陶桂蘭，麥 苗，曾德菲

奧瑞姆自護(hù)模式在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診療護(hù)理中的應(yīng)用

陶桂蘭，麥 苗，曾德菲

奧瑞姆自護(hù)模式；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診療；護(hù)理

隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的加重及生活方式的改變，冠心病已成為危害人們健康的最主要疾病之一，具有較高的死亡率及致殘率，占用大量的醫(yī)療資源。隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮介入診療已成為冠心病患者首選的診療方法，挽救了大量的心血管意外患者［1-2］。而且經(jīng)皮介入診療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到了較為廣泛的應(yīng)用［3］。奧瑞姆自護(hù)模式是由美國(guó)護(hù)理理論家?jiàn)W瑞姆（Orem）提出的一種新型臨床護(hù)理模式，它通過(guò)評(píng)估患者的自護(hù)需要、自護(hù)能力和基本條件等因素，比較自護(hù)需要和自護(hù)能力，確定自護(hù)不足，設(shè)計(jì)相應(yīng)的護(hù)理系統(tǒng)，制定具體的護(hù)理方案，鼓勵(lì)患者和家屬共同參與護(hù)理活動(dòng)。本研究對(duì)接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診療患者實(shí)施奧瑞姆自護(hù)模式，探討此護(hù)理模式對(duì)患者的護(hù)理效果，為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診療護(hù)理提供一定的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 入選2013年3月～2015年3月在我院心血管內(nèi)科行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診療患者420例，均符合不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)以及被擬診斷為缺血性心血管疾病的患者，其中男性244例，女性176例；平均年齡（61.2±10.4）歲；體重指數(shù)（23.0±3.1）kg/m2；吸煙273例，合并高血壓318例，糖尿病179例，高脂血癥161例；單支病變300例，多支病變120例；橈動(dòng)脈入路263例，股動(dòng)脈入路157例。

1.2 護(hù)理方法 在對(duì)患者實(shí)施介入診療常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，將奧瑞姆自護(hù)模式引入到患者介入診療護(hù)理過(guò)程中，所有護(hù)理人員均由護(hù)理部組織培訓(xùn)，考核合格后，發(fā)放證書，持證上崗。根據(jù)患者介入診療前后的自理能力，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，予以完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)、支持-教育系統(tǒng)，具體方法是：（1）當(dāng)患者完全喪失或喪失某一方面的自理能力時(shí)，予以完全補(bǔ)償系統(tǒng)，術(shù)前對(duì)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分評(píng)估，進(jìn)行Al-lens試驗(yàn)，詳細(xì)詢問(wèn)記錄過(guò)敏史，并進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)；對(duì)患者及家屬詳細(xì)講解手術(shù)過(guò)程、注意事項(xiàng)、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及其應(yīng)對(duì)措施等，應(yīng)用醫(yī)療性支持和護(hù)理，給予該類患者予以完全性補(bǔ)償。特別是股動(dòng)脈入路患者，術(shù)前囑患者進(jìn)行體位訓(xùn)練及床上排便訓(xùn)練。術(shù)中加強(qiáng)心電監(jiān)測(cè)、病情觀察，注意觀察患者的情緒波動(dòng)，應(yīng)對(duì)性與患者進(jìn)行交流溝通，及時(shí)消除其不良心理。（2）當(dāng)患者自理能力尚可時(shí)，予以部分補(bǔ)償系統(tǒng)，可根據(jù)患者的具體情況予以相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃、生活方式指導(dǎo)、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，讓患者共同參與觀察藥物的療效及其副作用。拔除動(dòng)脈鞘管要?jiǎng)幼鬏p柔，避免暴力拔除。拔除過(guò)程中多與患者溝通，轉(zhuǎn)移其注意力，向其詳細(xì)講解注意事項(xiàng)，囑患者平緩而深呼吸，力求緩解痛苦；動(dòng)脈壓迫止血器放松過(guò)程中，做到緩慢減壓，減壓過(guò)快可能導(dǎo)致滲血和血腫。4～6 h減壓后，去除加壓止血器更換彈力繃帶加壓包扎，定期巡查病情及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良并發(fā)癥發(fā)生，囑患者若出現(xiàn)指溫下降或肢體麻木不適、指掌皮膚蒼白等異常情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理。術(shù)后術(shù)肢制動(dòng)至關(guān)重要，特別是股動(dòng)脈入路患者，為了減輕患者的痛苦和提高患者的依從性，可以術(shù)前提前訓(xùn)練，術(shù)后轉(zhuǎn)移患者的注意力，可采取心理鼓勵(lì)和身體按摩等方式緩解患者的痛苦。（3）經(jīng)常對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育，即予以支持-教育系統(tǒng)，包括改善不良生活方式、低鹽低脂飲食、適量活動(dòng)、戒煙、保持大便暢通等；術(shù)前詳細(xì)的講解手術(shù)過(guò)程、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和應(yīng)對(duì)措施；指導(dǎo)患者科學(xué)合理的服藥，告知藥物可能出現(xiàn)的相關(guān)不良反應(yīng)及其應(yīng)對(duì)措施，取得患者的信任，消除相關(guān)不良心理因素；采用通俗易懂的方式，對(duì)患者進(jìn)行冠心病相關(guān)知識(shí)的宣傳，認(rèn)真詳細(xì)的解釋患者的不惑，并及時(shí)糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)和行為；根據(jù)患者的心理需要和自理能力，采用個(gè)性化的護(hù)理方法。詳細(xì)講解健康教育的必要性，取得患者及家屬的理解與信任，特別是術(shù)后術(shù)肢制動(dòng)，應(yīng)在術(shù)前詳細(xì)講解術(shù)肢制動(dòng)的注意事項(xiàng)及其必要性，及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行制動(dòng)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組320例均手術(shù)成功，患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%（10/320），其中發(fā)生迷走反射2例，低血壓2例，穿刺點(diǎn)出血4例，假性動(dòng)脈瘤2例，上述并發(fā)癥均予以相應(yīng)處理后治愈，未遺留任何后遺癥?；颊咂骄≡?（5.57± 1.17）d。在患者出院時(shí)進(jìn)行護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)，滿分為100分，共發(fā)放調(diào)查表420份，有效回收406份，回收率96.67%，滿意度評(píng)分為（97.42±2.47）分。

3 討論

隨著醫(yī)療水平的不斷提升，冠心病介入診療已逐步得到普及，亦逐步被廣大患者及家屬所接受，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，但該項(xiàng)技術(shù)畢竟是有創(chuàng)的，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，不僅需要較強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)能力，而且需要科學(xué)合理的護(hù)理配合，這樣才能保障患者盡早的康復(fù)出院。

奧瑞姆自護(hù)模式又稱自我照顧模式，可全面調(diào)動(dòng)患者的自理能力，以自理為中心，根據(jù)患者自理能力的具體情況進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)［4-5］。奧瑞姆自護(hù)模式通過(guò)認(rèn)識(shí)患者的自理能力的缺陷，針對(duì)性深入挖掘患者的自理能力，科學(xué)合理引導(dǎo)患者及其家屬參與到整個(gè)疾病的診療及其護(hù)理過(guò)程中，以充分調(diào)動(dòng)和激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性，幫助其盡快恢復(fù)自理能力，增強(qiáng)其回歸社會(huì)的信心和勇氣。奧瑞姆自護(hù)模式一改傳統(tǒng)的被動(dòng)護(hù)理模式，轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊咧鲃?dòng)參與的新型護(hù)理模式，更全面的提高患者的生活質(zhì)量和健康水平。

在本研究中，術(shù)后發(fā)生2例迷走反射，可能與患者情緒過(guò)度緊張、血容量相對(duì)不足及患者的疼痛閾值較低有關(guān)。對(duì)于該類患者，應(yīng)該術(shù)前充分與患者進(jìn)行心理溝通與輔導(dǎo)，最大限度的消除患者恐懼和緊張。在拔除鞘管前，應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，急救藥品及器械到位，建立好靜脈通路，予以持續(xù)性心電監(jiān)護(hù)。拔除鞘管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，對(duì)于疼痛閾值較低的患者可予以一定皮下麻醉，邊拔除鞘管的同時(shí)，邊嚴(yán)密觀察患者的心律、血壓。若出現(xiàn)血壓、心率下降過(guò)快、過(guò)急，應(yīng)停止拔除，并立即予以靜脈補(bǔ)液和給藥，待患者生命體征平穩(wěn)后再緩慢拔除動(dòng)脈鞘。

本研究中還有2例出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，均為股動(dòng)脈入路，分析可能主要與患者術(shù)后體位變換頻繁相關(guān)，由于患者焦慮、緊張以及長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)產(chǎn)生的不適，而頻繁變換體位，從而導(dǎo)致壓迫位置移位。因而術(shù)前術(shù)后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面而詳細(xì)的健康教育，詳細(xì)講解術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，其中包括正確的體位、避免術(shù)肢大幅度移位、如何配合醫(yī)護(hù)工作，如果出現(xiàn)肢體疼痛、麻木等不良癥狀時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生或護(hù)士，及時(shí)處理避免并發(fā)癥出現(xiàn)；另外，術(shù)前應(yīng)提前進(jìn)行術(shù)肢制動(dòng)訓(xùn)練及床上大小便訓(xùn)練，并及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的疑惑或困難，同時(shí)鼓勵(lì)患者提出疑慮，并及時(shí)幫助其解決。

本組有4例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血，均為少量滲血，考慮與患者大量使用抗血小板及抗凝藥物有關(guān)，均予以壓迫止血處理后未再出血。提示應(yīng)術(shù)前及時(shí)向患者或家屬詳細(xì)講解可能出現(xiàn)的出血并發(fā)癥及其原因和應(yīng)對(duì)措施，消除其不必要的緊張、焦慮情緒。

綜上所述，奧瑞姆自護(hù)模式在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診療中具有較好的護(hù)理效果，明顯減少了患者的痛苦，顯著提高了護(hù)理效率，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］鄭霞．急診冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)全程介入護(hù)理60例體會(huì)［J］．菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2012，24（1）：44-45．

［2］李田昌，彭建軍，胡大一，等．568例急診冠狀動(dòng)脈造影的臨床體會(huì)［J］．中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2001，9：64-66．

［3］沈紅，陳湘玉，曹紅梅，等．急救護(hù)理路徑在搶救急性心肌梗死患者中的應(yīng)用［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（11）；20-21．

［4］戴麗群，唐月嫦，簡(jiǎn)莉琴，等．奧瑞姆自護(hù)模式在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人護(hù)理中的應(yīng)用［J］．嶺南心血管病雜志，2008，14（5）：343-344.

［5］丁玉萍．運(yùn)用Orem自護(hù)理論指導(dǎo)重度燒傷患者康復(fù)護(hù)理的效果觀察［J］．解放軍護(hù)理雜志，2003，20（10）：5-6．

R 473.5/543.3

A

1004-0188（2016）09-1079-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.09.045

2016-02-29）

570102海口，海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科