王行環(huán)，鄭　航，彭建平

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢　430071)

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·專家論壇·

精準(zhǔn)解剖式腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)(附光盤)

王行環(huán)，鄭航，彭建平

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢430071)

摘要：腹腔鏡腎上腺及腫瘤切除術(shù)是泌尿外科腔鏡手術(shù)中的難點(diǎn)，其中如何及何時(shí)處理腎上腺中央靜脈被認(rèn)為是手術(shù)的關(guān)鍵。傳統(tǒng)手術(shù)方式通常先游離腎上腺及瘤體，后處理中央靜脈，術(shù)中創(chuàng)面比較大，易導(dǎo)致出血及患者血壓較大波動(dòng)，極少有首先解剖式游離中央靜脈新術(shù)式的報(bào)道。本文將詳細(xì)介紹我們開展的精準(zhǔn)解剖式腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的相關(guān)技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。

關(guān)鍵詞：腎上腺切除術(shù)；腹腔鏡；腎上腺靜脈

1995年MERCAN等[1]報(bào)道了首例后腹腔鏡腎上腺手術(shù)，該術(shù)式已成為腎上腺腫瘤的首選治療方法。但腎上腺體積小、位置深、血供豐富，是后腹腔鏡手術(shù)中的難點(diǎn)。傳統(tǒng)手術(shù)方法需清理腹膜后脂肪，縱行剪開腎筋膜，采用腎上腺周圍3個(gè)無血管平面逐步游離，最后處理腎上腺中央靜脈，對(duì)腎脂肪囊及腹膜后間隙組織破壞較大，有時(shí)甚至導(dǎo)致患者術(shù)中血壓較大波動(dòng)、大出血并危及患者生命[2]。因此，如何處理及何時(shí)處理腎上腺中央靜脈被認(rèn)為是手術(shù)的關(guān)鍵。本文介紹一種精準(zhǔn)解剖式腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，無需清理腹膜后脂肪，優(yōu)先解剖式游離并酌情結(jié)扎腎上腺中央靜脈，對(duì)腎周筋膜破壞小，做到“切腎上腺不見腎”，具有安全、出血少、并發(fā)癥少、視野清晰等優(yōu)點(diǎn)。

1手術(shù)方法

1.1體位本術(shù)式體位采取健側(cè)臥位，腰部墊枕，升高腰橋，使肋弓與髂嵴皮膚緊張。

1.2腹膜后間隙建立于腋中線髂嵴上2 cm做長約2 cm的橫行切口，使用血管鉗逐步鈍性分離肌肉及腰背筋膜至腹膜后腔，使用手指擴(kuò)張法充分游離腹膜后腔，將腹膜推向腹側(cè)，接著在食指引導(dǎo)下于腋后線12肋緣下切5 mm皮膚切口，刺入5 mm Trocar；腋前線內(nèi)側(cè)2 cm髂嵴上2～3 cm處同法刺入第2個(gè)5 mm Trocar；腋中線切口處置入第3個(gè)12 mm Trocar并接氣腹。

1.3游離腎后間隙自12 mm Trocar插入腹腔鏡，首先看到的是腹膜外脂肪，常規(guī)無需清理腹膜外脂肪，使用超聲刀剪開側(cè)錐筋膜后即可見腎后筋膜，繼續(xù)游離腎后筋膜與腰大肌之間的間隙，游離腎后間隙時(shí)注意需緊貼腰大肌筋膜游離，保持腎后筋膜及腰大肌筋膜的完整性。上方游離至膈下水平，下方游離至髂棘水平。

1.4游離腎上腺中央靜脈右側(cè)腎上腺中央靜脈較短，直接匯入下腔靜脈，左側(cè)腎上腺中央靜脈稍長，與左膈下靜脈匯合后注入左腎靜脈，因此左右側(cè)中央靜脈游離方法不同。左側(cè)腎上腺中央靜脈游離方法如下：腎后間隙建立后初步判斷左腎動(dòng)脈位置，無需游離出左腎動(dòng)脈，于左腎動(dòng)脈上方、腎臟內(nèi)側(cè)緣、腹主動(dòng)脈前方區(qū)域內(nèi)使用吸引器及超聲刀逐步向深層次游離，游離過程中需特別注意吸引器及超聲刀的配合使用，推薦使用鈍性分離方法，游離過程中需保持手術(shù)視野清晰，逐步游離即可見隱藏于脂肪等組織中向頭側(cè)走形的中央靜脈，繼續(xù)沿中央靜脈向上方游離，即可見中央靜脈的2個(gè)屬支，分別是左上走形的腎上腺靜脈和右上走形的左膈下靜脈，其中左膈下靜脈緊貼腎上腺內(nèi)側(cè)緣走行。對(duì)于初學(xué)者也可首先沿腎上腺內(nèi)側(cè)緣游離出左膈下靜脈，繼續(xù)向下方游離，即可見左膈下靜脈匯入左側(cè)中央靜脈。右側(cè)中央靜脈游離方法如下：右腎后間隙建立后初步判斷右腎動(dòng)脈位置，于右腎動(dòng)脈上方、右腎內(nèi)側(cè)緣，腰大肌前方間隙逐漸向深層次游離，即可見下腔靜脈，打開血管鞘，于血管鞘內(nèi)向上方逐步游離下腔靜脈后外側(cè)，據(jù)腎動(dòng)脈約3～5 cm處可見由腎上腺中央靜脈匯入下腔靜脈后外側(cè)，游離右側(cè)中央靜脈時(shí)注意動(dòng)作輕柔，避免損傷下腔靜脈等組織。

1.5結(jié)扎中央靜脈并游離腎上腺下極是否先結(jié)扎腎上腺中央靜脈取決于瘤體性質(zhì)及術(shù)中患者血壓波動(dòng)情況，如術(shù)前高度懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤，或術(shù)中患者血壓較大波動(dòng)，則先結(jié)扎中央靜脈，后游離瘤體。游離腎上腺時(shí)先游離腎上腺下極，左腎上腺內(nèi)下極緊貼左膈下靜脈，沿左腎上腺與膈下靜脈之間的間隙逐步游離。

1.6完整游離整個(gè)腎上腺繼續(xù)游離腎上腺外側(cè)腎臟面、內(nèi)側(cè)面，注意保留腎上腺上極，以發(fā)揮其牽引固定作用，待整個(gè)腎上腺基本被游離后再用超聲刀切斷。至此整個(gè)腎上腺組織完全游離。使用雙極電凝充分止血后使用取物袋取出腎上腺組織。

2討論

1995年MERCAN等[1]報(bào)道了首例后腹腔鏡腎上腺手術(shù)，該術(shù)式已成為腎上腺腫瘤的首選治療方法；該手術(shù)的難點(diǎn)是中央靜脈的處理，因此，如何及何時(shí)處理腎上腺中央靜脈被認(rèn)為是手術(shù)的關(guān)鍵。腎上腺血供豐富，動(dòng)脈來源有3個(gè)，分別為腎上腺上動(dòng)脈來自膈下動(dòng)脈分支，腎上腺中動(dòng)脈多由腹主動(dòng)脈發(fā)出，腎上腺下動(dòng)脈為腎動(dòng)脈的分支，這些動(dòng)脈在游離過程中無需特殊游離，使用超聲刀直接處理即可。相反腎上腺靜脈通常只有一條，即中央靜脈，中央靜脈通常較粗，右腎上腺中央靜脈較短，長約0.4～0.8 cm，直接匯入下腔靜脈后外側(cè)，左側(cè)中央靜脈稍長，長約3～4 cm，與左膈下靜脈匯合后直接注入左腎靜脈。國內(nèi)傳統(tǒng)后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)需清理腹膜后脂肪，縱行剪開腎筋膜，采用腎上腺3個(gè)無血管平面(腹面、背面和腎面)逐步游離[3-6]，最后結(jié)扎中央靜脈，對(duì)腹膜后組織及腎筋膜損傷較大，且術(shù)中易因觸碰腫瘤組織致兒茶酚胺大量釋放，引起患者術(shù)中血壓較大波動(dòng)[2]。右側(cè)腎上腺中央靜脈較短，最后處理中央靜脈易因牽拉損傷下腔靜脈致大出血，危及患者生命。腎上腺質(zhì)地脆，術(shù)中易損傷破裂，結(jié)扎中央靜脈前如損傷腎上腺組織，易導(dǎo)致出血不止、手術(shù)視野模糊、解剖標(biāo)志不清，甚至?xí)蛄鲶w破裂造成腫瘤細(xì)胞種植。

本文介紹的精準(zhǔn)解剖式腹腔鏡腎上腺切除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：首先采用精準(zhǔn)解剖式的方法游離腎上腺中央靜脈，術(shù)中解剖層次清楚、視野清晰、出血少，可有效避免損傷周圍臟器，特別適用于肥胖及腹膜后嚴(yán)重粘連患者。其次術(shù)中先結(jié)扎中央靜脈后游離腎上腺組織及瘤體，可避免因反復(fù)觸碰腎上腺及腫瘤組織導(dǎo)致兒茶酚胺大量釋放入血，引起患者血壓較大波動(dòng)，降低患者術(shù)中發(fā)生心腦血管意外等風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)本術(shù)式無需清理腹膜后脂肪組織、無需自腎臟外側(cè)緣剪開腎筋膜，對(duì)腎后間隙及腎上極腎周筋膜損傷小，做到“切腎上腺不見腎”，可減少術(shù)后粘連，降低患者行二次腹膜后腹腔鏡手術(shù)的難度。此外該術(shù)式有助于提高術(shù)者游離血管等組織的能力，通過反復(fù)練習(xí)可逐漸提高術(shù)者腔鏡操作水平。

本術(shù)式最難之處在于解剖式游離腎上腺中央靜脈，中央靜脈外徑僅約3～4 mm，位置較深，周圍布滿大血管、淋巴管及脂肪組織，腎上腺組織易脆出血，對(duì)于初學(xué)者，常常會(huì)出現(xiàn)因腔鏡手法不熟練、解剖層次不清晰導(dǎo)致出血而無法游離出中央靜脈。因此對(duì)術(shù)者腹腔鏡操作功底有較高要求，需術(shù)者具有較強(qiáng)的配合使用吸引器及超聲刀的能力，需始終保持操作野清晰，游離過程中慎用銳性分離，建議使用吸引器挑起中央靜脈周圍的脂肪及淋巴管并用超聲刀離斷。游離左側(cè)中央靜脈時(shí)在左腎動(dòng)脈上方，腎動(dòng)脈與腰大肌內(nèi)側(cè)緣夾角平分線平面游離，避免損傷大血管及神經(jīng)組織；游離右側(cè)中央靜脈需注意保護(hù)下腔靜脈及肝副靜脈。同時(shí)該術(shù)式還需注意根據(jù)患者肥胖程度決定手術(shù)體位，對(duì)于肥胖患者，建議側(cè)臥位并身體向腹側(cè)前傾約15°，避免腹腔器官壓迫腹膜后腔。

綜上所述，精準(zhǔn)解剖式腹腔鏡腎上腺切除術(shù)盡管操作難度較大，但安全性高、解剖標(biāo)志清楚、手術(shù)視野清晰、實(shí)用性強(qiáng)，值得進(jìn)一步深入研究以推廣采用。

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(編輯王瑋)

收稿日期：2015-12-18修回日期：2015-12-23

作者簡(jiǎn)介:王行環(huán)(1965-)，男(漢族)，主任醫(yī)師，教授.E-mail: urologistwxh@gmail.com

中圖分類號(hào):R736.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.02.001

Precise retroperitoneal laparoscopic anatomic adrenalectomy：technique and experiences

WANG Xing-huan, ZHENG hang, PENG Jian-ping

(Department of Urology, Zhongnan Hospital, Wuhan University, Wuham 430071, China)

ABSTRACT:Laparoscopic adrenalectomy is one of the most difficult urological laparoscopic surgeries.How and when to free and ligate the adrenal central vein is considered a key point during the operation.The traditional surgery dissects the adrenal gland and tumor first, then ligates the adrenal vein, which sometimes leads to fluctuations of blood pressure and severe bleeding.So far, there are very few reports on precise retroperitoneal laparoscopic anatomic adrenalectomy which ligates the adrenal central vein first

KEY WORDS:adrenalectomy; laparoscopic; adrenal venous