朱明德，董焱鑫，高曉康，楊軍昌，曾　銳，霍雙進(jìn)，李　東，尼加提

(蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院泌尿外科，新疆烏魯木齊　830000)

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·臨床研究·

自制兩端開口輸尿管導(dǎo)管在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用

朱明德，董焱鑫，高曉康，楊軍昌，曾銳，霍雙進(jìn)，李東，尼加提

(蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院泌尿外科，新疆烏魯木齊830000)

摘要：目的探討自制兩端開口輸尿管導(dǎo)管在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)中的應(yīng)用價(jià)值和方法。方法2013年5月到2015年5月共86例上尿路結(jié)石患者，將F5輸尿管導(dǎo)管盲端自側(cè)孔處剪除，修整平滑，PCNL術(shù)中用于灌注液體制造人工腎積水，灌注美藍(lán)及插入斑馬導(dǎo)絲協(xié)助尋找輸尿管入口(UPJ)，逆行放置安全導(dǎo)絲，引導(dǎo)斑馬導(dǎo)絲留置雙J管。結(jié)果86例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～120 min，平均65 min。無插管導(dǎo)致的損傷和出血。術(shù)中尋找UPJ困難者10例，6例經(jīng)自制兩端開口輸尿管導(dǎo)管插入斑馬導(dǎo)絲后循導(dǎo)絲找到UPJ，4例經(jīng)灌注美蘭后找到UPJ。無通道意外丟失。經(jīng)皮腎通道順行留置雙J管困難者13例，均通過自制兩端開口輸尿管導(dǎo)管逆行置入斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置雙J管成功。結(jié)論P(yáng)CNL術(shù)中采用自制兩端開口輸尿管導(dǎo)管安全、方便，能協(xié)助處理術(shù)中遇到的一些意外困難。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；兩端開口輸尿管導(dǎo)管；雙J管；腎結(jié)石；輸尿管結(jié)石

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是微創(chuàng)治療腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的重要方法。該技術(shù)通常需預(yù)先在患側(cè)輸尿管留置輸尿管導(dǎo)管，以便術(shù)中建立人工腎積水及防止結(jié)石碎屑落入輸尿管形成石街。輸尿管導(dǎo)管一般均為單頭開口導(dǎo)管，為解決術(shù)中經(jīng)常碰到的一些問題，我們將單頭開口輸尿管導(dǎo)管頂端的盲端剪除，應(yīng)用于PCNL術(shù)中，總結(jié)一些有助于手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2013年5月到2015年5月共86例患者，腎結(jié)石48例，輸尿管上段結(jié)石32例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石6例；男性46例，女性40例；年齡18～70歲，平均41.6歲。合并肌酐升高8例。術(shù)前常規(guī)行B超、腹部平片(kidney ureter bladder，KUB)和CT檢查明確診斷。既往有開放輸尿管上段切開取石術(shù)史2例，腎盂切開取石術(shù)史2例。術(shù)前常規(guī)控制感染，改善全身狀況。

1.2手術(shù)方法截石位，全身麻醉。將F5輸尿管導(dǎo)管盲端自側(cè)孔處剪除，制作成兩端開口的輸尿管導(dǎo)管，用消毒的磨砂紙將修剪的導(dǎo)管頭端磨至圓滑，生理鹽水沖洗后備用。經(jīng)尿道置入Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，找到患側(cè)輸尿管開口，向輸尿管內(nèi)插入斑馬導(dǎo)絲，輸尿管上段結(jié)石患者在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入輸尿管鏡，在直視下將導(dǎo)絲插過結(jié)石進(jìn)入腎盂；腎結(jié)石患者直接向輸尿管內(nèi)插入斑馬導(dǎo)絲至腎盂，退出輸尿管鏡，將自制的兩端開口的輸尿管導(dǎo)管套在導(dǎo)絲尾端，循導(dǎo)絲置入輸尿管導(dǎo)管，拔出斑馬導(dǎo)絲，留置氣囊導(dǎo)尿管，用無菌巾單包裹輸尿管導(dǎo)管及導(dǎo)尿管露出體外部分，改俯臥位，消毒時(shí)除消毒術(shù)區(qū)外需同時(shí)消毒輸尿管導(dǎo)管周圍會(huì)陰、臀部及大腿皮膚，助手戴無菌手套保護(hù)露出的輸尿管導(dǎo)管尾端部分以及導(dǎo)尿管不被污染，鋪無菌巾時(shí)注意將輸尿管導(dǎo)管尾端露出以方便后續(xù)操作。輸尿管導(dǎo)管尾端連接無菌輸液器，加壓灌注生理鹽水制造人工腎積水，B超引導(dǎo)下穿刺建立經(jīng)皮腎通道，找到結(jié)石后碎石。術(shù)中如果尋找腎盂輸尿管連接部(ureteropelvic junction，UPJ)較困難，則從露出尿道口外的輸尿管導(dǎo)管尾端逆行插入斑馬導(dǎo)絲至腎盂，循斑馬導(dǎo)絲尋找。如果未見到斑馬導(dǎo)絲，一般說明輸尿管導(dǎo)管頭端未能插入腎盂，可向輸尿管導(dǎo)管灌注美蘭，協(xié)助尋找，找到UPJ后將輸尿管導(dǎo)管頭端推至腎盂。碎石過程中，為防止經(jīng)皮腎通道丟失，可自尿道口外輸尿管導(dǎo)管尾端逆行插入斑馬導(dǎo)絲至腎盂，將導(dǎo)絲頭端從經(jīng)皮腎通道拉出置于經(jīng)皮腎鞘內(nèi)作為安全導(dǎo)絲，如果導(dǎo)絲影響操作，則向經(jīng)皮腎鞘內(nèi)再順行置入一根斑馬導(dǎo)絲至輸尿管，拔除經(jīng)皮腎鞘，循順行的斑馬導(dǎo)絲重新置入經(jīng)皮腎鞘，將逆行的斑馬導(dǎo)絲保留在經(jīng)皮腎鞘外面作為安全導(dǎo)絲，如果通道不慎丟失，可通過逆行的安全導(dǎo)絲引導(dǎo)，重新建立經(jīng)皮腎通道。碎石完畢后，需要留置輸尿管支架者可自經(jīng)皮腎通道順行留置雙J管，如果順行留置雙J管較困難，可從尿道口處輸尿管導(dǎo)管尾端插入斑馬導(dǎo)絲，經(jīng)皮腎通道下看到導(dǎo)絲后，將導(dǎo)絲頭拉出經(jīng)皮腎通道，循導(dǎo)絲留置雙J管。

2結(jié)果

86例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～120 min，平均65 min。無插管導(dǎo)致的損傷和出血。81例經(jīng)輸尿管導(dǎo)管加壓灌注后人工腎積水更加明顯，穿刺順利；5例導(dǎo)管頭端在輸尿管內(nèi)，未插進(jìn)腎盂，穿刺時(shí)腎積水變化不大，但仍穿刺成功。術(shù)中尋找UPJ困難者10例，6例向自制兩端開口輸尿管導(dǎo)管插入斑馬導(dǎo)絲至腎盂后循導(dǎo)絲找到輸尿管，4例經(jīng)灌注美蘭后找到輸尿管。術(shù)中35例自尿道口外輸尿管導(dǎo)管尾端逆行插入斑馬導(dǎo)絲至腎盂，將導(dǎo)絲頭端從經(jīng)皮腎通道拉出置于鞘內(nèi)或鞘外作為安全導(dǎo)絲，無通道丟失情況發(fā)生。經(jīng)皮腎通道順行留置雙J管困難者13例，通過輸尿管導(dǎo)管尾端逆行置入斑馬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置雙J管成功。

3討論

PCNL已取代開放性手術(shù)成為治療上尿路結(jié)石的首選方法之一。建立合適的經(jīng)皮腎通道最為關(guān)鍵，但術(shù)中經(jīng)常遇到的一些“小”問題也會(huì)無端延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1-3]，重視和解決這些“小”問題也顯得十分重要。

PCNL手術(shù)通常預(yù)先在患側(cè)輸尿管內(nèi)逆行留置輸尿管導(dǎo)管，用以制造人工腎積水，普通輸尿管導(dǎo)管有中空管腔，可以用于灌注生理鹽水和美蘭等液體，但其插入引導(dǎo)的順暢性和安全性不如柔韌的斑馬導(dǎo)絲，我們將普通單頭開口的輸尿管導(dǎo)管修剪為兩端開口的輸尿管導(dǎo)管，既保留了輸尿管導(dǎo)管灌注液體的功能，同時(shí)利用兩端開口的輸尿管導(dǎo)管作為斑馬導(dǎo)絲的進(jìn)出通道，提高了引導(dǎo)的便利性、順暢性和安全性，且不增加材料消耗和手術(shù)費(fèi)用。普通輸尿管導(dǎo)管頭端光滑、圓鈍，以減少插管時(shí)插穿輸尿管和腎實(shí)質(zhì)的機(jī)會(huì)，因此，在修剪輸尿管導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)注意將頭端修剪光整，打磨圓滑。選擇的導(dǎo)絲需可以順暢地出入F5輸尿管導(dǎo)管，注意導(dǎo)絲應(yīng)該光直、無破損，插入時(shí)需適當(dāng)涂抹潤(rùn)滑劑，如碘伏等，以免導(dǎo)絲卡入導(dǎo)管內(nèi)；另外，由于操作中需向?qū)Ч軆?nèi)插入導(dǎo)絲，為防止導(dǎo)絲頭意外插入導(dǎo)管的側(cè)孔后卡住，最好從導(dǎo)管側(cè)孔處修剪，消除側(cè)孔。為防止導(dǎo)管插穿輸尿管和腎實(shí)質(zhì)，可先向輸尿管插入柔韌的斑馬導(dǎo)絲，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入自制兩端開口輸尿管導(dǎo)管，不易導(dǎo)致?lián)p傷；如果直接插入修剪后的輸尿管導(dǎo)管，注意不要使用暴力，遇到阻力頂住組織后往回拔3 mm左右，以免導(dǎo)管頭端開口頂住組織，插管后應(yīng)該液體能順利滴入為宜。本組均無插管導(dǎo)致的損傷和出血。

對(duì)于UPJ水腫、息肉或輸尿管上段結(jié)石阻擋而導(dǎo)管又未插入腎盂者，PCNL術(shù)中常不易找到UPJ，此時(shí)可采用經(jīng)輸尿管導(dǎo)管逆行注射亞甲藍(lán)或稀碘伏以幫助尋找。對(duì)腎積水嚴(yán)重或既往有上尿路開放手術(shù)史者，由于腎盂空間較大或輸尿管口與穿刺通道角度較大，有時(shí)也不易尋找[4-5]，通過自制兩端開口輸尿管導(dǎo)管插入斑馬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲由于柔韌易彎曲，比較容易到達(dá)視野內(nèi)，則可循集合系統(tǒng)內(nèi)導(dǎo)絲尋找UPJ。本組10例尋找UPJ困難者通過上述兩種方法順利找到。

PCNL術(shù)中通道丟失是一種比較棘手的意外，比較可靠的方法是向輸尿管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲作為安全導(dǎo)絲[4]，我們采用自尿道口外輸尿管導(dǎo)管尾端逆行插入斑馬導(dǎo)絲至腎盂，將導(dǎo)絲頭端從經(jīng)皮腎通道拉出，根據(jù)情況置于鞘內(nèi)或鞘外作為安全導(dǎo)絲，無通道丟失情況發(fā)生。安全導(dǎo)絲位于鞘內(nèi)操作簡(jiǎn)便，但影響鞘的擺動(dòng)和結(jié)石排出，我們對(duì)于術(shù)中鞘擺動(dòng)幅度不大者只將斑馬導(dǎo)絲頭端約10 cm的柔軟部分拉入鞘內(nèi)，對(duì)鞘的擺動(dòng)和結(jié)石排出影響很小；安全導(dǎo)絲位于鞘外需重新順行放置一根斑馬導(dǎo)絲，引導(dǎo)鞘的重新置入，操作稍麻煩，但不影響鞘的擺動(dòng)和結(jié)石排出，并且導(dǎo)絲不會(huì)意外脫出，安全度高。

因部分患者PCNL術(shù)中結(jié)石碎屑可被沖入輸尿管，或因輸尿管上段迂曲、固定，有時(shí)難以通過經(jīng)皮腎通道將斑馬導(dǎo)絲順行置入輸尿管，往往須將患者改截石位，重新經(jīng)尿道從輸尿管口插入斑馬導(dǎo)絲，留置雙J管，增加手術(shù)時(shí)間。此種情況下，可從尿道口外導(dǎo)管尾端插入斑馬導(dǎo)絲，經(jīng)皮腎通道下看到導(dǎo)絲后，將導(dǎo)絲頭拉出經(jīng)皮腎通道，循導(dǎo)絲留置雙J管。本組8例均獲成功，患者無須改變體位再次插管。但需注意的是，由于逆行導(dǎo)絲位于尿道內(nèi)，循逆行導(dǎo)絲放置雙J管時(shí)，有時(shí)導(dǎo)致雙J管下端位于尿道內(nèi)，因此需注意測(cè)量患者輸尿管的長(zhǎng)度及雙J管長(zhǎng)度，保持合適，如果雙J管插于尿道內(nèi)部分不長(zhǎng)，平臥后重新插入導(dǎo)尿管，一般導(dǎo)尿管就可以將尿道內(nèi)雙J管推入膀胱。

總之，PCNL術(shù)中應(yīng)用自制兩端開口輸尿管導(dǎo)管更有利于處理各種意外情況，提高手術(shù)成功率、縮短手術(shù)時(shí)間，且并不增加導(dǎo)管對(duì)組織的損傷，值得臨床應(yīng)用。

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(編輯王瑋)

收稿日期：2015-07-05修回日期：2015-09-19

通訊作者:董焱鑫，主任醫(yī)師.E-mail: dyxdhj@sohu.com

作者簡(jiǎn)介:朱明德(1970-)，男(漢族)，博士，副主任醫(yī)師.研究方向：泌尿外科臨床.E-mail：zmdky@163.com

中圖分類號(hào):R699.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.02.015

Application of bi-pass ureteral catheter in percutaneous nephrolithotomy

ZHU Ming-de, DONG Yan-xin, GAO Xiao-kang, YANG Jun-chang, ZENG Rui, HUO Shuang-jin, LI Dong, Niguti

(Department of Urology, Urumqi General Hospital of Lanzhou Military Region, Urumqi 830000, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the practicality of bi-pass ureteral catheter in percutaneous nephrolithotomy(PCNL).MethodsDuring May 2013 and May 2015, 86 patients suffered from calculus of upper urinary tract received PCNL, in which the dead end of F5 ureteral catheter was removed from the bye hole and made smooth, in order to make artificial kidney seeper, perfuse methylene blue or insert zebra thread to search ureteropelvic junction(UPJ).Safe duct was placed retrogradely.And then the zebra thread was guided to indwell double-J stents.ResultsSatisfactory results were achieved in all cases without any severe complications.The operation time was 40-120 min, averaged 65min.Of the 10 cases in which UPJ was hard to locate, 6 succeeded with the help of zebra thread, and the other 4 cases succeeded by virtue of methylene blue perfusion.Of the 13 cases which were hard to indwell double-J stents progradely, bi-pass ureteral catheter was used to indwell double-J stents retrogradely.ConclusionBi-pass ureteral catheter can safely and effectively resolve some difficulties in percutaneous nephrolithotomy.

KEY WORDS:percutaneous nephrolithotomy; bi-pass ureteral catheter; double-J stent; renal calculi; ureteral calculi