王東海，王曉亮，康旭，林寒冰，王軍，汪亞航，曹斌校

高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療大隱靜脈曲張128例分析

王東海，王曉亮，康旭，林寒冰，王軍，汪亞航，曹斌校

目的探討高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療大隱靜脈曲張的療效。方法采用高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光治療的大隱靜脈曲張128例，觀察其療效。結(jié)果所有患者切口均I期愈合，單個患肢激光治療時間25～60min，術(shù)后住院4～12 d，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。本組均獲得隨訪，隨訪時間6～42個月，淺靜脈曲張消失，無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療大隱靜脈曲張具有安全有效、恢復(fù)快及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，術(shù)中規(guī)范操作、術(shù)后有效的壓迫及適當(dāng)?shù)幕顒拥却胧┛蓽p少或避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。

大隱靜脈；高位結(jié)扎；腔內(nèi)激光閉合術(shù)；靜脈曲張

下肢大隱靜脈曲張是普外科的多發(fā)病，其病因主要為靜脈管壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷以及淺靜脈內(nèi)壓力持續(xù)升高而引起的靜脈曲張，臨床上常表現(xiàn)為下肢靜脈擴張、迂曲、色素沉著及皮膚潰瘍形成。治療該病的經(jīng)典傳統(tǒng)術(shù)式為大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)，存在創(chuàng)傷大、切口多、恢復(fù)慢、術(shù)后瘢痕明顯及并發(fā)癥多等不足［1］。1999年Min等［2］將靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)應(yīng)用于臨床靜脈曲張的治療，同經(jīng)典傳統(tǒng)術(shù)式相比，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及手術(shù)瘢痕少的優(yōu)點［3］。近年來，浙江省奉化市人民醫(yī)院采用高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療大隱靜脈曲張，療效滿意。報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集2012年1月至2014年12月浙江省奉化市人民醫(yī)院收治的大隱靜脈曲張患者128例（166條下肢靜脈），其中男79例，女49例；年齡33～81歲，平均（51.6±5.6）歲；病程3～ 47年。其中左下肢38例，右下肢52例，雙下肢38例，共166條患肢。根據(jù)國際靜脈聯(lián)盟臨床分級標準（CEAP），均為C2～6。所有患者術(shù)前均行下肢深靜脈靜脈檢查證實深靜脈通暢，排除下肢深靜脈血栓形成及深靜脈瓣膜功能不全。

1.2儀器設(shè)備LFK-SLT30半導(dǎo)體激光治療儀（鐳福康醫(yī)療）；0.889 mm（0.035英寸）超滑導(dǎo)絲；5F單彎導(dǎo)管；600 m口徑的激光光纖；18F套管穿刺針；激光波長810nm，激光脈沖時間1s，間隔時間1s。

1.3手術(shù)方法術(shù)前取站立位以龍膽紫或者記號筆標記迂曲擴張的靜脈。手術(shù)一般采用持續(xù)硬膜外麻醉。先在腹股溝韌帶下約1 cm股動脈內(nèi)側(cè)取一斜切口，長2～3 cm，尋及大隱靜脈主干及屬支，各屬支分別切斷結(jié)扎，距離股靜脈約0.5 cm處離斷大隱靜脈，近端雙道結(jié)扎，遠端上止血鉗暫不結(jié)扎。在內(nèi)踝前方做一長約1 cm橫切口，找到靜脈主干，離斷后遠端結(jié)扎，近端靜脈腔內(nèi)順行置入超滑導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入5 F導(dǎo)管至腹股溝韌帶處，拔出導(dǎo)絲。置入激光纖維至指示燈光源位于大隱靜脈主干內(nèi)距離止血鉗下約2 cm處，打開激光儀，設(shè)定發(fā)射頻率為14 W，連續(xù)脈沖，同時以1cm/s的速度緩慢退出激光纖維進行燒灼，至膝關(guān)節(jié)處后改發(fā)射頻率為12 W，余處理同前，至小腿處調(diào)節(jié)功率為10W，至踝部，同時沿?zé)菩谐讨钟脻窦啿級浩?。若下端的大隱靜脈主干發(fā)生血栓、扭曲或閉塞，改從患肢其他部化穿刺順行或逆行導(dǎo)入光纖治療。對膝關(guān)節(jié)及小腿處非靜脈主干曲張明顯的患者用18 F套管針直接穿刺，采用多點（曲張靜脈壁的左、右、上、下）穿刺激光治療。穿刺時不強求在靜脈腔內(nèi)。退出針芯，將激光纖維沿套管插入靜脈腔內(nèi)燒灼?？珊喜⒂猩爻林驖冋?，考慮有交通支靜脈返流，術(shù)中予以結(jié)扎。對于迂曲靜脈團（指直徑≥5 cm）或有血栓的團狀曲張淺靜脈，則結(jié)合皮膚小切口靜脈團點狀剝脫法處理?？p合各個手術(shù)切口，術(shù)畢患肢用彈力繃帶加壓包扎。

1.4術(shù)后處理抬高患肢，囑多做足背屈動作，次日即下床活動，術(shù)后彈力繃帶包扎2周后改穿彈力襪保護3～6個月，次日開始口服阿司匹林腸溶片100mg/d，療程1個月。

2　結(jié)果

本組患者切口均I期愈合，單個患肢激光治療時間為25～60 min，平均33.5 min；術(shù)后住院4～12d，平均6.5 d。術(shù)后出現(xiàn)皮下淤血8例，主要分布在大腿內(nèi)側(cè)，使用活血藥物及熱敷后2～3周吸收；小腿皮膚灼傷4例，表現(xiàn)為點狀或者索條狀淺灼傷，局部使用濕潤燙傷膏外敷，1～2周治愈；踝部水腫3例，經(jīng)口服靜脈消腫藥物（邁之靈）及局部冷敷處理3周后逐漸消失；血栓性淺靜脈炎2例，經(jīng)局部理療后緩解；肢體隱神經(jīng)損傷（皮膚感覺異常）5例，服用甲鈷胺等營養(yǎng)神經(jīng)后4～6周脛前區(qū)皮膚麻木不適消失。

本組均獲得隨訪，隨訪時間6～42個月，淺靜脈曲張消失，無復(fù)發(fā)。大部分患者下肢沉重酸脹感明顯減輕或消失，有色素沉著，皮炎等皮膚營養(yǎng)不良者1個月復(fù)查時均不同程度減輕，有活動性潰瘍者經(jīng)術(shù)后2～8周換藥后愈合。

3　討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐步發(fā)展，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及美觀等優(yōu)點的腔內(nèi)激光在治療大隱靜脈的應(yīng)用越來越廣泛。其治療機制是：激光光纖置入靜脈內(nèi)，發(fā)射紅外線激光產(chǎn)生熱能致血液沸騰，蒸汽氣泡損傷靜脈壁使之纖維化、閉鎖；同時激光光纖頭部的熱量可直接損傷靜脈壁，配合外表壓力作用，熱損傷導(dǎo)致粘連，逐步機化閉塞靜脈，從而消除曲張靜脈［4］。

腔內(nèi)激光治療起始點的位置是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素：（1）起始點位置過高，會造成股靜脈損傷導(dǎo)致深靜脈血栓形成；（2）起始點位置過低，可能造成大隱靜脈屬支血管不能完全閉寒，常常會保留了1～2條大隱靜脈匯入股靜脈的屬支，由于其屬支倒流的存在，可以引起大隱靜脈屬支的血栓性靜脈炎及屬支復(fù)發(fā)曲張，同時在返流的血液反復(fù)沖擊下灼閉的主干再次開放，進而造成復(fù)發(fā)再通的可能［5］。國外有文獻報道，單純激光治療術(shù)后l、3及12個月均有血栓性閉塞的大隱靜脈的再通，再通率為8.6％或更高［6］。但本組所有患者先行高位結(jié)扎后再行腔內(nèi)激光治療，準確定位大隱靜脈結(jié)扎點，可以防止靜脈血液倒流造成的再通復(fù)發(fā)。在隨訪期內(nèi)無一例復(fù)發(fā)，相比于國外文獻報道，明顯減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。另外根據(jù)筆者的經(jīng)驗，有些患者大隱靜脈迂曲程度重、內(nèi)踝處大隱靜脈閉塞使的導(dǎo)絲通過受阻，此時高位結(jié)扎后再通過逆行或順、逆行會師來激光閉合大隱靜脈主干，可使得手術(shù)順利通暢的進行。

腔內(nèi)激光聯(lián)合高位結(jié)扎與單純腔內(nèi)激光比較有明顯的優(yōu)勢：（1）更確切證實激光光纖位置，防止損傷深靜脈［7］。（2）大隱靜脈主干已存在血栓的患者，可防止血栓脫落進入血液循環(huán)的危險。（3）防止大隱靜脈灼閉不全，血流沖擊造成再通的可能。（4）術(shù)后繼發(fā)深靜脈血栓形成，抗凝治療不會使大隱靜脈再通。而且高位結(jié)扎術(shù)操作簡單，切口予可吸收線縫合，創(chuàng)傷小，部位隱蔽，術(shù)后瘢痕容易遮蓋，患者容易接受。

腔內(nèi)激光治療常見并發(fā)癥有皮下淤血、隱神經(jīng)損傷、皮膚感覺異常、皮膚燙傷、靜脈炎反應(yīng)及深靜脈血栓形成［8］，另外還有光纖斷裂及術(shù)后淋巴漏等罕見并發(fā)癥報道［9］。常見并發(fā)癥除了深靜脈血栓形成外，其他并發(fā)癥在本組患者基本都有發(fā)生，但癥狀均較輕微，對患者日常生活影響不大，對癥治療后均可好轉(zhuǎn)。筆者認為熟練的手術(shù)操作和細節(jié)上的注意可以降低這些常見并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者體會如下：（1）皮下淤血：主要由激光功率過大導(dǎo)致靜脈壁穿孔、導(dǎo)絲導(dǎo)管或光纖刺破血管、壓迫不良等引起。在手術(shù)中，必須要掌握好激光的功率及光纖后撤速度；另外陳舊的光纖頭部炭化會升高局部溫度，需及時修剪。必須保證導(dǎo)絲引導(dǎo)下的導(dǎo)管到達預(yù)定位置后才能輕柔的插入光纖，若導(dǎo)絲在行進過程中遇到較大阻力，須變換角度和方向；手術(shù)中助手及時的局部壓迫及術(shù)后彈力繃帶加壓包扎可起到止血效果。對出現(xiàn)皮下淤血的患者，應(yīng)局部加壓包扎、紅外線照射、局部熱敷及使用活血藥物促進吸收。（2）隱神經(jīng)損傷及皮膚皮膚感覺異常：隱神經(jīng)損傷一般發(fā)生于小腿及踝部，是由于該處靜脈走形表淺且隱神經(jīng)與之緊密伴行。在處理膝下大隱靜脈主干及分支時，應(yīng)降低激光功率、加快光纖后撤速度；也可在皮下注射0.9％氯化鈉注射液，增加與皮膚間隙；對已出現(xiàn)神經(jīng)損傷的患者，術(shù)后及時給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物以促進神經(jīng)修復(fù)。（3）皮膚燙傷：與皮下組織脂肪少、靜脈緊貼皮膚、激光熱效應(yīng)有關(guān)，表現(xiàn)為治療部位皮膚的充血、水腫、疼痛。筆者在處理小腿屬支及靜脈團時，將光纖置于緊貼淺靜脈的深面，避免緊貼皮膚；術(shù)中助手可用冷鹽水棉墊進行局部壓迫。對皮膚明確燒傷患者，予以濕潤燙傷膏局部外敷促進恢復(fù)。（4）肢體靜脈炎反應(yīng)：主要與激光對血管壁的刺激、淺靜脈腔內(nèi)的血栓以及術(shù)后過多或劇烈的活動有關(guān)，表現(xiàn)為大隱靜脈主干及小腿局部呈條索狀硬結(jié)、片狀硬塊伴疼痛。所以激光治療前適當(dāng)驅(qū)血及治療完畢后即時壓迫，可減少靜脈腔內(nèi)的血栓，從而減少靜脈炎的發(fā)生；同時術(shù)后應(yīng)避免早期劇烈活動。對已發(fā)生靜脈炎的患者，應(yīng)適當(dāng)休息和患肢制動，局部理療，必要時可采用局部藥物封閉治療。（5）深靜脈血栓形成：為較重的并發(fā)癥，建議手術(shù)后在床上即可開始足背屈動作，當(dāng)天晚上開始下床適當(dāng)活動，次日口服阿司匹林祛聚治療。本組患者無一例發(fā)生，故早期下床活動及祛聚藥物的應(yīng)用可以有效降低深靜脈血栓形成的發(fā)生。

綜上所述，高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療大隱靜脈曲張具有安全有效、恢復(fù)快及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，術(shù)中規(guī)范操作、術(shù)后有效的壓迫及適當(dāng)?shù)幕顒拥却胧┛蓽p少或避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］孫建明，陳以寬，朱仕欽，等.下肢靜脈曲張腔內(nèi)激光治療后凝血纖溶的變化［J］.中國普通外科雜志，2005，14（33）：463.

［2］Min RJ，Zimmet SZ，Mark N，et al.Endovenous laser treatment of the varicosis of greater saphenousvein［J］.Jasc Interven Radiol，2001，12：1167-1171.

［3］Khilnani N，ZimmetSE.Endovenouslaser treatmentofsaphenousveinreflux：long-term results［J］.JV ascIntervRadiol，2003，14（8）：991-996.

［4］Mundy L，Medlin TL，F(xiàn)itridge RA，et a1. Systematic review of endovenous laser treatment for varicose veins［J］.British Journal ofSurgery，2005，92（10）：1189-1194.

［5］宋清斌，張健，辛世杰，等.腔內(nèi)激光治療大隱靜脈的療效評價［J］.中華普通外科雜志，2004，19（7）：423.

［6］ProebstleTM，GulD，LehrHA，eta1.Infrequent early recanalization of greater saphenous vein，after endovenous laser trentment［J］.J Vasc Surg，2003，38（3）：51l-516.

［7］曾慶黎，周凱，傅平，等.國產(chǎn)HANS.DV30半導(dǎo)體激光治療儀在60例大隱靜脈曲張患者的臨床應(yīng)用［J］.中華實驗外科雜志，2008，25（5）：676.

［8］Weiss RA，Weiss MA.Controlled radiofrequencyendovenous occlusionusinga unique radiofrequencycatheterunderduplexguidance to eliminate saphenous varicose vein reflux：A2-year follow-up［J］.DematolSurg，2002，28（1）：38-42.

［9］李學(xué)鋒，董宗俊，張建，等.大隱靜脈曲張微創(chuàng)外科治療［J］.臨床外科雜志，2004，12 （S1）：19-20.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.057

R654.3

A

1671-0800（2016）08-1085-03

2016-03-21

（本文編輯：鐘美春）

315500浙江省奉化，奉化市人民醫(yī)院

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