRI及特殊功能成像序列，對包括肝實質(zhì)和肝內(nèi)血供在內(nèi)的肝彌漫性疾病進行對比評價及研究［5］。最新的研究發(fā)現(xiàn)測量及量化部分肝代謝產(chǎn)物，包括肝內(nèi)脂肪和鐵的檢測，因為這些因素可能導(dǎo)致肝纖維化，這是轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿尾〉臉?biāo)志［6］。在這項研究中，作者回顧并分析彌漫性肝疾病的病因及相關(guān)的CT及MRI功能診斷技術(shù)，包括沉積性疾?。ㄈ缰靖?、血色病，肝豆?fàn)詈俗冃裕?dǎo)致肝臟異常灌注（如布-加綜合征，充血性肝腫大）和異常炎癥和纖維化相關(guān)（如原發(fā)性硬化性膽管炎、結(jié)節(jié)病）的多種原因和綜合征。本文討論了病因為急性和慢性起病的彌漫性肝疾病，通過CT及MRI特征性功能診斷技術(shù)，評價疾病導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常、鐵沉積疾病過程，并分析灌注異常相關(guān)的炎癥、纖維化、血管閉塞或梗死、出血。

2　臨床常見彌漫性肝疾病

2.1沉積性肝疾病各種病因?qū)е轮|(zhì)蓄積在肝細(xì)胞內(nèi)，從普通的脂肪肝到非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH），有或無合并肝纖維化，最終導(dǎo)致肝硬化及其他并發(fā)癥（如門靜脈高壓癥和肝細(xì)胞癌）［7］，這些將導(dǎo)致肝功能損害［8］。該疾病常見原因包括肥胖、2型糖尿病、血脂異常及有無日常消費乙醇（男性每天0～30 g；女性每天0～20 g）［9］。脂肪肝最常見的原因與肥胖有關(guān)［10］。脂肪肝疾病譜廣泛，從非炎性脂肪肝（脂肪肝休眠期）發(fā)展到肝臟脂肪變性與炎癥脂肪肝（酒精性脂肪性肝炎），最終導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化。這些可能是由不健康的生活方式所導(dǎo)致的彌漫性肝病變，在檢查手段及診斷準(zhǔn)確率逐漸提高的基礎(chǔ)上，目前普遍認(rèn)為將約40%肝脂肪變性診斷為“隱源性肝硬化”［9，11］。在肝移植手術(shù)過程中，對活體供肝的評估必須包括肝臟脂肪沉積程度的評價，肝內(nèi)脂肪沉積嚴(yán)重時，被認(rèn)為是肝移植禁忌證，有研究表明肝脂肪浸潤可能導(dǎo)致肝移植障礙［12］。

CT平掃在檢測肝臟脂肪含量大于30%時敏感度可達90%以上，而特異性達95%，測量肝臟CT值時常以同層面脾實質(zhì)密度作為體內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化參照物［13］。有研究者將肝脾CT差值（CTL-P）作為是否存在肝脂肪變性的保守診斷標(biāo)準(zhǔn)［14］；而單純測量肝臟CT值和采用脾作為標(biāo)準(zhǔn)化參照這2種方法對比并無明顯差異。CT增強及灌注成像可提供更多的實驗數(shù)據(jù)支持，且在臨床實際應(yīng)用中較為方便快捷，尤其是對肝脂肪浸潤小于30%時，CT增強及灌注成像將能顯示更大優(yōu)勢，甚至用于檢測輕度的肝脂肪變性［15］。CT灌注成像可在微循環(huán)水平反映病理生理的改變，其與CDFI相輔相成，為評價器官、組織的血供、血流動力學(xué)狀態(tài)提供了無創(chuàng)、便捷和直觀的方式。

MRI可以用于檢測肝臟的異常脂質(zhì)積累，并且可以通過同、反相位序列與梯度回波圖像的肝臟信號進行對比評估［16-17］。肝細(xì)胞中的圖像體素包含水和脂質(zhì)的物理混合物，當(dāng)處于肝外成像的階段時，產(chǎn)生相位抵消和減弱信號的結(jié)果。脾臟內(nèi)不積累脂肪，當(dāng)反相位圖像顯示肝臟信號相對減弱時，脾臟信號可用作為檢測肝信號的有效參照［18-19］。脾臟信號改變可以反映鐵沉積的含量，并且可以同時觀察圖像內(nèi)腎臟或骨骼肌信號作為參照，在同、反相位圖像相觀察肝臟信號變化，可能使評估更加可靠。通常肝臟內(nèi)鐮狀韌帶周圍、膽囊窩和下腔靜脈區(qū)容易發(fā)生局部脂肪堆積，可能是這些區(qū)域很容易受刺激而導(dǎo)致肝臟局部區(qū)域的糖脂質(zhì)代謝異常，形成肝臟中彌漫性或局灶性脂肪沉積［20］。B超對脂肪肝的檢測不太敏感，且缺乏脂肪肝檢測的特異性，易與不規(guī)則脂質(zhì)積聚區(qū)域產(chǎn)生混淆。隨著MRI新技術(shù)不斷發(fā)展，產(chǎn)生了MRI快速序列和波譜成像，提高了肝脂質(zhì)沉積定量的分級準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，這些將MRI系統(tǒng)作為常規(guī)臨床應(yīng)用的工具，其使用性將越來越強［16，21］。

2.2布-加綜合征布-加綜合征的原因描述中，一旦涉及急性肝靜脈血栓形成，其嚴(yán)重性往往是致命的［22-23］。而目前，布-加綜合征用于描述任何病理形式及相關(guān)的肝靜脈血栓形成［23］。在肝靜脈血栓形成中最常見的是血液高凝狀態(tài)，這些更常發(fā)生在女性中，其條件包括妊娠或產(chǎn)后狀態(tài)、紅斑狼瘡、敗血癥、紅細(xì)胞增多癥和腫瘤等，尤其是與肝癌有關(guān)。在布-加綜合征中，肝靜脈流出道梗阻導(dǎo)致阻塞和缺血，最終導(dǎo)致肝實質(zhì)萎縮和肝纖維化［23-24］。

CT平掃可發(fā)現(xiàn)由布-加綜合征引發(fā)的肝纖維化或肝硬化導(dǎo)致如肝裂增寬、肝葉比例失調(diào)等肝形態(tài)的改變，CT增強掃描可檢測肝硬化結(jié)節(jié)形成、脾腫大、門靜脈高壓并側(cè)支循環(huán)形成及門靜脈內(nèi)血栓形成等，研究報道運用CT增強來評價布-加綜合征導(dǎo)致的早期肝纖維化較為少見，僅有少量研究關(guān)注嚴(yán)重的肝纖維化或早期肝硬化［25］。作者認(rèn)為運用CT增強及灌注成像的方法進行布-加綜合征導(dǎo)致的早期肝纖維化研究，仍有較大的臨床意義及研究前景。

MRI顯示布-加綜合征肝淤血急性期時，肝臟中心區(qū)域繼發(fā)性充血水腫，T1增強呈不規(guī)則信號增高。在亞急性期，T1加權(quán)成像（T1WI）呈低信號，T2加權(quán)成像（T2WI）稍高信號，T1、T2加權(quán)信號強度和增強信號增強的表現(xiàn)，被看作是病變由中央?yún)^(qū)域遷移朝向肝的周邊。在急性和亞急性期，T1增強靜脈期及延遲期3D-GRE屏氣序列是顯示肝靜脈內(nèi)血栓形成最直觀的方法之一。在慢性期，顯示肝靜脈血栓可能變得不太明顯，也可能會逐步出現(xiàn)肝內(nèi)纖維化區(qū)域增強呈延遲強化，肝硬化再生結(jié)節(jié)顯示出T1WI稍高信號和T2WI稍低信號，動脈期、靜脈期增強圖像呈明顯強化［24］。最常見直接導(dǎo)致肝靜脈栓子形成的惡性腫瘤是肝癌。T1增強及3D-GRE屏氣序列也是顯示門脈及靜脈內(nèi)癌栓最直觀的方法，且單次激發(fā)T2WI圖像顯示肝靜脈內(nèi)的特征性信號增高，通常伴肝靜脈的膨大。這些特征在亞急性到慢性期血栓中很難觀察到［22］。此外，彌漫性浸潤性肝癌，肝靜脈及門靜脈通常都會累及。浸潤性肝癌腫瘤邊緣T2信號升高形成明顯分界，布-加綜合征與之相反，由于肝臟病變區(qū)域血流淤積，導(dǎo)致T2信號升高彌漫性增高，不會產(chǎn)生明顯分界［25］。

2.3充血性肝病由于右心功能衰竭，繼發(fā)性中心靜脈壓持續(xù)升高，導(dǎo)致肝淤血，組織學(xué)上表現(xiàn)為肝臟肉豆蔻樣的病理變化［26-27］。在慢性進展期的病例中，一些患者繼續(xù)發(fā)展成為肝硬化［26］。

CT灌注成像進行充血性肝病肝淤血時肝內(nèi)血流動力學(xué)研究，在反映肝臟微循環(huán)、組織供血和血流動力學(xué)等方面進行檢測。有研究認(rèn)為肝纖維化門靜脈灌注的減少和肝動脈灌注的增加可以鑒別輕度纖維化和中度纖維化［28］。

在MRI中運用多期增強技術(shù)、多相位、多階像成像對調(diào)查結(jié)果顯示的肝充血患者進行檢測，包括患者心臟擴大、肝靜脈擴張、肝實質(zhì)水腫等［29］。此外，動態(tài)增強中表現(xiàn)為細(xì)網(wǎng)狀和粗線性特征性強化表現(xiàn)，其中靜脈和延遲期圖像顯示病灶范圍進展，與發(fā)展為肝纖維化等慢性肝病的不可逆性是一致的［27，29］。

2.4妊娠期毒血癥在妊娠晚期產(chǎn)生未控制的高血壓（hemolysis，elevated liverenzymesand low platelet，HELLP）綜合征包括溶血性貧血、肝酶升高血清酶和低血小板等病理表現(xiàn)。這3種原因?qū)е碌母螕p傷，包含有血小板異常、微血管閉塞、肝臟缺血性損傷及出血。病理學(xué)上，可發(fā)現(xiàn)在血竇中沉積的纖維蛋白，滲入皮下間隙形成混雜性出血，可沿門靜脈血管蔓延聚積成小血池。更嚴(yán)重時，肝包膜下破裂出血，出血范圍可以更廣泛，或游離于腹膜腔隙內(nèi)，其嚴(yán)重性出血往往危及生命［30-31］。MRI在相應(yīng)肝臟水腫和出血病變區(qū)，T1WI和T2WI圖像上可顯示不規(guī)則高、低信號，3D-GRE序列出血灶內(nèi)產(chǎn)生特征性高信號。CT及MRI動態(tài)增強及灌注成像可顯示病灶區(qū)血流異常灌注，其特征性表現(xiàn)為造影劑緩慢匯集并積累，形成一定空間區(qū)域內(nèi)液體填充，顯示活動性出血及微量出血灶，MRI表現(xiàn)為不規(guī)則T1WI高信號和T2WI信號強度減低或信號混雜［32］。肝彌漫性病變的CT成像在HELLP綜合征中已報道［33-34］，但是作者認(rèn)為該疾病以年輕女性為患者群體［35-36］，MRI作為無輻射的檢查方案，將擁有更加廣闊的前景。

2.5原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）PSC是一種病因尚不明確，以膽管炎癥和肝纖維化為其特征的疾病，其經(jīng)常與炎性腸病，特別是潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)［37］。磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）在診斷PSC的良好價值及相關(guān)性已被廣泛證實［37］。MRCP擁有很多潛在優(yōu)勢。MRCP的非侵入性，可以用來反復(fù)觀察該疾病進展的過程，而在觀察更外周、更小膽管方面，目前并沒有可靠的依據(jù)來說明ERCP比MRCP更有優(yōu)勢。MRCP可用于鑒別該組病例中可能從治療性ERCP中受益，其也可以診斷如早期膽管癌等附帶病變。最常見的MRI表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管不規(guī)則的節(jié)段性狹窄與擴張，有時呈串珠狀，且擴張段呈相對蔓延區(qū)域［37］。PSC的主要特點是肝內(nèi)膽管狹窄而其狹窄層面以上膽管呈不相稱性擴張。隨著病情進展，狹窄段膽管的增加和末梢膽管的損毀，表現(xiàn)為修剪后盆栽的特殊外觀。在重點分析肝內(nèi)、外膽管壁增厚和CT及MRI動態(tài)增強特點等方面因素的同時，應(yīng)警惕并提高對肝內(nèi)惡性腫瘤發(fā)生的關(guān)注度。在PSC患者肝MRI圖像通常表現(xiàn)為外周肝實質(zhì)萎縮、中央片狀區(qū)域信號強度異常和異常強化特點［38］。為避免患者明顯存在的風(fēng)險，通過MRI進行縱向評估十分必要，用于監(jiān)控疾病進展，對可能發(fā)展成膽管癌患者進行篩選等［37］。對PSC患者行MRI檢查，應(yīng)包括全面的腹部檢查，包括T2WI和增強前后對比、3D-GRE動態(tài)增強掃描。通常MRCP通過多種技術(shù)及信號采集，提供膽管形態(tài)的可視化，但不能用它來評價軟組織、膽管壁、肝實質(zhì)或肝脈管系統(tǒng)，然而對這些方面的全面評價，對PSC患者完整的評估是必不可少的。

2.6放射性纖維化對肝內(nèi)疾病進行治療劑量的放射線照射，暴露于輻射場中的肝臟，有發(fā)生肝臟放射性纖維化的潛在危險［39-40］。放射性損傷急性期與炎癥和水腫有關(guān)，慢性損傷則發(fā)展為肝纖維化和肝硬化。放射性損傷急性期，在MRI上T2WI顯示肝實質(zhì)信號升高及T1WI信號減低。慢性期表現(xiàn)為T2WI信號略有升高，T2WI增強圖像動脈期病灶區(qū)域信號增加，并在延遲期信號可能增高更加明顯［41］。其原因可能是門靜脈分支受到輻射損傷后導(dǎo)致纖維化、回縮及閉塞更為敏感，蔓延至肝動脈供血區(qū)域的肝組織，肝靜脈也可能受到影響，在延遲期表現(xiàn)為釓對比劑在損傷區(qū)聚積。此外，釓對比劑可能在纖維化肝組織中的分布增加，以及纖維化間質(zhì)組織對釓對比劑的攝取增多，這2個因素都將可能表現(xiàn)為延遲期圖像中對比劑信號增高。

2.7結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病的組織學(xué)特點為非干酪性上皮樣肉芽腫在匯管區(qū)和匯管區(qū)周圍的纖維化［42］。其偶爾涉及肝、脾和膈下淋巴結(jié)，一般變現(xiàn)為雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大。CT 及MRI表現(xiàn)為肝脾腫大，或合并在CT平掃表現(xiàn)為等或高密度，增強呈中等或偏高的強化結(jié)節(jié)［43］。MRI上T1WI低信號和T2WI高信號結(jié)節(jié)，釓對比劑3D-GRE增強比周圍肝實質(zhì)強化程度高［44］。這種強度可以對應(yīng)于組織學(xué)含豐富毛細(xì)血管的肉芽腫組織，可與脾實質(zhì)來源的病變相鑒別，后者表現(xiàn)為T2WI圖像較肉芽腫結(jié)節(jié)T2WI相對信號較低，而前者表現(xiàn)為T2WI相對較高的信號強度。

2.8血色病鐵在肝臟內(nèi)沉積通過2個基本機制通過正常的代謝螯合機制在肝細(xì)胞內(nèi)積累或被Kupffer細(xì)胞吞噬。血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度與鐵過載程度不良呈相關(guān)性，這代表了網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的一部分內(nèi)攝?。?5］。在血色病中，其缺陷似乎是由于不恰當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)小腸對鐵吸收增加和結(jié)合功能的增加，導(dǎo)致膳食鐵含量不斷增高，肝細(xì)胞內(nèi)鐵含量的不適當(dāng)調(diào)控，導(dǎo)致鐵總體積累過量［46］。原發(fā)性血色病首次因肝和心臟鐵沉積升高而診斷，合并充血性心力衰竭，預(yù)后較差，預(yù)期壽命僅6個月［47］。臨床上常用基因測試作靶向篩選的方法。在繼發(fā)性血色病中，繼發(fā)于外源性紅細(xì)胞輸血治療后，導(dǎo)致發(fā)生紅細(xì)胞及鐵過量，合并紅細(xì)胞或骨髓異常，如地中海貧血、肥大細(xì)胞增多癥、骨髓纖維化患者。由于紅細(xì)胞的新陳代謝，從橫紋肌溶解所產(chǎn)生的肌紅蛋白或與酒精性肝病相關(guān)所產(chǎn)生鐵質(zhì)沉著，這些多余內(nèi)源性鐵可以導(dǎo)致真性紅細(xì)胞增多［46］。在繼發(fā)性血色病中，鐵積累的機制與原發(fā)性血色病不同，血紅蛋白衍生和來源于垂死或異常網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吸收攝取的鐵導(dǎo)致紅細(xì)胞增加，這導(dǎo)致鐵沉積在肝血竇內(nèi)Kupffer細(xì)胞中。同樣，脾網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬異常的紅細(xì)胞，積累大量的鐵血色素。血色病的額外臨床意義還包括，觀察許多患者發(fā)展成肝硬化，約25%的患者會發(fā)展成肝癌。CT的靈敏度相對不足，因為CT檢測肝臟鐵的最小閾值是正常肝內(nèi)鐵含量的5倍以上。由于鐵的順磁特性，MRI檢測肝鐵濃度較為敏感。這將導(dǎo)致T2或T2*效應(yīng)，單次激發(fā)T2圖像、屏氣T1加權(quán)多回波梯度回波圖像的信號強度降低［47］。在實際運用中，使用多個定性多梯度回波序列，并根據(jù)情況調(diào)整參數(shù)的方法正越來越多地被采用，肝鐵含量的定量具有一定準(zhǔn)確性和可重復(fù)性［17，48］。利用T2*或T2WI或MRI波譜檢測方法，還可提供組織內(nèi)脂肪組織的并行測量。目前MRI、MRS能夠無創(chuàng)的、定量的、縱向地評價肝臟含鐵水平，能夠檢測血色病的治療。

2.9肝豆?fàn)詈俗冃云渌练e性疾病如肝豆?fàn)詈俗冃允且环N常染色體隱性遺傳病，表現(xiàn)為腸道對“自由”銅的吸收增加，導(dǎo)致肝、腦、角膜中銅積累過量，達到毒性水平［49］。肝豆?fàn)詈俗冃员憩F(xiàn)為過量攝取的銅堆積在門靜脈周圍區(qū)域并沿著肝竇走行分布，則可誘導(dǎo)炎性反應(yīng)，可導(dǎo)致肝硬化［50］。由于銅在肝細(xì)胞內(nèi)可與蛋白質(zhì)結(jié)合，在含水的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)保持均勻溶解的狀態(tài)，因此，銅在MRI上并不表現(xiàn)為明顯的順磁性效應(yīng)。諸如此類由其他原因?qū)е碌穆愿渭膊?，可通過MRI及功能成像與糖原貯積性疾病及所有已知的常染色體隱性遺傳疾病進行鑒別，識別的特點是負(fù)責(zé)代謝或分解糖原的酶缺失或不足，這些異常沉積型疾病及不同亞型涉及肝、肌肉組織、造血系統(tǒng)、心肌和腎臟；多種亞型具有潛在導(dǎo)致慢性肝病和肝細(xì)胞癌等惡性腫瘤的發(fā)生［51-52］。

3　小結(jié)

CT及MRI能夠?qū)浡愿尾〉某Ｒ姾椭匾蜻M行診斷，對膽管受影響程度和肝血管病變進行全面評估，尤其MRI對于如肝脂肪變性等沉積性疾病擁有更高的敏感性和特異性，CT可以作為診斷該類疾病的有效補充手段。由于這些影像學(xué)檢查方法的非侵入性及可重復(fù)性，有利于臨床大樣本、多中心信息的采集，有利于為臨床診斷及療效檢測提供可靠依據(jù)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.018

A

1009-5519（2016）10-1486-05

湖南省自然科學(xué)基金資助項目（14JJ2086）；湖南省普通高等學(xué)校教學(xué)改革研究項目（2011-202）；南華大學(xué)高等教育研究與改革項目（2012FS005）。

△，E-mail：lylyt2@163.com。

（2015-12-31）