閆冬梅

※外科護理

早期序貫訓練聯合多元化護理指導在后顱窩腫瘤患者術后吞咽障礙中的應用

閆冬梅

目的：探討早期序貫訓練與多元化指導的聯合護理干預在后顱窩腫瘤患者術后吞咽障礙改善中的應用效果。方法：選擇2015年6月～2016年6月收治于我院接受手術治療的后顱窩腫瘤患者88例作為研究對象，隨機等分為對照組和試驗組，對照組接受常規(guī)護理，試驗組接受早期序貫訓練與多元化指導的聯合護理干預，觀察兩組患者干預后各相關指標的差異性。結果：試驗組后顱窩腫瘤術后患者經早期序貫訓練與多元化指導的聯合護理干預后吞咽功能改善總有效情況和護理滿意度評分均顯著高于對照組(P<0.05)，胃管留置時間顯著低于對照組 (P<0.05)。結論：采用早期序貫訓練與多元化指導的聯合護理對后顱窩腫瘤術后吞咽障礙患者實施干預，能顯著改善該類患者的吞咽障礙程度，提高專項護理滿意度。

早期訓練；健康教育；后顱窩腫瘤；吞咽障礙

后顱窩腫瘤是指于小腦幕下、橋腦小腦角、斜坡上等處生長的腫瘤[1]。其種類繁多，但無論其屬性是惡性還是良性，手術治療均為其主流性干預手段[2]。因后顱窩空間較小且是位置最深的顱腔[3]，故該部位手術屬于高難度且術后高并發(fā)癥風險的手術類型[4]，吞咽障礙就是該類手術后較為嚴重的一種常見并發(fā)癥[5]。因吞咽障礙會繼發(fā)性引起營養(yǎng)不良、脫水、誤吸、窒息以及吸入性肺炎等可能危及患者生命的癥狀[6]，故對吞咽障礙的及時識別和早期干預極具積極意義[7]。但目前對于后顱窩腫瘤術后吞咽障礙早期干預的護理研究極為少見，缺乏對臨床具備較高指導和借鑒意義的研究成果，故而本研究嘗試采用早期序貫訓練與多元化指導的聯合護理對后顱窩腫瘤術后吞咽障礙患者實施干預，效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月～2016年6月收治于我院接受手術治療的后顱窩腫瘤患者88例作為研究對象，均經洼田俊夫飲水試驗[8]證實術后存在吞咽障礙，即吞咽障礙評估結果≥Ⅲ級。其中男47例，女41例。平均年齡(53.24±8.55)歲。所有入選者術后均意識清醒，格拉斯哥評分15分，有能力配合訓練及接受指導。將其隨機等分為對照組和試驗組，兩組患者在性別、年齡、干預前吞咽障礙評級等方面比較無統計學意義(P>0.05 ) ，具有可比性。

1.2 方法 兩組吞咽障礙患者均接受留置胃管處理，在此基礎上，對照組接受常規(guī)護理，試驗組接受早期序貫訓練與多元化指導的聯合護理干預，具體實施方式如下：

1.2.1 早期序貫式訓練

1.2.1.1 先行基礎性訓練 于術后第1天開始，為后期的攝食訓練做準備。(1)實施咽部冷刺激和空吞咽訓練。以冰凍過且經適量水潤濕的棉棒對患者的軟腭、舌根及咽后壁施以輕輕刺激，然后指導患者做空吞咽動作。(2)屏氣、發(fā)聲運動訓練。指導患者經鼻孔實施深吸氣練習，鼓勵其行清嗓動作，并做“啊”音的發(fā)音練習。上述兩種基礎性訓練的頻次為每日2次，每次的訓練時間控制為15 min。

1.2.1.2 序貫式進入攝食訓練的時機選擇 在患者完成基礎訓練之后，指導其反復執(zhí)行3次唾液吞咽試驗，即讓患者取坐位行連續(xù)空咽動作，口干少唾者可于舌上給水1 ml，如患者能于30 s內完成3次空吞咽動作，則認為已符合序貫式進入攝食訓練的時機。

1.2.1.3 攝食訓練 (1)訓練體位。對于臥床患者，以軀干30°仰臥位為訓練體位，頭部向前屈，以枕頭將偏癱側肩部墊起，輔助訓練者站于患者的健側；對于能坐起的患者，以軀干垂直、頭稍前屈位為訓練體位。(2)訓練用食物的性質。注意選擇柔軟易變形且具備適當粘性(不易松散)、不易滯留于黏膜處的半流質餐品為訓練用食物，蛋羹和菜泥等均符合上述要求。 (3)一口攝入量的控制。先以少量食物行試訓練，依據訓練情況再酌情加量。 (4)注意掌握攝入節(jié)奏。每次將食物咽下后，指導患者再反復進行幾次空吞咽動作，以保證食物被完全咽下，然后再提供食物實施下一口攝入訓練。

1.2.2 多元化指導 詳細查閱后顱窩腫瘤術后吞咽障礙患者吞咽功能康復相關文獻，邀請神經外科及康復科主治醫(yī)師共同商討，編制印刷《吞咽障礙康復教育宣傳冊》，詳細解說相關康復知識；將適合以動態(tài)視頻方式提高傳播效果的內容進行視頻化處理，制作《吞咽障礙康復之路》光碟發(fā)放給患者使用；建立吞咽障礙康復聯盟微信群和QQ群，在線定時更新推送國內外吞咽障礙康復資訊；面對面示范吞咽障礙功能訓練技術，并現場觀察與指導患者及其家屬實施相關訓練；與患者及其家屬共同商討設計個性化飲食計劃，分析食物營養(yǎng)性與攝入安全性，為患者提供最大程度接近其飲食喜好的安全飲食方案。

1.2.3 保障措施 (1)本項目理論依據。現代康復學指出，個體中樞神經系統的功能及結構均具備著一定程度的重組特性和可塑性，如果神經元未遭完全性損傷，則在適宜的條件下，可以適宜的方式觸發(fā)和推動軸突、樹突、突觸等的發(fā)芽、再生與功能重組。由此我們認為，早期發(fā)現后顱窩腫瘤術后吞咽障礙情況并施以適當的刺激與訓練，應能產生較為可靠的功能改善效果。(2)本項目干預措施的形成過程。廣泛查閱相關文獻-在線觀摩國外神經外科相應處理方式-實地考察與借鑒國內神經外科相應處理方式-與我科副主任醫(yī)師、我院康復科副主任醫(yī)師探討-方案成形，整個過程嚴謹求實，科學審慎。(3)培訓與考核。由入選患者的責任護士負責具體落實工作，項目組對責任護士組織了全面到位的項目培訓，保證各責任護士已深入理解本項目實施意義和目的，并掌握具體的實施流程與要點，接受培訓且通過考核者方能開展本項目。(4)實施時注意事項。方案實施前充分考慮可能的不良反應，并制定安全制度和應急預案，要求全體項目組成員熟練掌握安全制度和應急預案。最常見最嚴重的不良反應為誘發(fā)患者出現嗆咳，安全制度為：實施訓練前先行心電和氧飽和度監(jiān)護，床旁備好面罩及吸引用設備等搶救用物，密切觀察訓練時患者反應，保證快速安全應對；應急預案為：一旦發(fā)現患者訓練時出現嗆咳，則應即刻停止訓練，為患者拍背，并鼓勵其用力咳嗽，如有必要應即刻使用床旁吸引設備吸出患者口咽處食物及分泌物。

1.3 評價指標

1.3.1 護理效果的評價指標 (1)于術后第1天和術后第7天分別采用洼田飲水試驗對兩組患者實施吞咽功能的評估，以第7天評級情況與術后第1天的評級情況做對比，吞咽障礙評級提高度達兩級或兩級以上者，評價為顯效；評級較前提高一級者，評價為有效；評級未獲提高者評價為無效。以顯效與有效之和評定為吞咽功能改善總有效[9]。(2)胃管留置時間。留置胃管的臨床拔管標準：患者吞咽障礙評級恢復至Ⅱ級之后的2 d內可保持于Ⅱ級或者向上升級至Ⅰ級，則可予以拔除胃管。記錄兩組患者胃管留置至拔除所經歷的時間，計為胃管留置時間。

1.3.2 護理滿意度的評價 依據本研究目的、內容及特點，自行編制專項護理滿意度評價量表，由兩組患者在干預后對護理感受和護理結局兩個維度做出滿意度評價(均為0～50分)，分值越高提示患者的滿意度越高。

1.4 統計學處理 所有數據采用SPSS 17.0統計分析軟件處理，計數資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，計量資料比較采用兩獨立樣本的t或t’檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者干預后吞咽功能改善情況比較(表1)

表1 兩組患者干預后吞咽功能改善情況比較 例(%)

2.2 兩組患者干預后胃管留置時間比較(表2)

表2 兩組患者干預后胃管留置時間比較

2.3 兩組患者干預后專項護理滿意度評分比較(表3)

表2 兩組患者干預后專項護理滿意度評分比較(分

注：1)為t值，2)為t’值

3 討 論

吞咽障礙這一并發(fā)癥的存在，可能嚴重阻滯后顱窩腫瘤手術患者術后的正?？祻瓦M程，如未獲有效干預，則不但無法實現手術治療的初衷，甚至會促使患者走向死亡結局。重視后顱窩腫瘤術后吞咽障礙的負面影響，并積極探討有效的吞咽障礙功能改善措施，具備著積極的現實意義。本研究嘗試采用早期序貫訓練與多元化指導的聯合護理對后顱窩腫瘤術后吞咽障礙患者實施干預，研究結果顯示，試驗組后顱窩腫瘤術后吞咽障礙患者干預后的吞咽功能改善總有效情況和護理滿意度評分均顯著高于對照組，胃管留置時間顯著低于對照組，干預效果較好。

3.1 顯著改善該類患者的吞咽障礙程度，縮短胃管留置時間隨著電生理神經檢測技術及顯微外科在腦外科手術領域的廣泛應用，后顱窩腫瘤手術對受術者后組顱神經形成的損傷程度已較前大為降低，但術后的3～7 d作為反應性腦水腫高峰期的現實情況仍不能避免，此期水腫腦組織會因其對后組顱神經的壓迫而導致程度不等的神經功能障礙，吞咽障礙就是后組顱神經功能障礙中的一種，極有必要早期識別該類功能障礙并以積極態(tài)度加以干預。但常規(guī)模式的護理服務中，雖然也對評價為吞咽障礙的患者實施干預，但尚未形成早期即介入干預的意識，對于訓練的方式選擇及順序安排亦無較為明確的指引，對患者及家屬的相關教育也僅限于口頭指導與床邊示范兩種方式，故而干預效果欠理想。本研究以審慎探究的態(tài)度、科學的工作方式，采用早期序貫訓練與多元化指導的聯合護理對后顱窩腫瘤術后吞咽障礙患者實施干預，有意識地早期以外界刺激來觸發(fā)和刺激試驗組患者神經組織的自我修復、再生，牢牢把握吞咽障礙康復的最佳時機，同時以基礎訓練-攝食訓練的序貫式訓練方式來保障康復效果與康復安全，再輔以由紙質教材、口頭講解、面對面示范與現場指導、動態(tài)化視頻光碟、在線信息推送、協同式飲食方案設計等多元化的教育指導方式，對科學有效的康復訓練方法進行了完整、無誤、強化性的傳播與教授，提高患者及家屬對吞咽障礙功能康復訓練的理解度、認知度、配合度和落實能力，進而與護理人員共同努力實現較為理想的功能康復效果，如表1、表2所示，試驗組干預后的吞咽障礙功能改善有效率顯著高于對照組，胃管留置時間顯著低于對照組。

3.2 有利于提高患者對專項護理的滿意度 在本研究中，護理人員采用早期序貫訓練與多元化指導的聯合護理對后顱窩腫瘤術后吞咽障礙患者實施干預，早期關注患者的吞咽障礙問題，每日實施序貫式康復訓練，增加了護患之間的接觸，使患者深刻感知到護理人員對自身健康問題與痛苦感受的積極解決意愿；多元化指導的實施，以高頻密集型教育方式來滿足患方對相關康復知識的迫切渴求，并在充分考慮患者既往飲食喜好的基礎上與患方協商討論個性化飲食方案，這些都充分表達了護理人員對患方的真誠關懷、尊重與重視。上述早期序貫訓練與多元化指導的聯合護理所產生的積極人性化護理信息表達，有利于改善患者的護理感受，使試驗組患者護理感受的滿意度評分顯著高于對照組。對于評價為吞咽障礙Ⅲ級者，臨床一般會給予留置胃管處理，以便幫助患者獲取充分的熱能及營養(yǎng)，使酸堿平衡及電解質平衡得以正常維持。但胃管的長期留置卻會給患者帶來諸多并發(fā)癥和身心不適感受，如潰瘍、黏膜出血、進食樂趣剝奪、個人形象紊亂、社交退縮、焦慮自卑抑郁等，與此同時，吞咽障礙如在較長時間內無法獲得改善，則會強化患者身體饑餓感、虛弱無力感等不適感受程度，降低其睡眠質量，表現出淡漠、萎靡不振等精神狀態(tài)。上述分析可以發(fā)現，試驗組患者干預后的吞咽障礙改善情況顯著優(yōu)于對照組，胃管留置時間顯著低于對照組，這意味著試驗組患者能夠更早地擺脫胃管留置所造成的身心困擾，并通過更有效的吞咽功能障礙改善而獲得更好的睡眠質量與精神狀態(tài)，從而獲取積極的護理結局，故而試驗組干預后的護理結局滿意度評分顯著高于對照組。

[1] 胡 丹，王 紅.后顱窩腫瘤患者圍手術期護理及體會[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2015，32(3)：327-328.

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(本文編輯 白晶晶)

Application of early sequential training combined with diversified care guidance in post-operation swallowing disorder of posterior fossa tumor patients

YAN Dong-mei

(Shanxian Central Hospital,Shanxian 274300)

Objective:To discuss the effect of application of combined care interference of early sequential training and diversified guidance in the improvement of post-operation swallowing disorder of posterior fossa tumor patients. Methods:Selected 88 case of posterior fossa tumor patients received operation treatment in our hospital from June 2015 to June 2016,who were equally divided into control group and experimental group randomly,while the control group received routine care and the experimental group received the combined care interference of early sequential training and diversified guidance, and the difference of post-interference indicators of the two groups of patients was observed. Results: The overall improvement condition of swallowing function and care satisfaction score of posterior fossa tumor patients in the experimental group after combined care interference of early sequential training and diversified group were significantly higher than those of the control group (P<0.05), and the stomach tube retention time was significantly higher than that in the control group (P<0.05). Conclusion: The interference of patients with swallowing disorder after posterior fossa tumor operation by using the combined interference of early sequential training and diversified training could significantly improve the swallowing disorder of these patients and increase the satisfaction of special care.

Early training;Health education;Posterior fossa tumor;Swallowing disorder

274300 單縣 山東省單縣中心醫(yī)院神經外科

閆冬梅:女，本科，副主任護師，護士長

2016-09-18)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.018