陸菲婕，任義峰，董永權，郭狄娜

肺淋巴管平滑肌瘤病二例報告

陸菲婕，任義峰，董永權，郭狄娜

肺淋巴管肌瘤?。≒LAM）是一種病因不明的罕見的錯構瘤樣彌漫性肺間質疾病。絕大多數發(fā)生于女性，育齡婦女最常見。臨床上常易誤診、漏診，病理診斷及治療有一定困難。本文總結寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院近年來診治的PLAM患者2例，并復習相關文獻，現報道如下。

1　病例

患者A，女，51歲，已婚，育1子，因“反復咳嗽咳痰伴胸悶氣促16年，加重1周”入院。患者16年來常于受涼后出現咳嗽、咳痰及胸悶氣促，不伴有胸痛、發(fā)熱及咯血等癥狀，外院肺功能檢查提示重度阻塞性通氣功能障礙。10年前因“雙側氣胸”行“雙側肺大泡切除術”，術后病理符合淋巴管肌瘤?。↙AM）改變。6年前因“子宮肌瘤”行“子宮切除術”。入院查體：桶狀胸，肋間隙增寬，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。入院后查血常規(guī)、肝腎功能、血氣分析、腫瘤標志物、自身抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、凝血功能及性激素全套基本正常，痰培養(yǎng)陰性。胸部HRCT示兩肺多發(fā)類圓形無肺紋理區(qū)（封四彩圖7）。心臟彩超示左心舒張功能減退，腹部B超示雙側腎臟呈重復腎改變。入院后予抗感染、化痰及解除支氣管痙攣等治療，患者癥狀有所好轉。

患者B，女，26歲，已婚未育，因“右側胸悶3 d”入院。3d前出現右側胸悶，活動后明顯，伴右側胸部隱痛，深呼吸時明顯，無發(fā)熱、咳痰及咯血等，外院胸片示右側氣胸（肺壓縮10％）?；颊呓?個月來已發(fā)作“右側氣胸”2次，每次均予閉式引流處理后緩解。入院查體：右側呼吸運動減弱，叩診過清音，右上肺呼吸音低，未聞及干濕啰音。入院后查血常規(guī)、肝腎功能、血氣分析、腫瘤標志物、自身抗體、ANCA、凝血功能及性激素全套基本正常，痰培養(yǎng)、肺吸蟲抗體陰性。胸部HRCT示右肺尖可見少量氣體影，兩肺可見多發(fā)小類圓形無肺紋理區(qū)（封四彩圖8）。腹部B超示左腎血管平滑肌脂肪瘤。入院后予高流量吸氧后氣胸一度有所吸收，但4 d后氣胸又有增多趨勢，轉胸外科行胸腔鏡下右側肺大泡切除+胸膜固定術，術后病理提示右肺囊性變，符合LAM病理改變，患者術后好轉出院。

2　討論

PLAM幾乎所有的病例均發(fā)生于女性，以育齡期女性為主，平均診斷年齡40歲左右［1］。它是一種少見而獨特的良性疾病，但呈進行性惡化，預后差，常于癥狀出現后10年內呼吸衰竭死亡。首次報道于1937年，1966年正式命名為PLAM［2］。PLAM胸片表現常缺乏特異性，在HRCT檢查中，可顯示兩肺彌漫分布大小相當或大小不一的囊腔，囊壁薄，分布無區(qū)域差別，隨訪可發(fā)現囊腔數量有增加，囊腔增大，兩肺一般無明顯纖維化病灶及結節(jié)灶［3］。2010年歐洲呼吸病學會制定PLAM診斷和治療指南，擬定PLAM診斷標準如下：（1）確診LAM：具有特征性或與疾病相符的胸部HRCT表現，肺活檢符合LAM病理診斷標準；具有特征性胸部HRCT表現，同時具有以下任何一項：腎血管平滑肌脂肪瘤、胸腔或腹腔乳糜積液、淋巴管平滑肌瘤或淋巴結受LAM累及；確診或擬診的結節(jié)性硬化癥（TSC）。（2）擬診LAM：特征性HRCT表現及與疾病相符的臨床病史；與疾病相符的HRCT表現，且具備以下任何一項：腎血管平滑肌脂肪瘤，胸腔或腹腔乳糜積液［4］。

PLAM病因不明，目前無特效治療手段。部分病例月經及妊娠期間病情加重，有子宮肌瘤及口服避孕藥史，腫瘤組織免疫組化染色ER和PR陽性，推測此病是一類性激素相關性腫瘤［5］。PLAM的發(fā)病與雌激素有一定關系，抗雌激素治療可延緩病變的發(fā)展過程，但其長期療效仍不能肯定［6］。肺移植已成為重癥PLAM的一個治療選擇，少數患者仍有復發(fā)，但總體上肺移植仍是改善PLAM肺功能的有效治療手段［7-8］。近年來發(fā)現PLAM和結節(jié)性硬化癥（TSC）患者發(fā)生TSC1或TSC2基因突變，TSC1/2復合體功能喪失使哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）活性增強，啟動了導致細胞異常增生的信號通路途徑。西羅莫司是m TOR抑制劑，被認為對于LAM和TSC有一定治療價值，可改善患者肺功能，減少乳糜胸的發(fā)生［9］，且低劑量西羅莫司與高劑量西羅莫司相比具有相似的療效［10］。但是，西羅莫司作為一種免疫抑制劑，其治療LAM的獲益和風險仍需慎重評估，最佳治療劑量及療程仍有待更多的臨床研究確定。

［1］徐凱峰，朱元玨.淋巴管肌瘤病診斷和治療進展［J］.中華結核和呼吸雜志，2008，31（9）：690-691.

［2］CornogJL，EnterlineHT.Lymphangiomyoma，a benign lesion of chyliferous lymphaticssynonymouswithlymphangiopericytoma［J］.Cancer，1966，19（12）：1909-1930.

［3］季文斌，鄢廣平，樊樹峰，等.肺淋巴管肌瘤病X線及CT診斷（附2例報道）［J］.浙江臨床醫(yī)學，2008，10（1）：104-105.

［4］JohnsonSR，CordierJF，LazorR，etal.European RespiratorySocietyguidelinesforthediagnosis and management of lymphangioleiomyomatosis ［J］.Eur Respir J，2010，35（1）：14-26.

［5］盧韶華，譚云山，侯英勇，等.肺淋巴管平滑肌瘤病臨床病理學觀察［J］.臨床與實驗病理學雜志，2006，26（6）：666-670.

［6］KitaichiM，NishimuraK，ItohH，eta1.Pulmonary lymphangioleiomyomatosis：areportof46patients includingaclinicopatho1ogicstudyofprognostic factors［J］.Am J Respir CritCare Med，1995，151（2Pt 1）：527-533.

［7］BendenC，ReaF，BehrJ，eta1.Lungtransplantationforlymphangioleiomyomatosis：theEuropean experience［J］.JHeartlungTransplant，2009，28（1）：1-7.

［8］AnsóteguiBE，Manche oFN，Pe alverCuestaJC，etal.Lungtransplantationinsporadiclymphangiolei omyomatosis：studyof7cases［J］.MedClin（Barc），2013，141（8）：349-352.

［9］Taveira-DaSilvaAM，HathawayO，StylianouM，etal.Changesinlungfunctionandchylouseffusions in patients with lymphangioleiomyomatosis treated with sirolimus［J］.Ann InternMed，2011，154（12）：797-805.

［10］AndoK，KuriharaM，KataokaH，etal.The efficacy and safety of low-dose sirolimus for treatment of lymphangiolei omyom atosis［J］.Respir Investig，2013，51（3）：175-183.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.074

R734.2

B

1671-0800（2016）08-1113-02

2016-01-20

（本文編輯：陳志翔）

315000寧波，寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院

任義峰，Email：84479482@ qq.com