劉小花，陳宇寧綜述，陳華根審校

（成都市新都區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川610500）

醫(yī)務(wù)人員HIV職業(yè)暴露的危險因素與自我防護(hù)進(jìn)展*

劉小花，陳宇寧綜述，陳華根△審校

（成都市新都區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川610500）

HIV；職業(yè)暴露；防護(hù)裝置；危險因素；自我防護(hù)；綜述

艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency Syndrome，AIDS），是因人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染所致的嚴(yán)重慢性傳染病。因各類原因，艾滋病發(fā)展迅速，我國感染HIV病毒者數(shù)量已排名至全球第2位［1］。伴隨著HIV病毒感染者的增多，在工作環(huán)境中，醫(yī)務(wù)人員感染HIV病毒的風(fēng)險越來越高。在接觸和遭遇HIV病毒感染后發(fā)生職業(yè)暴露的概率很高，攜帶HIV病毒感染率為0.2%～0.5%［2］。因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員工作的職業(yè)特殊性，使其面臨著感染艾滋病的巨大風(fēng)險。文獻(xiàn)報道的職業(yè)暴露方式與國外近似，HIV職業(yè)暴露的主要方式是黏膜被血液污染和針刺傷，傳染科和手術(shù)室的風(fēng)險均較其他科室高，醫(yī)院護(hù)理工作者感染風(fēng)險高于醫(yī)生［3-5］。并且各個科室都有可能發(fā)生職業(yè)感染的危險［6］。醫(yī)務(wù)人員做好針對HIV職業(yè)暴露因素的自我防護(hù)措施，減少醫(yī)務(wù)人員的HIV職業(yè)暴露引起了全世界的高度重視［7-9］。因此，本文就近幾年來有關(guān)醫(yī)務(wù)人員HIV職業(yè)暴露的危險因素及自我防護(hù)進(jìn)展綜述如下。

1　HIV職業(yè)暴露的常見危險因素

1.1高危操作行為

1.1.1利器刺傷在醫(yī)務(wù)工作環(huán)境中，醫(yī)療利器傷是最常見的一種職業(yè)性損傷，意外傷害可發(fā)生血液傳播性疾病，主要包括HIV、丙型肝炎病毒（HCV）、乙型肝炎病毒（HBV）［10］。其中HIV、HCV、HBV的感染率分別為0.30%、1.80%和6.00%～30.00%［11］。國外資料顯示，因?yàn)槠つw利器傷暴露，被HIV陽性患者血液感染比例約為0.30%［11］。靜脈穿刺、抽血、注射等操作是針刺傷發(fā)生的主要環(huán)節(jié)［12］。研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有11.97%人員在取下針頭時發(fā)生針刺傷，有16.70%人員套上針帽時發(fā)生針刺傷［13］。有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員在工作環(huán)境中發(fā)生職業(yè)暴露感染的風(fēng)險是維護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的前提保障，所以應(yīng)加強(qiáng)利器傷的預(yù)防工作，盡可能減少利器傷所帶來的危害。

1.1.2血液、體液污染AIDS患者和HIV感染者的血液、體液及其分泌物是HIV感染的主要傳染源；包含HIV的實(shí)驗(yàn)室樣品、器官、生物制品等［14］。HIV主要存在于患者的血液、子宮、陰道分泌物和精液中，在淚液、唾液、乳汁等體液中，也存在HIV［15］。醫(yī)務(wù)人員在工作環(huán)境中接觸到這些傳染源可能性很大，所以HIV職業(yè)暴露風(fēng)險也很高。

1.1.3皮膚和黏膜的暴露急診科、外科醫(yī)務(wù)人員或在搶救患者的過程中，其暴露的皮膚、眼睛、面部及口腔黏膜不小心被患者的血液、體液污染，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的皮膚或黏膜直接暴露。國外資料顯示，醫(yī)務(wù)人員黏膜暴露于HIV陽性患者的血液時感染HIV的平均危險性為0.09%［16］。

1.2自我防護(hù)意識淡漠有研究對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抽樣調(diào)查，結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念及職業(yè)暴露應(yīng)急相關(guān)知識知曉率約為35%，其中包括比較了解“AIDS的病因”、“有無AIDS疫苗”等AIDS相關(guān)知識，但關(guān)于AIDS的“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念”的知曉率僅為55.7%［17-18］。相關(guān)研究報道，針刺傷是護(hù)士最常見的職業(yè)性危害，針刺傷發(fā)生率高至83.6%［19］。這些都表明了若是操作不規(guī)范、自我保護(hù)措施不到位，則其感染HIV的風(fēng)險越高。

醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露感染危險因素認(rèn)識不足，對職業(yè)暴露的防護(hù)了解不夠，操作不規(guī)范，一些醫(yī)務(wù)人員常存在僥幸心理，自認(rèn)為戴手套、穿防護(hù)衣進(jìn)行操作不是很方便，在接觸被患者血液、體液污染過的注射針頭、手術(shù)器械等銳器物時，不采取合理的防護(hù)措施，給自己帶來了不必要的損失和傷害。Martins等［20］研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療環(huán)境工作中，醫(yī)務(wù)人員中有65.0%被銳器損傷，其中護(hù)士占74.8%，主要是針刺傷。孟長秀等［21］研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院檢驗(yàn)工作人員也是職業(yè)暴露感染的高危人群之一，發(fā)生職業(yè)暴露危險率約為12.5%。

1.3人員資源配備不足醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中，存在任務(wù)緊、人員不足、精神壓力大等問題。發(fā)生利器傷的主要原因是工作量超負(fù)荷［22］，醫(yī)務(wù)人員在工作任務(wù)重、身體疲勞的情況下很容易發(fā)生HIV職業(yè)暴露。

1.4HIV感染者或AIDS患者的問題醫(yī)務(wù)人員常害怕AIDS患者和HIV感染者。有研究報道，部分人認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常以“自我保護(hù)”為理由，對AIDS患者存在歧視［19］。該研究調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，因感染HIV的患者常受到歧視和不被尊重，其中有40.11%的HIV感染者對醫(yī)務(wù)人員有報復(fù)的想法，11.13%的感染者表示已有一定的計劃［19］。這種惡性循環(huán)很容易導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員感染HIV。

2　自我防護(hù)措施

2.1避免高危操作

2.1.1預(yù)防和減少針刺傷的發(fā)生國外研究報道，醫(yī)務(wù)人員在血源性職業(yè)暴露中，很容易被污染的銳器刺傷而發(fā)生職業(yè)暴露，且達(dá)到80%以上［23］。其中銳器傷是主要原因之一，預(yù)防血源性傳染疾病的重要環(huán)節(jié)就是預(yù)防銳器傷和其他血源暴露。所以醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，執(zhí)行抽血、注射等相關(guān)操作時應(yīng)戴好手套；手持無菌注射器時，行動要特別小心，防止刺傷別人或自己；全部操作后由操作者自己收拾整理，可有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員針刺傷的發(fā)生。

2.1.2針刺傷后的處理醫(yī)務(wù)人員被針刺傷時應(yīng)立刻脫去污染手套，由近心端向遠(yuǎn)心端陸續(xù)擠出血液，后用肥皂水和流水清洗傷口，最后用75%乙醇、0.5%聚維酮碘消毒液等浸泡涂抹，等待手干后再貼上無菌敷料。

2.1.3處理體液、血液等高危操作處理患者體液、血液等高危操作時要嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；手套、口罩等防護(hù)用品要放在隨手可得且固定的地方；為患者做心肺復(fù)蘇時，要用設(shè)有過濾器的面罩。同時應(yīng)該使用人工呼吸器。

2.2采取預(yù)防措施

2.2.1加強(qiáng)艾滋病知識的學(xué)習(xí)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員知識宣教，熟知艾滋病的傳播途徑（性接觸傳染、血液傳播和母嬰傳播），消除一些可能感染艾滋病途徑的顧慮，提高工作中的警惕性，加強(qiáng)監(jiān)測，做到早診斷、早隔離、早治療。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)務(wù)人員要求加強(qiáng)艾滋病病毒感染相關(guān)知識的學(xué)習(xí)［24］。只有學(xué)習(xí)了艾滋病相關(guān)知識，才能有效預(yù)防和處理艾滋病職業(yè)暴露后的一系列相關(guān)問題。

2.2.2醫(yī)務(wù)人員遵守職業(yè)“普遍性防護(hù)原則”把所有人的血液和體液都作為HIV陽性來看待是“普遍性防護(hù)原則”的宗旨［25］。醫(yī)務(wù)人員主動避免HIV感染、自覺遵守職業(yè)“普遍性防護(hù)原則”才能將醫(yī)務(wù)防控工作做好，如操作要規(guī)范，要正確選用掰安瓿瓶的方法。保護(hù)皮膚和黏膜的完整性，主動避免或減少HIV感染的危險。

2.2.3加強(qiáng)自我防護(hù)意識醫(yī)務(wù)人員工作大意，對針刺傷認(rèn)識太淺，操作不是很熟練。針對這些問題應(yīng)增強(qiáng)艾滋病相關(guān)知識的教育力度，認(rèn)識到醫(yī)務(wù)人員針刺傷發(fā)生的危險性；一旦發(fā)生針刺傷，應(yīng)該積極應(yīng)對，同時進(jìn)行各種檢查，并且做好傳染性相關(guān)疾病的預(yù)防工作，最大限度地降低傳染病的發(fā)生率。

2.2.4做好預(yù)防保護(hù)改進(jìn)醫(yī)療器械，完善防護(hù)設(shè)施是減少醫(yī)務(wù)工作人員職業(yè)損傷的有效途徑［26］。據(jù)疾病預(yù)防控制中心估計，使用更加安全的醫(yī)療設(shè)備可降低62%～88%的銳器傷發(fā)生率［27］。所以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該充分了解到職業(yè)性損傷的危害性，爭取努力創(chuàng)造安全健康的工作環(huán)境，同時完善監(jiān)測系統(tǒng)、醫(yī)療設(shè)備及防護(hù)設(shè)施，建立工作人員健康檔案，定期體檢，定期分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并且作為質(zhì)量管理的依據(jù)。

2.2.5做好基本消毒隔離措施醫(yī)院必須制訂具體詳細(xì)措施，嚴(yán)格保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、無菌技術(shù)、診療環(huán)境和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)符合醫(yī)院規(guī)定要求［28］。（1）洗手：最經(jīng)濟(jì)、最有效、最方便預(yù)防HIV傳播的方法就是洗手，是所有醫(yī)務(wù)人員接觸患者前要做的第一件事，也是離開病房時要做的最后一件事；（2）手消毒：醫(yī)務(wù)人員的手在進(jìn)行相關(guān)操作后，應(yīng)盡快進(jìn)行嚴(yán)格的手消毒；（3）戴手套：在估計醫(yī)務(wù)人員有可能接觸到患者的體液、血液、分泌物或其他被污染的物體時，應(yīng)佩戴手套，這樣可以使被污染率降低50%以上；（4）戴防護(hù)眼罩、口罩和穿隔離衣：醫(yī)務(wù)人員在處理血液、體液及執(zhí)行特殊手術(shù)操作時，估計自己有可能被患者體液、血液或其他排泄物污染時，應(yīng)戴防護(hù)眼罩、口罩同時穿隔離衣。

2.3爭取患者的配合與支持醫(yī)務(wù)人員同情、尊重、理解、支持患者，用鼓勵的話語，真誠的態(tài)度和熟練的操作讓患者在心理上得到安慰，從而有利于建立良好醫(yī)患關(guān)系。當(dāng)患者相信醫(yī)務(wù)人員后，醫(yī)務(wù)人員才能知道患者心理需要，并且盡全力滿足患者的合理要求，取得患者對醫(yī)務(wù)工作的理解與支持。

2.4合理配備人力資源根據(jù)臨床醫(yī)務(wù)工作的需要，醫(yī)院管理者合理設(shè)置工作崗位，統(tǒng)籌人力資源，以確保臨床醫(yī)務(wù)工作崗位的人員配備。并且應(yīng)該合理安排人員值班，防止人手緊張、工作繁重而導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的發(fā)生［29］。

2.5職業(yè)暴露后的處理與報告

2.5.1處理原則發(fā)生職業(yè)暴露后：（1）醫(yī)務(wù)人員用肥皂液和流動的清水清洗被患者污染的局部。（2）污染眼部等黏膜時，應(yīng)反復(fù)對黏膜用大量生理鹽水沖洗。（3）有傷口時，應(yīng)該輕柔擠壓傷處，盡全力擠出受傷處的血液。（4）用0.5%聚維酮碘或75%的乙醇消毒液對傷口進(jìn)行局部消毒、包扎。經(jīng)過清洗和沖洗可以最大限度地去除污染部位的體液和血液，盡可能地減少病毒感染的機(jī)會，通過輕揉和擠壓傷處可以很好地將傷口的血液、體液排出，減少病毒感染機(jī)會。（5）到艾滋病專業(yè)防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步咨詢和處理［30］。

2.5.2職業(yè)暴露后的隨訪、咨詢和追蹤相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須24 h內(nèi)提供咨詢、檢查和治療。HIV暴露的隨訪一定是標(biāo)準(zhǔn)的，反復(fù)的血清學(xué)調(diào)查需要持續(xù)6個月或1年以上。在HIV職業(yè)暴露后的第4、8、12周及6個月時對HIV抗體進(jìn)行檢測。

2.5.3職業(yè)暴露后的登記和報告登記內(nèi)容應(yīng)包括HIV暴露后發(fā)生的時間、地點(diǎn)及經(jīng)過，暴露具體部位，暴露方式及損傷的程度，職業(yè)暴露源種類和HIV情況，緊急處理的方法及處理的過程，是否使用藥物、第一次用藥時間、預(yù)防性藥物的毒性反應(yīng)及用藥后依從性，定期監(jiān)測及隨訪情況等。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該每隔半年將單位發(fā)生HIV職業(yè)暴露情況進(jìn)行匯總登記，上報至省級疾病控制與預(yù)防中心（CDC），省級CDC匯總后上報國家CDC［19］。

綜上所述，我國艾滋病流行形勢非常嚴(yán)峻，在廣大偏遠(yuǎn)地區(qū)對艾滋病認(rèn)識不足的現(xiàn)象更為嚴(yán)重，應(yīng)引起高度重視，加強(qiáng)艾滋病知識的普及教育。醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常直接或間接地與患者的體液和血液接觸，特別是在特殊科室如手術(shù)室、急診科工作的醫(yī)務(wù)人員，職業(yè)暴露機(jī)會很多，要保護(hù)好自己，盡最大可能減少針刺傷的發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員要充分認(rèn)識HIV感染的危害性，采取有效的預(yù)防措施，最大限度地減少醫(yī)院感染和職業(yè)性感染的發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.016

A

1009-5519（2016）18-2830-04

四川省衛(wèi)生廳科研課題資助項(xiàng)目（130534）。

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（2016-02-29

2016-04-17）