鄔盛昌，倪飛華

AECOPD持續(xù)性喘息3例及文獻復習

鄔盛昌，倪飛華

目的探討慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者出現(xiàn)持續(xù)性喘息與真菌感染的關(guān)系。方法回顧性分析3例AECOPD患者持續(xù)性喘息病例的臨床資料和治療結(jié)果，并復習相關(guān)文獻。結(jié)果3例患者均獲得真菌感染病原學結(jié)果，予抗真菌治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，隨訪至今患者病情穩(wěn)定。結(jié)論AECOPD患者出現(xiàn)持續(xù)性喘息，需警惕真菌感染，及時有效的抗真菌治療，對于該類患者喘息的緩解具有重要的意義。

肺疾?。淮?；分析

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是臨床常見病，主要表現(xiàn)為咳嗽、膿痰及氣急這3個癥狀的加重，氣急加重為其中最重要的臨床表現(xiàn)之一。臨床中對于AECOPD難治性氣急仍未明確原因，本文回顧性分析3例AECOPD難治性氣急患者并文獻復習，探討其與真菌致敏間的關(guān)系?，F(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料收集2013年1月至2015年12月浙江省人民醫(yī)院收治的經(jīng)激素治療效果欠佳的AECOPD患者3例，男1例，女2例；年齡65～80歲，中位年齡73歲；1例有高血壓、痛風病史，2例有糖尿病病史。

1.2診療過程入院時3例患者均以持續(xù)喘息為主要癥狀，其中2例有發(fā)熱。3例患者肺部聽診均可聞及明顯哮鳴音。輔助檢查：血常規(guī)（WBC）（7.5～12.5）×109/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）22.5～145 mg/L，免疫球蛋白IgE 112～162 IU/ml。血氣分析（PH）7.35～7.38，血氧分壓（PaO2）89～99 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），二氧化碳分壓（PaCO2）49.0～56.8mmHg（吸氧1.5～2.0L/min）。3例患者胸部CT均兩肺散在支氣管壁增厚，未見明顯滲出影。3例患者分別使用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、左氧氟沙星及注射用亞胺培南西司他丁鈉等多種抗生素。3例患者均使用普米克霧化及甲強龍靜脈滴注，但治療效果欠佳，仍持續(xù)存在喘息不能緩解。1例行支氣管鏡檢查見大量膿性分泌物。1例行吸入性過敏原和食物過敏原，煙曲霉（+），點青霉（+），分枝孢霉（+），腰果（+）；3例痰涂片均找到菌絲，痰培養(yǎng)均回報曲霉菌；2例患者予伏立康唑，1例患者予卡泊芬凈治療。

1.3結(jié)果3例患者抗真菌治療后，持續(xù)喘息明顯好轉(zhuǎn)，肺部聽診哮鳴音消失。3例患者癥狀好轉(zhuǎn)后，出院均繼續(xù)口服伏立康唑片2個月。3例患者隨訪至今病情穩(wěn)定。

2　討論

慢性阻塞性肺疾病是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強有關(guān)［1］。AECOPD是指患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，其癥狀變化程度超過日常變異范圍并導致藥物治療方案改變［2］。其最常見的原因為感染，大多經(jīng)過抗感染、激素治療、支氣管擴張劑甚至機械通氣等治療，病情均能得到有效控制［3］，但對于AECOPD持續(xù)喘息常規(guī)治療效果常較差。

對于這類極少數(shù)AECOPD合并持續(xù)喘息患者，國內(nèi)外均有相關(guān)研究。有研究發(fā)現(xiàn)相對于非持續(xù)喘息AECOPD患者，這類患者的真菌痰培養(yǎng)陽性率明顯升高。祁卉卉等［4］研究顯示持續(xù)喘息組痰真菌培養(yǎng)率達91.4％，明顯高于非喘息組的25.6％。本研究3例患者最終在痰培養(yǎng)中均發(fā)現(xiàn)真菌，涂片發(fā)現(xiàn)菌絲，且在使用抗真菌藥物后，患者持續(xù)喘息明顯緩解，也再次證實了真菌感染在這3例難治性喘息患者疾病發(fā)展過程中占據(jù)的重要作用。

對真菌菌種進行進一步分析發(fā)現(xiàn)，雖然培養(yǎng)結(jié)果白色念珠菌占多數(shù)，但考慮到定植、污染等因素存在，與非喘息組患者相比，真正陽性率出現(xiàn)明顯升高的為31.6％的曲霉［4］，故曲霉仍是這類患者中最重要的誘發(fā)難治性喘息的致病真菌。Chapman等［5］研究表明曲霉為環(huán)境中最流行的氣傳真菌，這也可解釋為何曲霉在誘發(fā)喘息過程中往往起了主要作用。真菌普遍存在于日常環(huán)境中，其多種組成成分均被認為可能是過敏原物質(zhì)。Kheradmand等［6］研究顯示煙曲霉致敏時，內(nèi)在蛋白酶能促進嗜酸粒細胞驅(qū)動的小鼠引起過敏性氣道疾病，而失去這些酶后則無法形成強烈的IgE反應(yīng)。此外，真菌還能產(chǎn)生一系列如酒精、乙醛等揮發(fā)性有機物，而這些有機物可以刺激氣道。Kim等［7］研究顯示學校里的這些微生物產(chǎn)生的有機揮發(fā)物可能與兒童出現(xiàn)喘息癥狀相關(guān)。

持續(xù)性喘息的AECOPD患者出現(xiàn)真菌培養(yǎng)陽性率明顯升高可能與以下幾個因素有關(guān)。首先，該類患者多為老年患者，長期使用激素類藥物，自身免疫力處于長期部分受抑制狀態(tài)。其次，這類患者在AECOPD治療過程中，初始多已使用抗生素，在病情無法緩解時，甚至使用廣譜抗生素。這些均易進一步加重真菌機會性感染的風險。本研究3例患者均為老年患者，分別有高血壓、糖尿病及痛風等基礎(chǔ)疾病病史，且長期使用含激素類藥物。這些均使得其成為真菌感染的高風險人群。故對于該類AECOPD患者，在初始使用抗感染、支氣管擴張劑及激素效果不佳時，需警惕真菌感染的可能。

慢性阻塞性肺病患者痰培養(yǎng)陽性的研究現(xiàn)在多集中于侵襲性肺真菌感染的研究上［8］。但對于AECOPD持續(xù)喘息患者，需警惕真菌氣道內(nèi)感染致敏導致的氣道高反應(yīng)。如有1例患者胸部CT無明顯滲出性病灶僅表現(xiàn)為支氣管壁增厚，且G試驗陰性，這些均可能與該患者真菌感染僅局限于氣道有關(guān)。而本文其他2例患者雖胸部CT可見滲出性感染病灶，但其持續(xù)性喘息仍考慮氣道存在高濃度真菌感染致敏因素存在。

綜上所述，對于AECOPD患者出現(xiàn)難治性喘息時，需考慮真菌感染，尤其警惕曲菌可能。且這類感染可表現(xiàn)為僅侵襲氣道，而無侵襲性表現(xiàn)。在獲得真菌病原學或血清學相關(guān)證據(jù)后，及時有效的抗真菌治療，對于該類患者喘息的緩解具有重要的意義。

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［4］祁卉卉，謝國鋼，高福生，等.COPD并發(fā)持續(xù)喘息與痰真菌培養(yǎng)陽性的相關(guān)分析［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2009，8（2）：114-116.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.013

R563

A

1671-0800（2016）-08-1004-02

2016-02-10

（本文編輯：陳志翔）

310014杭州，浙江省人民醫(yī)院

倪飛華，Email：nifeihua @126.com