邱相梅綜述，李　權(quán)審校（.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州遵義563000；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院計(jì)劃生育科，貴州遵義563000）

輸卵管積水治療方式研究進(jìn)展

邱相梅1綜述，李權(quán)2△審校（1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州遵義563000；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院計(jì)劃生育科，貴州遵義563000）

不育，女性；穿刺術(shù)；妊娠率；輸卵管/外科學(xué)；輸卵管疾??；水腫；輸卵管造口術(shù)；綜述

輸卵管性不孕是因各種輸卵管黏膜損害引起的不孕癥，占女性不孕的35%［1］。輸卵管積水是其中最嚴(yán)重的損害，占輸卵管性不孕因素的15%～20%。輸卵管積水的主要病因包括盆腔炎癥性疾病、異位妊娠、子宮內(nèi)膜異位癥、既往盆腔手術(shù)史、腹膜炎病史和肺結(jié)核病史等［1］。輸卵管積水主要通過(guò)子宮輸卵管碘油造影、陰道超聲、腹腔鏡及輸卵管內(nèi)鏡診斷。與其他輸卵管病因引起的不孕癥相比，積水常伴低妊娠率、低受精率和高流產(chǎn)率、高異位妊娠率。即使行體外受精-胚胎移植（IVF-ET），積水的存在對(duì)胚胎也有較大影響，可導(dǎo)致移植失敗。目前臨床上有多種方案治療輸卵管積水，各種方式有利有弊。由于患者輸卵管病變程度不一，對(duì)治療要求存在差異性，增加了臨床處理輸卵管積水的難度。因此，本文主要介紹目前輸卵管積水的多種處理方案，為在臨床工作中，依據(jù)患者病情選擇治療方案提供參考意見(jiàn)。

1　輸卵管積水與外科手術(shù)治療

輸卵管積水的外科手術(shù)治療已有多年歷史。多項(xiàng)回顧性研究表明，開(kāi)腹顯微外科手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)比較，在臨床妊娠率方面無(wú)明顯差異，但腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛感輕、平均住院時(shí)間短、住院費(fèi)用低、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［2］。

1.1輸卵管傘端成形術(shù)輸卵管傘端成形術(shù)是輸卵管傘端或漏斗部重建的輸卵管手術(shù)，是在輸卵管和卵巢之間擴(kuò)大輸卵管內(nèi)徑，以恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。該術(shù)式指當(dāng)輸卵管未完全阻塞時(shí)施行的輸卵管周?chē)尺B松解術(shù)和（或）輸卵管冗長(zhǎng)黏合分離術(shù)。與完全性輸卵管積水的區(qū)別是，該阻塞由輸卵管周?chē)恼尺B帶引起［3］。Zou等［4］對(duì)469例盆腔病變患者，依據(jù)輸卵管與周?chē)M織粘連范圍、性質(zhì)，輸卵管結(jié)構(gòu)、形態(tài)和傘端阻塞情況，將輸卵管盆腔病變分為輕、中、重度進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示，輕度患者2年宮內(nèi)妊娠率為43.6%，胎兒出生率為35.9%，異位妊娠率為11.5%；中度患者依次為34.0%、31.5%、17.0%；重度患者依次為19.4%、16.8%、10.3%，從而得出輸卵管傘端成形術(shù)治療輸卵管積水效果肯定的結(jié)論。輸卵管成形術(shù)針對(duì)積水病變較輕、有自然妊娠概率、年輕、不孕時(shí)間短的患者治療效果顯著。

1.2輸卵管造口術(shù)輸卵管造口術(shù)是解決輸卵管積水的創(chuàng)新性手術(shù)。術(shù)后妊娠率主要取決于積水的嚴(yán)重程度，若管腔增厚、僵硬，沒(méi)有正常的黏膜組織，術(shù)后妊娠率幾乎為零；若黏膜損害輕微，妊娠率可高達(dá)80%［4］。Ahmad等［5］和Chu等［6］對(duì)輸卵管造口術(shù)后自然妊娠率進(jìn)行了meta分析，結(jié)果顯示，總累積妊娠率，術(shù)后6個(gè)月為8.7%（95%CI：6.6%～11.5%），術(shù)后9個(gè)月為13.3%（95%CI 10.6%～16.7%），術(shù)后12個(gè)月為20.0%（95%CI 17.5%～22.8%），術(shù)后18個(gè)月為21.2%（95%CI18.6%～24.1%），術(shù)后24個(gè)月為25.5%（95%CI 22.2%～29.4%）。因輸卵管損害較重，術(shù)后自然妊娠率低，積水會(huì)引起低種植率，建議在處理積水后再行輔助生殖技術(shù)。李百加等［7］通過(guò)對(duì)447例因積水行IVF-ET患者進(jìn)行前瞻性研究，輸卵管造口術(shù)與輸卵管切除術(shù)在改善IVF妊娠結(jié)局方面無(wú)明顯差異，且造口術(shù)對(duì)卵巢血供無(wú)影響。一般而言，輸卵管造口術(shù)僅推薦于輸卵管遠(yuǎn)端損害輕的年輕女性；對(duì)于病變較重的患者，因術(shù)后妊娠率低，增加了異位妊娠率，建議行輔助生殖技術(shù)，但因積水的持續(xù)存在會(huì)對(duì)胚胎造成不良影響，建議在行IVF前行輸卵管造口術(shù)。

1.3IVF-ET前輸卵管積水的外科治療目前，大量研究已證實(shí)輸卵管積水會(huì)引起移植率明顯降低［8］，雙側(cè)輸卵管積水將使移植率降低50%［9-10］。Vandromme等［11］的研究證明，輸卵管積水外科手術(shù)后能提高IVF妊娠結(jié)局。積水引起低移植率的機(jī)制可能有：（1）輸卵管液的胚胎毒性。既往有5項(xiàng)研究以低濃度的人類(lèi)輸卵管液建立小鼠胚囊模型，研究其是否具有胚囊毒性，其中3項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)胚囊的發(fā)育受到損害［12］。（2）氧化應(yīng)激。胚囊的發(fā)育主要依賴(lài)大量由葡萄糖轉(zhuǎn)化而來(lái)的丙酮酸鹽。對(duì)在輸卵管積液中胚囊發(fā)育情況的研究證明，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏可導(dǎo)致囊胚發(fā)育停止［13］。（3）子宮內(nèi)膜容受性損傷。胚囊的著床需要子宮內(nèi)膜與胚囊協(xié)調(diào)作用，細(xì)胞因子白介素-1（IL-1）、白血病抑制因子（LIF）、巨噬細(xì)胞集落刺激因子-1（CSF-1）、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）、同源盒基因A10（HOXA10）和整合素αvβ3都與移植窗密切相關(guān)，輸卵管積水將導(dǎo)致這些物質(zhì)表達(dá)下降。Zhong等［14］對(duì)種植窗的整合素αvβ3表達(dá)進(jìn)行了研究，結(jié)果提示積水患者組在行輸卵管手術(shù)前，其表達(dá)明顯低于控制組。鑒于輸卵管積水對(duì)胚胎發(fā)育的多種不良因素，Johnson等［15］對(duì)IVF-ET前所有進(jìn)行外科手術(shù)治療的輸卵管積水患者的妊娠結(jié)局作了分析，得出為提高妊娠結(jié)局，所有擬行IVFET的輸卵管積水患者均應(yīng)行外科手術(shù)治療的結(jié)論。

1.3.1腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)Bontis等［16］的研究結(jié)果顯示，118例輸卵管積水患者和157例輸卵管切除患者在IVF-ET后的臨床妊娠率分別為 18%和31%。Strandell等［17］對(duì)186例將行IVF-ET的輸卵管積水患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，其中108例未進(jìn)行手術(shù)，78例行輸卵管切除術(shù)，累計(jì)妊娠率顯示，與未行手術(shù)組比較，輸卵管切除組妊娠率明顯增加，風(fēng)險(xiǎn)比（HR）為2.1，95% CI1.6%～3.6%，P=0.014），對(duì)那些超聲可見(jiàn)輸卵管積水的患者，在切除術(shù)后出生率（HR=3.8，95%CI 1.5%～9.2%，P=0.004）更高。由此可見(jiàn)，IVF-ET前行輸卵管切除術(shù)可有效提高妊娠率，尤其是對(duì)于超聲檢查可見(jiàn)輸卵管積水的患者。雖然多項(xiàng)研究表明，輸卵管切除術(shù)對(duì)于妊娠結(jié)局有明顯改善，但該手術(shù)方式仍有諸多不良影響。解剖學(xué)上子宮動(dòng)脈卵巢支是卵巢血液的主要供應(yīng)者，而子宮動(dòng)脈卵巢支和卵巢動(dòng)脈吻合的動(dòng)脈弓通行于輸卵管-卵巢系膜，切除輸卵管可能會(huì)破壞此動(dòng)脈弓，進(jìn)而影響卵巢血供。Orvieto等［18］對(duì)在IVF-ET周期中同1例患者輸卵管切除前后的輸卵管切除側(cè)卵巢的反應(yīng)性進(jìn)行了觀(guān)察，比較正在發(fā)育的卵泡數(shù)、控制性超排卵后人絨毛膜促性腺激素（HCG）注射日直徑大于或等于15 mm的卵泡數(shù)及總卵母細(xì)胞數(shù)，結(jié)果顯示，術(shù)后總卵母細(xì)胞數(shù)和總直徑大于或等于15 mm的卵泡數(shù)比術(shù)前明顯減少。在臨床工作中，需向患者充分告知輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢的可能影響，對(duì)于那些必需行輸卵管切除術(shù)的患者，切除時(shí)應(yīng)緊貼輸卵管，充分保留輸卵管系膜，以期最大限度地保留卵巢血供，減少對(duì)卵巢功能的影響。

1.3.2腹腔鏡下輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)Stadtmauer等［19］報(bào)道，對(duì)輸卵管積水患者分別行輸卵管切除術(shù)、輸卵管整形術(shù)、輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)后常規(guī)行IVF-ET的臨床妊娠率分別為39%、43%、60%。Kontoravdis等［20］對(duì)115例IVF-ET前輸卵管積水患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照觀(guān)察，結(jié)果提示，行輸卵管結(jié)扎和輸卵管切除術(shù)的手術(shù)組，術(shù)后臨床妊娠率為34%～46%，未行手術(shù)組臨床妊娠率為6.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而手術(shù)組中結(jié)扎組與切除組術(shù)后促排卵時(shí)間、取卵數(shù)、受精卵數(shù)、胚胎移植數(shù)比較無(wú)明顯差異；結(jié)扎組臨床妊娠率為44.4%，持續(xù)妊娠率為37.8%，流產(chǎn)率為4.4%，切除組依次為55.3%、8.9%、6.4%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明近端結(jié)扎、遠(yuǎn)端造口術(shù)是可替代輸卵管切除術(shù)的手術(shù)方式，與切除術(shù)相比，侵襲損傷性更小，手術(shù)更易完成，手術(shù)時(shí)間更短，且能有效地消除輸卵管積水反流回子宮腔。針對(duì)盆腔嚴(yán)重粘連、解剖結(jié)構(gòu)消失，有保護(hù)卵巢血供要求的患者可選擇該手術(shù)方式［20］。

1.3.3宮腔鏡下輸卵管栓塞術(shù)對(duì)于有腹腔鏡手術(shù)禁忌證、IVF-ET術(shù)前有輸卵管積水的患者，宮腔鏡下輸卵管栓塞術(shù)（即Essure）可作為該類(lèi)患者的替代治療方式。Essure是目前唯一使用的宮腔鏡下輸卵管絕育方法，是由直徑2 mm、長(zhǎng)40 mm的鎳鈦合金和不銹鋼制成的類(lèi)似于螺旋彈簧的永久性避孕器，將其置入輸卵管間質(zhì)部，引起輸卵管局部的炎性反應(yīng)，從而使輸卵管阻塞［21］。Essure因可直接阻塞輸卵管間質(zhì)部，阻斷積水反流入子宮腔，從而應(yīng)用于IVF-ET前輸卵管積水的治療。Arora等［22］采用系統(tǒng)回顧性研究方法分析了11項(xiàng)研究中115例輸卵管積水患者使用Essure后的安全性和有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，避孕器放置成功率為96.5%（95%CI91.1%～98.9%），輸卵管堵塞率為98.1%（95%CI93.1%～99.9%）；行IVF-ET后，單次胚胎移植的妊娠率為38.6%（95%CI 30.9%～46.8%），活產(chǎn)率為27.9%（95%CI 21.1%～35.8%），結(jié)合持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率為 28.6%（95%CI21.7%～36.6%）。表明雖然目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照的臨床研究證據(jù)，但Essure仍是IVF-ET前治療輸卵管積水的有效方式之一。

2　輸卵管介入栓塞治療

輸卵管介入栓塞治療是IVF-ET前處理輸卵管積水新的治療方式。患者先行子宮輸卵管碘油造影（HSG）了解輸卵管積水形態(tài)、位置、程度，然后將套管送至積水側(cè)子宮角部，將另一套管通過(guò)微導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入積水側(cè)輸卵管峽部，用微導(dǎo)管抽吸積水或用微導(dǎo)絲使傘端開(kāi)放，將積水排入腹腔；最后將微彈簧圈通過(guò)微導(dǎo)管推送入間質(zhì)部及峽部，從而引起輸卵管阻塞。1個(gè)月后再次行HSG明確栓塞的有效性，3個(gè)月后行IVF-ET。馮長(zhǎng)征等［23］對(duì)480例輸卵管積水患者分別行輸卵管介入栓塞、輸卵管切除術(shù)、輸卵管近端結(jié)扎術(shù)治療，結(jié)果顯示，妊娠率分別為48.18%、46.67%、48.89%，各手術(shù)組妊娠率與積水未處理組（27.50%）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相比其他IVF-ET術(shù)前輸卵管積水的預(yù)處理方式，輸卵管介入栓塞術(shù)具有非侵入性、簡(jiǎn)單、安全、經(jīng)濟(jì)，不會(huì)影響卵巢功能等優(yōu)點(diǎn)，而且能很好地提高臨床妊娠率，減少輸卵管妊娠的發(fā)生，是一種可行和有效的治療方法［24］。

3　超聲定位下輸卵管積水抽吸術(shù)

由于輸卵管切除術(shù)或輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)需住院治療，有麻醉風(fēng)險(xiǎn)，特別對(duì)于盆腔粘連嚴(yán)重的患者，手術(shù)后可能有其他相關(guān)并發(fā)癥，且無(wú)任何輸卵管修復(fù)的機(jī)會(huì)［25］，部分患者不愿選擇該類(lèi)手術(shù)方式。一些學(xué)者建議，在IVF-ET中取卵的同時(shí)，在超聲定位下行輸卵管積水抽吸術(shù)，作為一種替代治療方式。為研究該方式在IVF-ET治療中的有效性，F(xiàn)ouda等［25］將160例超聲可見(jiàn)輸卵管積水的患者隨機(jī)分為輸卵管積水抽吸組和輸卵管切除組，術(shù)后行IVF-ET，結(jié)果切除組與抽吸組臨床妊娠率分別為40.0%和27.5%（P=0.132），持續(xù)妊娠率分別為36.25%和23.75%（P=0.120），種植率分別為18.95% 和12.82%（P=0.124），自然流產(chǎn)率分別為9.38%和13.64% （P=0.678），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究結(jié)果提示，雖然輸卵管切除組臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率均高于抽吸組，但未能顯示切除組較抽吸組更有效。相比輸卵管積水的其他處理方式，該方式具有簡(jiǎn)單、安全、經(jīng)濟(jì)、易實(shí)施、無(wú)痛苦等優(yōu)點(diǎn)，很好地保護(hù)了器官的完整性，不影響卵巢血供及盆腔內(nèi)環(huán)境，能提高IVF-ET術(shù)后妊娠率。由于該方式最大的缺點(diǎn)是積水的迅速?gòu)?fù)發(fā)性，因此，臨床上對(duì)于在IVF-ET術(shù)中新發(fā)現(xiàn)的輸卵管少量積水，可使用該方式以提高妊娠率。

4　超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸硬化療法

超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸硬化療法是在輕度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛下，經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺抽出輸卵管積液，80 mg硫酸慶大霉素（或5%四環(huán)素）和98%乙醇（或95%乙醇）同時(shí)注入輸卵管，量為抽出積液量的一半，5～10 min后抽出灌注液，并反復(fù)沖洗輸卵管，治療后觀(guān)察1 h，口服強(qiáng)力霉素500 mg，每天3次，連用3 d預(yù)防感染，2周后再次行超聲檢查觀(guān)察積水量變化的一種治療方法［26-27］。Na等［27］將97例患者分為硬化治療組和輸卵管切除組，IVF-ET術(shù)后，獲得卵母細(xì)胞數(shù)分別為（12.1±11.0）和（6.2± 1.0）個(gè)，臨床妊娠率分別為38%和40%，異位妊娠率分別為3.6%和0，兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但硬化治療組獲得卵母細(xì)胞數(shù)高于輸卵管切除組。為了評(píng)估超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸硬化療法的妊娠率和圍生兒結(jié)局，Zhang等［28］選擇339例患者，分為硬化治療后積水未復(fù)發(fā)組123例、硬化治療后積水復(fù)發(fā)組34例、積水未治療組47例和無(wú)輸卵管積水組135例，比較各組移植率、臨床妊娠率及出生率，顯示結(jié)果，積水未復(fù)發(fā)組分別為26.4%、43.1%、33.8%，積水復(fù)發(fā)組分別為24.5%、38.5%、28.2%，積水未治療組分別為8.8%、16.0%、10.0%，無(wú)積水組分別為30.0%、50.3%、39.3%，四組的早產(chǎn)率、低體質(zhì)量嬰兒出生率、出生缺陷率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸硬化療法能提高IVF-ET妊娠結(jié)局，而對(duì)出生結(jié)局無(wú)不良影響。超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸硬化療法不僅很好地繼承了超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸術(shù)的所有優(yōu)點(diǎn)，而且在減少積水復(fù)發(fā)和提高妊娠率方面優(yōu)于輸卵管積水抽吸術(shù)，對(duì)出生結(jié)局無(wú)不良后果。對(duì)于有保留輸卵管、保護(hù)卵巢功能要求，有手術(shù)禁忌證或不愿行手術(shù)治療的患者可選用該方法。

5　其他方法

祖國(guó)醫(yī)學(xué)采用純中藥和中西醫(yī)結(jié)合的方法治療輸卵管積水。大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)生認(rèn)為，輸卵管性不孕主要病理機(jī)制為淤血阻絡(luò)，水濕停滯，血瘀水停，胞絡(luò)阻塞，無(wú)以攝精成孕，治當(dāng)從“瘀”論治［29］。在辨證施治的同時(shí)，以燥濕健脾為主，靈活運(yùn)用。主要采用利水通絡(luò)中藥內(nèi)服調(diào)理、丹參針局部封閉注射、中藥微波離子外用活血化瘀、中藥保留灌腸等治療方法［29］。也可在上述治療的基礎(chǔ)下同時(shí)全身使用抗生素治療。這些治療方式在一定患者群體中有一定的臨床治療效果。

6　小結(jié)與展望

輸卵管積水通過(guò)各種機(jī)制降低自然妊娠率，影響IVF-ET結(jié)局，應(yīng)積極治療。對(duì)于積水少、粘連輕、超聲下不可見(jiàn)，不孕時(shí)間短、年輕、有自然妊娠要求的患者，可選擇行輸卵管成形術(shù)或造口術(shù)。對(duì)于超聲可見(jiàn)、積水重、年齡大的患者，建議在積水處理后直接行IVF-ET；輸卵管切除術(shù)無(wú)積水復(fù)發(fā)可能，治療后效果肯定，但有可能影響卵巢血供，造成卵巢功能衰退；輸卵管近端結(jié)扎遠(yuǎn)端造口術(shù)療效確切，保留了輸卵管系膜血供，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)于盆腔粘連嚴(yán)重，無(wú)法行輸卵管切除術(shù)的患者尤為實(shí)用，但該術(shù)式輸卵管不能復(fù)通，遠(yuǎn)端造口部可能出現(xiàn)積水復(fù)發(fā)；宮腔鏡下輸卵管栓塞術(shù)是新型治療方式，對(duì)于有手術(shù)禁忌證，不能行手術(shù)治療患者，可作為替代治療，但宮腔鏡操作者的熟練程度決定了手術(shù)效果；輸卵管介入治療在治療輸卵管積水方面正逐步發(fā)展，其優(yōu)勢(shì)在于無(wú)麻醉風(fēng)險(xiǎn)，門(mén)診可行，栓塞后效果肯定，但也有積水復(fù)發(fā)可能；超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸及抽吸硬化治療對(duì)于那些輸卵管積水少，有保留輸卵管完整性或在取卵過(guò)程中新近發(fā)現(xiàn)的輸卵管積水者尤為實(shí)用，但不可避免積水復(fù)發(fā)，需在治療過(guò)程中與患者充分溝通。根據(jù)患者意愿、病情進(jìn)行個(gè)體化治療是目前輸卵管積水治療的難點(diǎn)，因此，應(yīng)與患者充分溝通，選擇合適的治療方案，以達(dá)到提高妊娠率的目的。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.01.027

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1009-5519（2016）01-0080-04

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（2015-09-04）