王　玲，徐　輝，倪　陣，劉煉煉，秦清清，劉　陽(yáng)，楊　娜

STER術(shù)治療食管黏膜下病變的護(hù)理與配合

王玲，徐輝，倪陣，劉煉煉，秦清清，劉陽(yáng)，楊娜

食管；黏膜下；隧道；腫瘤；切除術(shù)；護(hù)理

近年來(lái)隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療和超聲內(nèi)鏡的發(fā)展，越來(lái)越多的消化道黏膜下腫瘤被發(fā)現(xiàn)。食管及賁門(mén)周圍固有肌層的腫瘤，過(guò)去一直認(rèn)為需要外科或者腔鏡手術(shù)切除，因?yàn)槭彻鼙谕鉄o(wú)漿膜層包裹，固有肌層腫瘤如果直接內(nèi)鏡下切除，很容易發(fā)生穿孔，同時(shí)修補(bǔ)穿孔非常困難，氣胸、縱隔氣腫等發(fā)生率極高[1]。而內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）是一種相對(duì)安全、經(jīng)濟(jì)、有效的全新手術(shù)方式[2]，使患者無(wú)需采用傳統(tǒng)的外科或腔鏡手術(shù)，且費(fèi)用低、住院時(shí)間短，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1病例資料2014年5月～2015年8月在我中心通過(guò)胃鏡及超聲內(nèi)鏡確診食管黏膜下隆起性病變8例，其中3例起源于黏膜肌層，5例起源于固有肌層；男3例，女5例；年齡27～56歲，胃鏡目測(cè)病變直徑約0.8～1.5 cm，超聲內(nèi)鏡測(cè)量病變直徑約0.8～2.5 cm，考慮為平滑肌瘤或間質(zhì)瘤。術(shù)前告知患者及家屬STER相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及優(yōu)勢(shì)，簽署知情同意書(shū)。

1.2手術(shù)治療

1.2.1術(shù)前器械準(zhǔn)備采用日本Olympus GIF-Q260J附送水內(nèi)鏡及透明帽O(jiān)lympus D-201-10704；黏膜下注射針Olympus 23G，靛胭脂染色劑+生理鹽水+腎上腺素；Olympus 135°鈦夾、90°鈦夾及可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開(kāi)閉軟組織夾；電刀包括鉤刀 OlympusKD-640L、Dualknife（KD-650Q）、IT 刀KD-611L、VSKnife(小刀)；熱止血鉗FD-410LR、圈套器、網(wǎng)籃；海博刀200D裝置、CO2泵及水瓶。

1.2.2手術(shù)方法采用靜脈麻醉氣管插管，患者左側(cè)臥位。經(jīng)口內(nèi)鏡確定病變位置，距病變上端5 cm處，用注射針注射靛胭脂腎上腺素鹽水，Dualknife開(kāi)窗建立隧道開(kāi)口，注射針?lè)磸?fù)注射，逐步分離黏膜下層至跨越瘤體，使瘤體完全暴露，細(xì)致處理血管，用IT刀分離與瘤體相連的肌纖維，對(duì)起源于固有肌層靠近根部時(shí)的腫瘤，緊貼瘤體分離肌纖維，取出標(biāo)本，測(cè)量大小及固定；觀察創(chuàng)面有無(wú)穿孔，處理創(chuàng)面及隧道血管，吸盡隧道內(nèi)氣體，用鈦夾封閉隧道入口；觀察隧道表面黏膜是否完整，吸盡胃內(nèi)多余氣體，放置胃腸減壓管。

1.3結(jié)果7例順利實(shí)施STER微創(chuàng)手術(shù)，病變切除率100%；1例起源于固有肌層發(fā)生小穿孔，繼發(fā)皮下氣腫，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，沒(méi)有發(fā)生出血、縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2　護(hù)理

2.1術(shù)前心理護(hù)理手術(shù)對(duì)機(jī)體是一種傷害性刺激因素，研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前心理反應(yīng)以焦慮為主，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響手術(shù)過(guò)程及術(shù)后恢復(fù)[3]。STER是一種全新的手術(shù)，盡管創(chuàng)傷小，但風(fēng)險(xiǎn)較高[4]。由于患者及家屬對(duì)STER知識(shí)的缺乏，術(shù)前患者及家屬存在不同程度的緊張、焦慮等情緒，所以，術(shù)前心理護(hù)理是非常重要的[5]。針對(duì)這一特點(diǎn)，我科以幻燈、STER手術(shù)視頻向患者說(shuō)明手術(shù)過(guò)程，以及術(shù)后注意事項(xiàng)，增強(qiáng)患者及家屬對(duì)手術(shù)的信心，減輕緊張、焦慮等心理反應(yīng)。

2.2術(shù)中護(hù)理配合STER需2名護(hù)士配合完成，1名負(fù)責(zé)器械準(zhǔn)備與傳遞以及術(shù)中患者觀察，另1名負(fù)責(zé)與手術(shù)醫(yī)生配合。護(hù)士應(yīng)具備靈活應(yīng)對(duì)各種可能發(fā)生的情況以及熟練配合的能力，在術(shù)中的不同環(huán)節(jié)，需要嫻熟配合手術(shù)醫(yī)師，才能保證手術(shù)的高質(zhì)量完成：（1）配置黏膜下注射液：為了更好地暴露黏膜下層，需要在黏膜下反復(fù)注射，一般采用靛胭脂染色劑3～5 ml+生理鹽水100 ml+1 ml腎上腺素，偶會(huì)采用2 ml靛胭脂染色劑+甘油果糖（透明質(zhì)酸鈉）。（2）不同電刀使用：配合的護(hù)士應(yīng)在術(shù)前1 d準(zhǔn)備好電刀，做好非一次性使用電刀的滅菌處理，熟悉各種電刀的使用方法及電刀輸出功率的調(diào)節(jié)，準(zhǔn)確根據(jù)術(shù)者指令迅速傳遞所需電刀或調(diào)整刀尖方向，避免食管外膜、肌層或血管損傷引發(fā)出血或穿孔，而導(dǎo)致手術(shù)困難或失敗。整個(gè)過(guò)程中，一般情況使用鉤刀、Dualknife（KD-650Q）、IT刀，輸出模式為ENDO CUT大功率40 W。（3）術(shù)中患者觀察：手術(shù)中患者的觀察也是非常重要的，器械傳遞護(hù)士應(yīng)隨時(shí)觀察患者頸部、背部、胸部有無(wú)出現(xiàn)皮下氣腫及氣道壓變化等。

2.3術(shù)后護(hù)理術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察引流液顏色、量，觀察面部、頸部、胸背部有無(wú)出現(xiàn)皮下氣腫或“捻發(fā)感”及胸痛、呼吸困難等。如無(wú)異常，12h后可適當(dāng)床邊活動(dòng)，進(jìn)食流質(zhì)飲食，避免進(jìn)食牛奶；48h后逐步轉(zhuǎn)為半流質(zhì)或軟食；2 w內(nèi)禁食粗纖維，防止封閉隧道口的鈦夾過(guò)早脫落引起隧道口開(kāi)放。本組有1例小穿孔，術(shù)后禁食24h，限制活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)及過(guò)度運(yùn)動(dòng)。術(shù)后1 w和3個(gè)月需復(fù)查胃鏡。

3　護(hù)理體會(huì)

STER是一種全新的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，該手術(shù)對(duì)醫(yī)生及配合護(hù)士的要求很高。術(shù)中整個(gè)操作空間小，在血管豐富的黏膜下完成，需要精細(xì)操作；對(duì)各類附件、電刀的使用要求相當(dāng)精準(zhǔn)，稍有不慎就會(huì)引起出血、穿孔、黏膜破損，從而導(dǎo)致手術(shù)困難或手術(shù)失敗。所以，護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)的過(guò)程及步驟，掌握所有器械的正確使用方法和特點(diǎn)，靈活運(yùn)用，還要隨時(shí)清理并擺放好器械，保證操作連續(xù)性，防止因配合不當(dāng)導(dǎo)致的手術(shù)困難或失敗。同時(shí)，對(duì)患者及家屬實(shí)施有效的心理護(hù)理，也是手術(shù)順利完成的重要保障。

[1]熊英,胡海清,高影,等.術(shù)前標(biāo)識(shí)對(duì)黏膜下隧道內(nèi)迅速發(fā)現(xiàn)賁門(mén)周圍固有肌層腫瘤的應(yīng)用價(jià)值探討[J].中華消化內(nèi)鏡雜志, 2015,32(4):240-242.

[2]楊曉鐘，戴偉杰，王宏剛,等.STER術(shù)治療食管固有肌層腫瘤23例[J].世界華人消化雜志，2014,34：5310-5314.

[3]龔菲,王皓,陳志榮,閔寒,等.內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)治療源于固有肌層食管黏膜下腫瘤患者的圍手術(shù)期護(hù)理 [J].護(hù)理研究,2014,28(7):2499-2500.

[4]王亞楠，李艷梅，盧雪峰.內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)治療上消化道固有肌層腫瘤的臨床價(jià)值 [J].世界華人消化雜志，2015,5：793-799.

[5]陳莉，丁靜，莫靜，等.16例食管固有肌層平滑肌瘤患者行內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道切除術(shù)的護(hù)理 [J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012,11 (10)：44-45.

R 473.6

A

1004-0188（2016）01-0088-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.01.032

610083成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心

（2015-09-11）