郭 鵬 介評(píng)

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,陜西西安 710061)

?

NEJM：局限性前列腺癌患者接受哪種治療方法更好？

郭 鵬 介評(píng)

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,陜西西安 710061)

前列腺癌；主動(dòng)監(jiān)測(cè)；前列腺癌根治術(shù)；外照射放療；前列腺特異抗原(PSA)

英國(guó)牛津大學(xué)的研究人員比較了主動(dòng)監(jiān)測(cè)、前列腺癌根治術(shù)與外照射放療方法治療局限性前列腺癌的臨床效果，發(fā)現(xiàn)平均隨訪10年后，3組患者的死亡率沒(méi)有明顯差異，而手術(shù)與放療組的疾病進(jìn)展與轉(zhuǎn)移的發(fā)生率明顯低于主動(dòng)監(jiān)測(cè)組。這些發(fā)現(xiàn)對(duì)于評(píng)估局限性前列腺癌治療方法有重要意義，最近發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》(HAMDY FC, DONOVAN JL, LANE A, et al.10-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer. The New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMoa1606220)上。

目前，通過(guò)前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)檢測(cè)的前列腺癌的治療效果仍然不確定。預(yù)計(jì)美國(guó)在2016年有180 890例患者被診斷為前列腺癌，而26 120例死于該疾病。PSA篩查的擴(kuò)散導(dǎo)致前列腺癌的診斷與治療急劇增加；但很多人并未從后續(xù)干預(yù)中受益，因?yàn)榍傲邢侔┰\斷時(shí)可能是靜止，也可能是擴(kuò)散的；很多前列腺癌進(jìn)展很慢，并不威脅患者生命。另外，對(duì)前列腺癌的干預(yù)可能對(duì)患者的性能力、排尿或腸功能有副作用。兩個(gè)治療臨床試驗(yàn)已評(píng)估了治療的有效性，但他們沒(méi)有比較最常用的幾種治療方法：手術(shù)、放療和監(jiān)視或監(jiān)測(cè)。

研究人員比較了主動(dòng)監(jiān)測(cè)、前列腺癌根治術(shù)以及外照射放療用于治療臨床局限性前列腺癌的治療效果。在1999～2009年，共有82 429例50～69歲的男性接受了PSA測(cè)試;2 664例參與者被診斷為局限性前列腺癌，其中1 643例參與了試驗(yàn)，隨機(jī)化主動(dòng)監(jiān)測(cè)與放療者均為545例，外科手術(shù)者553例。主要成果是平均隨訪10年時(shí)的前列腺癌死亡率。次要終點(diǎn)包括疾病進(jìn)展、轉(zhuǎn)移、全因死亡的發(fā)生率。

共有17例前列腺特異性死亡：主動(dòng)監(jiān)測(cè)組8例(每1 000人年1.5例死亡;95%CI=0.7～3.0)，手術(shù)組5例(每1 000人年0.9例死亡;95%CI=0.4～2.2)，放療組4例(每1 000人年0.7例死亡;95%CI=0.3～2.0);各組間的差異不顯著(P=0.48)。此外，各組的全因死亡人數(shù)無(wú)顯著差異(共有169例死亡;3組間比較，P=0.87)。與手術(shù)組(13例，每1 000人年2.4例事件;95%CI=1.4～4.2)或放療組(16例，每1000人年3.0例事件;95%CI=1.9～4.9)相比，在主動(dòng)監(jiān)測(cè)組中有更多的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移(33例；每1 000人年6.3例事件;95%CI=4.5～8.8)(P=0.004)。主動(dòng)監(jiān)測(cè)組的疾病進(jìn)展率(112例;每1 000人年22.9例；95%CI=19.0～27.5)比手術(shù)組(46例；每1 000人年8.9例;95%CI=6.7～11.9)或放療組(46例；每1 000人年9.0例；95%CI=6.7～12.0)的疾病進(jìn)展率高(P<0.001)。

在平均隨訪10年時(shí)，不管怎樣治療，前列腺癌特異性死亡率都較低。與主動(dòng)監(jiān)測(cè)相比，手術(shù)和放療都會(huì)降低疾病進(jìn)展的發(fā)生率，表明這兩種治療的有效性，但這種有效性并未轉(zhuǎn)化為最有意義的結(jié)果——疾病特異死亡率與全因死亡率。因此，本臨床試驗(yàn)還需隨訪更長(zhǎng)時(shí)間。另外，大部分被隨機(jī)分組到主動(dòng)監(jiān)測(cè)組的患者(88%)接受分組，但有1/4的患者在分組后3年內(nèi)進(jìn)行前列腺癌根治術(shù)，而在10年內(nèi)則有超過(guò)一半的患者進(jìn)行根治術(shù)。

點(diǎn)評(píng)：根據(jù)PSA篩查結(jié)果診斷前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床上雖有爭(zhēng)議，但已基本達(dá)成共識(shí)；而對(duì)于局限性前列腺癌的治療方法，包括本研究在內(nèi)的多個(gè)臨床試驗(yàn)，都未發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療對(duì)患者生存率的改善，表明目前基于PSA的前列腺癌診斷可能存在一定程度的過(guò)度治療，尚需更好的指標(biāo)來(lái)判斷哪些患者能從手術(shù)或放療中受益。

(編輯 何宏靈)

2016-10-20

郭鵬(1976-)，男(漢族)，博士學(xué)位，教授，研究方向?yàn)槊谀蛳的[瘤、基礎(chǔ)與臨床.E-mail：guopeng661@mail.xjtu.edu.cn

R731

E

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.11.017

前沿·動(dòng)態(tài)·熱點(diǎn)