劉衛(wèi)民，李軍梅，蘭秋艷

短篇·個案

白眉蛇毒血凝酶致嚴重纖維蛋白原減低1例

劉衛(wèi)民，李軍梅，蘭秋艷

白眉蛇毒；血凝酶；纖維蛋白原減低；不良反應(yīng)

病例 男性，74歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰1個月，咯血3 h”入院。查體：體溫36.3℃，脈搏98次/min，呼吸24次/min，血壓102/59 mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心腹無異常。入院化驗血常規(guī)WBC 9.10×109/L，RBC 2.8× 1012/L，HGB 78 g/L，PLT 258×109/L，L 11.1%，N 84.8%；凝血功能檢測正常，血漿D-二聚體 0.31 mg/L。肺CT：右上肺尖后段團塊影并空洞形成，考慮慢性炎性病變（結(jié)核）可能性大；兩肺炎癥；兩肺繼發(fā)型肺結(jié)核；右下肺支氣管擴張。入院后患者反復(fù)咯血，最多一次咯血量約150 ml，咯血總量約430 ml。入院診斷：（1）支氣管擴張并大咯血；（2）肺部感染；（3）雙肺繼發(fā)型結(jié)核并右上肺空洞形成。給予抗感染、祛痰、止血等治療，止血方案為酚妥拉明+氨甲環(huán)酸+白眉蛇毒血凝酶（邦亭，錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20041730）。酚妥拉明及氨甲環(huán)酸為常規(guī)劑量靜滴，白眉蛇毒血凝酶粉針4～6 kU/d，分2～3次靜注。治療10 d后，患者咯血明顯好轉(zhuǎn)。于治療第11 d，患者再次大咯血，復(fù)查凝血功能PT 14.3 s，APTT 46.3 s；Fib 1.0 g/L；血常規(guī)：血小板正常。繼續(xù)上述方案止血治療，4 d后復(fù)查凝血功能PT 16.1 s，APTT 43.3 s，F(xiàn)ib 0.48 g/L；患者開始解黑便。給予輸注冷沉淀及新鮮冰凍血漿治療，2 d后復(fù)查凝血功能PT、APTT、Fib均測不出，考慮可能與靜注白眉蛇毒血凝酶有關(guān)，遂于止血治療第19 d停用白眉蛇毒血凝酶粉針，繼續(xù)酚妥拉明+氨甲環(huán)酸止血治療，同時輸注冷沉淀及新鮮冰凍血漿，4 d后復(fù)查凝血功能Fib 1.55 g/L，余正常；再過3 d后復(fù)查凝血功能完全正常，患者偶有少量暗紅色血痰，無黑便，好轉(zhuǎn)出院。

討論 白眉蛇毒血凝酶是臨床常用的止血藥，對各類出血性疾病，如支氣管擴張咯血、術(shù)中術(shù)后出血、消化道出血等均有較好的止血效果［1］，不良反應(yīng)主要為過敏反應(yīng)，嚴重時可致過敏性休克死亡［2］，出現(xiàn)嚴重纖維蛋白原減低較為少見。注射用白眉蛇毒血凝酶（邦亭）是從長白山白眉蝮蛇蛇毒中提取純化的一種蛇毒血凝酶，其中含有類凝血酶和類凝血激酶。類凝血酶在結(jié)構(gòu)和功能上與人凝血酶相似，但與凝血酶不同，蛇毒類凝血酶只水解纖維蛋白原Aα鏈，釋放纖維蛋白肽A，同時生成可溶性的纖維蛋白Ⅰ單體，后者在血管破損處聚合為纖維蛋白Ⅰ多聚體，從而促使血小板聚集，達到初步止血的作用。由于蛇毒類凝血酶水解纖維蛋白原Aα鏈形成的纖維蛋白凝塊不穩(wěn)定，易于被纖溶系統(tǒng)溶解，因而不具有血栓形成的危險［3］，是一種高效、安全的酶類止血藥［4］。

本例顯示，白眉蛇毒血凝酶也可導(dǎo)致纖維蛋白原明顯減少，嚴重時低于極限值測不出。此時原有出血可加重或出現(xiàn)其他部位出血，如病例在治療過程中，出現(xiàn)纖維蛋白原下降時，咯血再次加重，并出現(xiàn)黑便等消化道出血的癥狀。白眉蛇毒血凝酶（邦亭）止血過程中雖要消耗纖維蛋白原，使纖維蛋白原含量下降，但文獻報道蛇毒血凝酶僅在大劑量注射（50～100 kU/次）時才能顯著降低血液中的纖維蛋白原［5］。而本例每次使用的劑量均遠低于上述劑量，但仍引起血液中纖維蛋白原下降，故考慮除一次大劑量（50～100 kU/次）可致血液中纖維蛋白原下降外，可能還有長期用藥劑量累積效應(yīng)，當(dāng)累積劑量接近或＞50 kU時，也可能導(dǎo)致血液纖維蛋白原下降，因此提示，盡管白眉蛇毒血凝酶（邦亭）臨床應(yīng)用安全，但要避免長期較大劑量使用，在使用過程中應(yīng)定期監(jiān)測纖維蛋白原濃度，以免引起纖維蛋白原下降導(dǎo)致止血效果不佳或嚴重出血。

［1］黃俊何.白眉蝮蛇毒血凝酶的藥理作用和臨床應(yīng)用［J］.蛇志，2010，22（1）：39-41.

［2］李萱，劉穎群，汪煒，等.白眉蛇毒血凝酶致過敏性休克死亡1例［J］.法醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（1）：71-72.

［3］崔亮亮，孫東，石皎，等.不同蛇毒類凝血酶制劑對纖維蛋白原的作用［J］.藥物生物技術(shù)，2014，21（1）：53-56.

［4］吳廣通，張夏華，石玉蘭.注射用白眉蛇毒血凝酶止血機制初步研究［J］.藥理與毒理，2011，8（11）：47-49.

［5］容建材，廖錫麟.立止血的藥理作用、臨床應(yīng)用與安全性［J］.江西醫(yī)藥，1994，29（5）：312-315.

R 554.5

B

1004-0188（2016）09-封四-01

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.09.052

2015-10-22）

830013烏魯木齊，解放軍474醫(yī)院呼吸內(nèi)科