高原，景尤兵，劉聲平

（六盤水市鐘山區(qū)水礦總醫(yī)院康復(fù)科，貴州553000）

聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中并發(fā)吞咽功能障礙的療效分析

高原，景尤兵，劉聲平

（六盤水市鐘山區(qū)水礦總醫(yī)院康復(fù)科，貴州553000）

目的探討吞咽肌功能人工訓(xùn)練、低頻電刺激及針灸刺激的聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中并發(fā)吞咽功能障礙患者的治療療效。方法對該科2014年11月至2015年11月收治的43例腦卒中并發(fā)吞咽功能障礙患者進行聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練的臨床資料及治療療效進行總結(jié)。比較聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練前及訓(xùn)練后4周患者吞咽功能評分變化。結(jié)果經(jīng)過聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練4周，43例患者平均吞咽功能評分由訓(xùn)練前的（2.91±0.98）分增至（3.32±0.54）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論吞咽肌功能人工訓(xùn)練、低頻電刺激及針灸刺激的聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能有效改善腦卒中并發(fā)吞咽功能障礙患者的吞咽功能。

卒中/并發(fā)癥；吞咽障礙；電刺激療法；針灸療法；康復(fù)訓(xùn)練

吞咽障礙是指不能夠?qū)⑹澄镉煽谇凰腿胛竷?nèi)，多由下頜、雙唇、舌、軟腭、食管括約肌功能障礙導(dǎo)致，占據(jù)腦卒中并發(fā)癥的45%左右，嚴(yán)重影響腦卒中患者的飲食恢復(fù)及構(gòu)音、發(fā)聲［1］。本研究總結(jié)分析43例腦卒中并發(fā)吞咽功能障礙的患者進行吞咽功能訓(xùn)練治療，在康復(fù)訓(xùn)練工作中采用吞咽肌功能人工訓(xùn)練、低頻電刺激及針灸刺激的聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年11月至2015年11月在本科接受康復(fù)訓(xùn)練、資料完整的43例腦卒中并發(fā)吞咽功能障礙患者。所有患者符合1996年全國腦血管病會議的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。43例患者中男28例，女15例；年齡44～78歲，平均（61±4.28）歲；腦卒中發(fā)病距離開始康復(fù)訓(xùn)練時間間隔為0.5～2.0個月，平均（0.8±0.5）個月；合并高血壓29例，合并房顫9例，合并2型糖尿病11例，合并腦血管畸形9例。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1吞咽肌功能訓(xùn)練訓(xùn)練前需做好口腔衛(wèi)生，清潔口腔。對患者行語言、眼神鼓勵，樹立其戰(zhàn)勝吞咽困難的信心。（1）舌體運動：主動運動，患者舌體伸出，向上、下、左、右方向運動；被動運動，護士用紗布包住患者舌頭，向各方向牽拉。方位標(biāo)準(zhǔn)分別為上牙齦、下牙齦及雙側(cè)內(nèi)頰黏膜。（2）唇功能運動：依次進行閉唇、圓唇、鼓腮吹氣訓(xùn)練，恢復(fù)唇肌動力平衡。（3）閉鎖聲門練習(xí)：根據(jù)患者身體實際情況采取雙手壓在桌子或軟面墻壁體位。首先，捏鼻吹氣，控制氣流的方向及強度，感受軟腭及腭咽閉合。松開鼻腔后深吸氣，閉氣、收腹、發(fā)聲。初為單字音或輔音（b、p、f等），好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為音節(jié)、詞組、短句訓(xùn)練。反復(fù)鼓勵大聲發(fā)音，樹立信心。達到閉合聲帶、防止誤咽的療效；（4）聲門上吞咽訓(xùn)練：康復(fù)早期時囑患者充分吸氣、憋氣，進行咽下運動，隨后呼氣、咳嗽［3］。用棉簽、壓舌板刺激面頰、舌體，囑患者吸吮放入口腔內(nèi)的代吮物（棉棒、小膠輥等），訓(xùn)練吸吮力量。后期進行少量流質(zhì)攝食訓(xùn)練，指導(dǎo)患者空咽、側(cè)咽動作并交替進行。訓(xùn)練每次20 min，每天3次，30 d為1個療程。

1.2.1.2吞咽肌低頻電刺激治療采用美國Vitalstim 5900低頻電刺激治療儀。電極刺激選用雙通道的雙相脈沖波（波寬700 ms、頻率80 Hz、波幅0～25 mA）。電極粘貼前先用清潔巾清潔甲狀會厭部皮膚，去除皮膚表面污垢。皮膚表面干燥后30 s進行電極粘貼。通道1的電極水平置于雙側(cè)甲狀舌骨上方，通道2的電極置于雙側(cè)甲狀軟骨切跡處。開通電源后分別刺激舌骨上下肌群，根據(jù)患者的感覺以0.5 mA調(diào)節(jié)不同的頻率，直至患者自覺適宜。每次30 min，5次/周，連續(xù)4周。

1.2.1.3針灸治療以中國傳統(tǒng)針灸進行穴位刺激。取穴：內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、水溝、三陰交（患側(cè)）、極泉（患側(cè)）、委中（患側(cè)）、尺澤（患側(cè)）、風(fēng)池（雙側(cè)）、完骨（雙側(cè)）、翳風(fēng)（雙側(cè)）、廉泉、金津、玉液。每周治療6次，休息1 d，6次為1個療程，連續(xù)4周。

1.2.2分級標(biāo)準(zhǔn)采用以洼田飲水試驗為吞咽障礙的評判標(biāo)準(zhǔn)［4］，依據(jù)吞咽功能分級依次為每例患者在4周內(nèi)進行二次評估。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

經(jīng)過聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練4周后，43例患者的平均吞咽功能評分改善明顯，由訓(xùn)練前的（2.91±0.98）分增至（3.32± 0.54）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

腦卒中患者腦部病損遺留的假性延髓麻痹是吞咽障礙的主要原因［5］。吞咽中樞損傷可以引起吞咽時的猶豫或啟動無力，其雙側(cè)損傷可導(dǎo)致吞咽反射消失，單側(cè)損傷則會出現(xiàn)同側(cè)咽肌、聲帶、軟腭麻痹，構(gòu)音、吞咽活動困難［6］。通過規(guī)范適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，刺激吞咽中樞建立新的運動投射區(qū)，使相關(guān)吞咽肌重新獲得運動的能力，修復(fù)受損的神經(jīng)細胞，改善吞咽、構(gòu)音功能。本研究中，吞咽肌功能訓(xùn)練通過對雙唇、舌體、頰肌、咀嚼肌的按摩及運動，提高吞咽反射的靈活性，防止咽下肌群失用性萎縮。通過對雙唇、舌體、頰肌、咀嚼肌的按摩及運動進行吞咽肌功能訓(xùn)練，提高吞咽反射的靈活性，防止咽下肌群失用性萎縮。通過閉鎖聲帶內(nèi)收訓(xùn)練增加屏氣時聲帶閉鎖力量；聲門上吞咽訓(xùn)練則有助于排痰和清除異物，且可防止食物誤入氣道。低頻電刺激治療儀可以增加吞咽反射的反饋性及時序性，改善吞咽肌肉或肌群功能，重建新的中樞至咽喉運動傳導(dǎo)通路，促進吞咽功能恢復(fù)。針灸刺激產(chǎn)生微粒子流、電磁及多種內(nèi)源性藥物因子促使人體內(nèi)細胞的代謝增強，改善咽喉和腦部的供血，使咽喉部肌肉的癱瘓狀態(tài)得以改善［7］。本研究中所取穴位位于頸項部，可以直接或間接地連接到腦部及咽喉，針刺該部位的穴位可以達到通經(jīng)活絡(luò)、利咽開竅等功效。冰棒刺激［8］及運動想象［9］也可改變此類患者的吞咽功能。同時，遵循專科醫(yī)生意見，在康復(fù)治療的同時可加用氯吡格雷、阿司匹林，與陳家林［10］報道相似。總體而言，吞咽肌功能人工訓(xùn)練、低頻電刺激及針灸刺激的聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可以提高腦卒中并發(fā)吞咽功能障礙患者的吞咽治療效果。

［1］周惠嫦，張盤德，張薇平．易化技術(shù)治療延髓性麻痹吞咽障礙的臨床觀察［J］．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，20（3）：205-207．

［2］全國腦血管病會議．各類腦血管疾病診斷要點［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380．

［3］王擁軍．神經(jīng)病學(xué)臨床評定量表［M］．北京：中國友誼出版公司，2005：216-217．

［4］南登昆，繆鴻石．康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］．北京：北京師范大學(xué)出版社，1992：208．

［5］孫娟，梁慶成．腦卒中后吞咽障礙的研究進展［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13（18）：2077-2079．

［6］馬素萍，納娜，王海艷．康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者吞咽功能恢復(fù)的影響［J］．護理學(xué)雜志，2007，22（19）：68-69．

［7］李菡，朱濤．針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽障礙臨床觀察［J］．中國實用醫(yī)藥，2013，8（11）：235-236．

［8］麥海云，劉偉華，王家翠．綜合康復(fù)治療對腦卒中后吞咽障礙的療效分析［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13（17）：2002-2003．

［9］吳靈君，王亞靜．運動想象聯(lián)合電刺激在腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)中的應(yīng)用［J］．中華現(xiàn)代護理雜志，2015（34）：4155-4157．

［10］陳家林．氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性缺血性腦卒中86例［J］．中國藥業(yè)，2015，24（12）：65-66．

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.041

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1009-5519（2016）18-2889-02

（2016-05-26）