唐小童，王麗馨，陳開(kāi)春，龔敏，楊沛

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所檢驗(yàn)科，重慶400042）

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)生的臨床思維培養(yǎng)

唐小童，王麗馨，陳開(kāi)春，龔敏，楊沛

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所檢驗(yàn)科，重慶400042）

【提要】技術(shù)的不斷進(jìn)步使醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作進(jìn)入機(jī)械化、智能化的新階段。但隨著自動(dòng)化檢測(cè)的全面普及，檢驗(yàn)工作人員的臨床思維被逐漸淡忘。儀器的故障或人為操作失誤極大地增加了醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)。該文將首先分析目前醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)中臨床思維培養(yǎng)方面的欠缺，進(jìn)而提出一些能夠提高學(xué)生臨床思維的教學(xué)方法，希望能使他們?cè)诮窈蟮墓ぷ髦忻鎸?duì)大量的檢驗(yàn)結(jié)果能做出具有臨床思維意識(shí)的獨(dú)立判斷。

學(xué)生，醫(yī)科；實(shí)驗(yàn)室技術(shù)和方法；臨床工作能力；醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)；臨床思維

隨著科技的飛速發(fā)展，我國(guó)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)已步入一個(gè)快速發(fā)展期。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)在臨床疾病預(yù)防、療效監(jiān)測(cè)、預(yù)后評(píng)估等環(huán)節(jié)發(fā)揮重要作用。自動(dòng)化分析儀器為醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作提供了便利，極大地提高了工作效率。本院檢驗(yàn)科引進(jìn)流水線設(shè)備使分析效率得到了進(jìn)一步提高，檢驗(yàn)科儼然成為一個(gè)現(xiàn)代化的分析“工廠”。檢驗(yàn)工作中，檢驗(yàn)人員在處理大量種類(lèi)繁多的標(biāo)本、完成檢驗(yàn)項(xiàng)目的同時(shí)，還常面對(duì)臨床醫(yī)生對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果的咨詢(xún)。檢驗(yàn)人員如能詳細(xì)了解檢驗(yàn)指標(biāo)在不同疾病中的變化規(guī)律及意義，則能為醫(yī)生分析結(jié)果提供重要幫助。但隨著自動(dòng)化程度提高、分工的細(xì)化加深，檢驗(yàn)人員更關(guān)注于具體指標(biāo)，臨床思維逐漸淡忘。當(dāng)出現(xiàn)因儀器操作故障等情況導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)偏差時(shí)，如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)將可能誤導(dǎo)臨床診斷，導(dǎo)致醫(yī)療事故發(fā)生。如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)生及工作人員的臨床思維，用臨床知識(shí)解決出現(xiàn)在眼前的異常結(jié)果是需要高度重視并積極努力解決的重要課題。

1　目前醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)在臨床思維培養(yǎng)方面存在的問(wèn)題

1.1實(shí)習(xí)教學(xué)刻板、保守實(shí)習(xí)教學(xué)通常都采用傳統(tǒng)的口述和操作示范方式，對(duì)學(xué)生進(jìn)行簡(jiǎn)單的培訓(xùn)和指導(dǎo)后，學(xué)生主要以自學(xué)或單純模仿教師的方式來(lái)開(kāi)展實(shí)習(xí)工作，這對(duì)學(xué)生真正理解并掌握實(shí)驗(yàn)內(nèi)容和技巧是很不利的。同時(shí)，教學(xué)內(nèi)容也比較單一，主要側(cè)重于操作技能的培養(yǎng)，實(shí)驗(yàn)原理的闡述，不能聯(lián)系臨床實(shí)際，學(xué)生無(wú)法深入理解指標(biāo)的含義，更不易區(qū)分異常指標(biāo)是真實(shí)存在還是操作失誤所致。另外，在實(shí)習(xí)過(guò)程中，由于臨床工作任務(wù)繁重，帶教教師為了保證工作的順利開(kāi)展，常常僅允許學(xué)生進(jìn)行標(biāo)本編號(hào)、預(yù)處理或一些儀器的簡(jiǎn)單操作，不能深入了解檢測(cè)指標(biāo)改變?cè)谂R床疾病中的意義，知道錯(cuò)誤結(jié)果產(chǎn)生的原因［1］。

1.2考核方法單一醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)的實(shí)習(xí)教學(xué)考核評(píng)估往往采用傳統(tǒng)的理論考試與技能操作結(jié)合。應(yīng)試思維使學(xué)生忽視了工作中出現(xiàn)的安全、管理、質(zhì)控、服務(wù)等方面的內(nèi)容。這樣培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生，缺乏對(duì)檢驗(yàn)工作的全面認(rèn)識(shí)。但是，在自動(dòng)化極大發(fā)展的現(xiàn)代檢驗(yàn)實(shí)踐中，很多繁瑣的實(shí)驗(yàn)步驟可以使用儀器操作，學(xué)生面對(duì)的更多是儀器出現(xiàn)故障后如何處理、能否敏銳地甄別出儀器、人員操作失誤導(dǎo)致的錯(cuò)誤結(jié)果［2］，因此培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維顯得尤為重要。

2　如何提高醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)生的臨床思維

2.1多種現(xiàn)代教學(xué)法的應(yīng)用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)法由Barrows教授于1969年提出。PBL教學(xué)方法的重要理念是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的討論式教學(xué)和啟發(fā)式教學(xué)，與傳統(tǒng)教學(xué)中強(qiáng)調(diào)以教師講授為主的模式不同，更強(qiáng)調(diào)學(xué)生的核心作用。國(guó)內(nèi)外教育學(xué)家普遍認(rèn)為PBL教學(xué)方法更能激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的熱情，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析和解決問(wèn)題的能力及獨(dú)立思考的能力，也鍛煉了學(xué)生的表達(dá)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力［3-4］。以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（team-based learning，TBL）教學(xué)法是由美國(guó)教育學(xué)家Michaelsen等在2002年提出的新型教學(xué)模式，是對(duì)PBL的發(fā)展和深化。TBL的特點(diǎn)是以學(xué)生為主體，在教師引導(dǎo)下開(kāi)展以小組為單位的討論，提倡進(jìn)行課前預(yù)習(xí)和課堂測(cè)試，促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作。TBL相對(duì)于PBL的優(yōu)勢(shì)在于引入了團(tuán)隊(duì)間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，競(jìng)爭(zhēng)是前進(jìn)的動(dòng)力。將新教學(xué)方法貫穿到實(shí)習(xí)生帶教中，與臨床疾病診斷相結(jié)合，有利于學(xué)生形成合理的臨床思維。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的交叉學(xué)科，技術(shù)性和實(shí)踐性較強(qiáng)。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)應(yīng)采取現(xiàn)代化教學(xué)手段，在要求學(xué)生掌握豐富的理論知識(shí)和實(shí)踐技能的同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生判斷、分析能力，動(dòng)手能力及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力［5］。

2.2與臨床學(xué)科合作舉辦學(xué)術(shù)研討活動(dòng)與臨床醫(yī)生建立更廣范圍的相互了解、促進(jìn)交流的方式之一是合作舉辦學(xué)術(shù)交流，這類(lèi)活動(dòng)讓更多的醫(yī)生關(guān)注相關(guān)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在相關(guān)疾病的診療實(shí)踐中能更準(zhǔn)確地運(yùn)用檢驗(yàn)項(xiàng)目并從中得到有益的信息［6-7］。也使檢驗(yàn)人員更深入地了解檢驗(yàn)指標(biāo)在不同疾病中的變化機(jī)制及臨床意義，能敏銳發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果，及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，分析異常產(chǎn)生的原因，避免漏診、誤診［8-9］。

2.3改進(jìn)考核方式考核不僅可以了解學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容的掌握程度，也引導(dǎo)著學(xué)生的學(xué)習(xí)關(guān)注方向。傳統(tǒng)應(yīng)試教育模式下“死記硬背”也可能取得好成績(jī)。但這種方式其實(shí)是縱容了學(xué)生形成懶于思考的習(xí)慣。通過(guò)開(kāi)展綜合理論考試（包括基礎(chǔ)知識(shí)、病例分析、模擬報(bào)告審核）、形態(tài)學(xué)、現(xiàn)場(chǎng)操作及答辯等多個(gè)環(huán)節(jié)的考試，加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解；使用已檢測(cè)的患者標(biāo)本交由學(xué)生獨(dú)立完成檢驗(yàn)操作、結(jié)果分析。這些考核往往涉及一些超出醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)培養(yǎng)基本要求的試題，目的不在于難倒學(xué)生，而是引導(dǎo)未來(lái)的檢驗(yàn)醫(yī)生樹(shù)立臨床思維意識(shí)，更深入把握異常指標(biāo)的意義。作者希望通過(guò)改進(jìn)考核方式，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)生用臨床思維分析檢測(cè)結(jié)果［10］。

綜上所述，在整個(gè)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)過(guò)程中要營(yíng)造和構(gòu)建一種以樹(shù)立臨床思維為中心的實(shí)踐教學(xué)環(huán)境，使學(xué)生在檢驗(yàn)工作中看到的不僅是具體數(shù)字的升高與降低，而是這些異常背后反映的病理生理過(guò)程。在自動(dòng)化發(fā)展的潮流中，使自己不僅是流水線上的“螺絲釘”，更是具有獨(dú)立臨床思維，不可被自動(dòng)化儀器替代的臨床醫(yī)生的好助手。

［1］馬潤(rùn)，楊紅英，胡瑩，等．醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的問(wèn)題及改進(jìn)建議［J］．國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，35（22）：3149-3150．

［2］梁娜．醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)與臨床的差距分析及對(duì)策［J］．臨床合理用藥雜志，2013，6（13）：126-127．

［3］周飛虎，劉輝，康紅軍，等．CBS結(jié)合PBL在重癥監(jiān)護(hù)病房血液凈化治療教學(xué)中的應(yīng)用［J］．山東醫(yī)藥，2015，55（16）：96-98．

［4］王瑋，蘇路路，張小東．PBL聯(lián)合EBL教學(xué)法在泌尿外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］．中國(guó)病案，2015，16（4）：80-82．

［5］顧偉，何新華．病案教學(xué)法在急診見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．中國(guó)病案，2015，16（5）：62-64．

［6］張毅，余永勝，湯正好，等．傳染病學(xué)教學(xué)當(dāng)前存在的問(wèn)題與改革措施［J］．中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（4）：661-663．

［7］羅穎嘉，馬麗萍，張世能，等．TBL用于見(jiàn)習(xí)階段臨床思維培養(yǎng)的實(shí)踐［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2015，23（1）：196-199．

［8］張建忠．新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)學(xué)生臨床帶教的新思路［J］．內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36（增2）：491-493．

［9］戴寶平．加強(qiáng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床學(xué)科有效合作探討［J］．求醫(yī)問(wèn)藥：學(xué)術(shù)版，2011，9（10）：242-243．

［10］李德恒，李超彥．淺談如何在生理學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生臨床思維［J］．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，28（11）：112-113．

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.059

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（2016-05-03）