肖 驍，王錫陽，羅承科

脊柱結(jié)核的外科治療進(jìn)展

肖 驍，王錫陽，羅承科

WHO 2015年全球結(jié)核報(bào)告顯示，結(jié)核病在全球范圍仍然是最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生威脅，2014年結(jié)核病在全世界范圍內(nèi)奪去了150萬人的生命。我國結(jié)核病疫情嚴(yán)重，在2014年估算中國結(jié)核病死亡率為3/10萬，死亡人數(shù)為4.1萬。骨關(guān)節(jié)結(jié)核約占結(jié)核病的13%，脊柱結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%～75%，且常伴脊柱后凸畸形或截癱，明顯影響患者的生活質(zhì)量，并有較高的致殘率、難治性及易復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)。近年來，隨著抗結(jié)核藥物的廣泛應(yīng)用，外科學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及對(duì)脊柱結(jié)核認(rèn)識(shí)的深入，脊柱結(jié)核的外科治療取得了巨大進(jìn)步。

1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療主要包括制動(dòng)和化療。制動(dòng)包括使用軀干支具、石膏背心等裝置，維護(hù)脊柱的穩(wěn)定性，達(dá)到結(jié)核病灶局限、靜止和修復(fù)的效果。有效的化療是結(jié)核手術(shù)成功的前提，不合理化療是引起脊柱結(jié)核治療失敗、復(fù)發(fā)的原因之一?；煴仨氉袷亍霸缙?、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程”的原則。化療方案主要分為以下4種。

1.1 標(biāo)準(zhǔn)化療方案 3SHRE/6～15HRE，即在脊柱結(jié)核確診后按標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量給予患者異煙肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）、鏈霉素（S）抗結(jié)核治療，3個(gè)月后停止使用鏈霉素，繼續(xù)行HRE方案6～15個(gè)月，總療程為9～18個(gè)月。目前標(biāo)準(zhǔn)化療方案仍然是主流。

1.2 短程化療方案 短程化療推薦方案 3HR或ZE/6HRE（Z:吡嗪酰胺，PZA)。對(duì)于初治無需手術(shù)治療者可考慮采用6～9個(gè)月的短程化療方案。

1.3 超短程化療方案 凡＜6個(gè)月的化療方案稱超短程化療方案。我國肺結(jié)核短程化療方案協(xié)作組推薦的超短程化療方案為2SHRZ/2.5H2R2Z2。施建黨等研究發(fā)現(xiàn)，超短程化療達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)化療方案相近的效果，而且化療所帶來的藥物反應(yīng)明顯低于標(biāo)準(zhǔn)組。

1.4 耐藥性脊柱結(jié)核的化療方案 因形成耐藥的機(jī)制不同，而無統(tǒng)一固定的化療方案?？筛鶕?jù)用藥史、藥物敏感試驗(yàn)或參照中國防癆協(xié)會(huì)《耐多藥結(jié)核病治療的意見》制訂化療方案。其中必須包括2種以上敏感或未曾使用過的抗結(jié)核藥物聯(lián)合用藥，鞏固期不能少于3種藥物，強(qiáng)化期不能少于5種藥物。

2 手術(shù)治療

2.1 手術(shù)目的 手術(shù)目的主要為清除結(jié)核病灶以利于藥物滲入，矯正或預(yù)防畸形，重建脊柱的穩(wěn)定性，保留和恢復(fù)神經(jīng)功能，縮短病程，降低復(fù)發(fā)率。

2.2 手術(shù)適應(yīng)證 目前尚無統(tǒng)一的手術(shù)適應(yīng)證，但都大同小異，主要包括：（1）抗結(jié)核藥物治療后，療效不佳；（2）病灶內(nèi)有較大的死骨或寒性膿腫存在，或出現(xiàn)經(jīng)久不愈的竇道、空洞；（3）脊柱破壞嚴(yán)重；（4）出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀者；（5）嚴(yán)重后凸畸形。許建中認(rèn)為脊柱結(jié)核的絕對(duì)手術(shù)指證為：（1）重要臟器受壓；（2）神經(jīng)功能障礙；（3）脊柱嚴(yán)重或進(jìn)行性后凸畸形；（4）脊柱明顯不穩(wěn)。相對(duì)手術(shù)指證為：（1）椎體破壞；（2）膿腫、死骨和竇道形成；（3）診斷不明確。筆者同意以上觀點(diǎn)，并建議在相對(duì)手術(shù)指征中加上1條：患者及家屬強(qiáng)烈要求手術(shù)。

2.3 手術(shù)時(shí)機(jī) 一般認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)為：手術(shù)前使用正規(guī)抗結(jié)核化療方案2～4周，體溫控制在37.5℃以下，紅細(xì)胞沉降率≤60mm/h、C反應(yīng)蛋白≤60mg/L及血紅蛋白（Hb）＞100 g/L，結(jié)核中毒癥狀減輕，一般情況改善，膿腫不再增大，混合感染控制時(shí)，方可手術(shù)。但是，患者在采取積極有效抗結(jié)核治療過程中，出現(xiàn)癱瘓或癱瘓癥狀加重時(shí)，應(yīng)提早手術(shù)。

2.4 手術(shù)方法 目前脊柱結(jié)核的手術(shù)方法主要包括病灶清除和脊柱功能重建兩部分，病灶清除是控制感染的關(guān)鍵；脊柱功能重建主要通過植骨和使用內(nèi)固定器，以維持脊柱穩(wěn)定性，可有效降低各種并發(fā)癥。

2.4.1 病灶清除術(shù) 病灶清除目的是清除無血運(yùn)的、壞死的或不可逆的病變，提高組織修復(fù)能力，解除脊髓神經(jīng)壓迫，重建脊柱的穩(wěn)定性，矯正或預(yù)防畸形的進(jìn)展。其主要的步驟是通過手術(shù)直達(dá)病變部位，通過刮出、切割等方式將膿液、死骨、結(jié)核肉芽組織、竇道、壞死的椎間盤和干酪樣壞死組織徹底清除。除手術(shù)入路以外，目前對(duì)于病灶清除的范圍仍有爭(zhēng)議。謝曉勇等認(rèn)為，清除病灶時(shí)，硬化骨和椎間盤需清除徹底。王自立等也認(rèn)為要切除硬化壁至少4mm，并提出了“徹底病灶清除術(shù)”的概念，與傳統(tǒng)病灶清除術(shù)的區(qū)別在于需進(jìn)一步切除硬化骨、多發(fā)空洞及病變性骨橋。而翟東濱等認(rèn)為，只需部分切除硬化骨，滿足摘除死骨、植骨床準(zhǔn)備以及抗結(jié)核藥物的滲透即可。唐國臣的研究也表明，非徹底病灶清除術(shù)改善患者臨床癥狀安全有效，對(duì)神經(jīng)損害較小，并能減輕患者一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者也不推崇“徹底病灶清除術(shù)”，因?yàn)閺氐资侵饔^的，尚缺乏可靠的客觀標(biāo)準(zhǔn)。

2.4.2 植骨術(shù) 植骨目的在于修復(fù)病灶清除術(shù)后的骨缺失，最大限度地恢復(fù)脊柱的正常結(jié)構(gòu)，維持脊柱的穩(wěn)定性，加快病灶愈合。目前，植入骨材料主要為自體骨和同種異體骨，自體骨具有最好的骨傳導(dǎo)性、成骨性和骨誘導(dǎo)性，是骨移植的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其缺點(diǎn)主要是來源有限。同種異體骨雖然來源充足，但骨誘導(dǎo)活性弱。據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)和報(bào)道，在不出現(xiàn)排異反應(yīng)和感染的情況下，兩者的植骨融合率沒有差異。

2.4.3 內(nèi)固定術(shù) 一般認(rèn)為，結(jié)核破壞較重且位于脊柱節(jié)段活動(dòng)度大的部位，應(yīng)積極考慮采用有效的內(nèi)固定。目前采用內(nèi)固定的手術(shù)方式主要有前路病灶清除+植骨融合+前路內(nèi)固定術(shù)，后路病灶清除+植骨融合+后路椎弓根內(nèi)固定手術(shù)以及前路病灶清除+植骨融合+后路椎弓根內(nèi)固定手術(shù)。目前對(duì)于內(nèi)固定入路的選擇還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。大量的臨床研究已經(jīng)證實(shí)前路術(shù)式取得了滿意的效果。同時(shí)也有學(xué)者報(bào)道，前路對(duì)于畸形的矯正、脊柱穩(wěn)定性的維護(hù)比經(jīng)后路效果更佳。筆者是國內(nèi)最早推崇后路手術(shù)的學(xué)者之一，并在等權(quán)威期刊上發(fā)表這種學(xué)術(shù)觀念，經(jīng)過多年的實(shí)踐，后路術(shù)式逐漸被認(rèn)可，并有成為主流之勢(shì)。吐爾洪江·阿布都熱西提等也主張后路固定，認(rèn)為經(jīng)前路固定器位于病灶區(qū)域，引起結(jié)核不愈合、感染擴(kuò)散。周樹根等的研究也表明，采用后路固定矯正脊柱后凸畸形能夠取得更好的效果。誠然，后路手術(shù)也有不足，主要表現(xiàn)在椎體的前、中柱病灶不能夠被充分顯露，只能靠術(shù)者的手感和經(jīng)驗(yàn)來清除病灶，對(duì)術(shù)者要求高，導(dǎo)致病灶清除不徹底。此外，前后聯(lián)合入路充分融合了前路手術(shù)的病灶清除、減壓、植骨效果好的優(yōu)點(diǎn)以及后路固定穩(wěn)定，矯形滿意的優(yōu)點(diǎn)。但前后路聯(lián)合術(shù)式在住院費(fèi)用、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量等方面明顯差于單獨(dú)入路。實(shí)際上，筆者在推崇后路手術(shù)的同時(shí)并不排斥前路手術(shù)，必要時(shí)也可前后路聯(lián)合手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)方案制定的趨勢(shì)就是個(gè)體化、精準(zhǔn)化，應(yīng)綜合考慮病灶解剖特點(diǎn)、病變的程度、患者全身?xiàng)l件等因素。

3 微創(chuàng)治療

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、局部藥物濃度高及符合美容需求等優(yōu)點(diǎn)。但微創(chuàng)技術(shù)也有一定的局限性：不適用于嚴(yán)重脊柱畸形致脊柱不穩(wěn)、有神經(jīng)脊髓壓迫者；形成竇道的風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)硬件設(shè)施和術(shù)者水平要求較高等。脊柱結(jié)核微創(chuàng)外科的內(nèi)容包括脊柱結(jié)核經(jīng)皮穿刺、置管引流、沖洗；脊柱結(jié)核的內(nèi)鏡手術(shù)治療；脊柱結(jié)核微創(chuàng)小切口，病灶清除重建術(shù)等。Yin等學(xué)者報(bào)道，在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮灌注引流術(shù)安全性高，療效滿意。Chen等研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡下手術(shù)治療腰椎結(jié)核是一種創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的安全有效方法。微創(chuàng)治療因其損傷小的特點(diǎn)代表著未來手術(shù)的發(fā)展方向，還需不斷對(duì)其創(chuàng)新和改進(jìn)。

4 結(jié)語

綜上所述，盡管目前在選擇化療方案、制定術(shù)式的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)等方面還有待進(jìn)一步探討，但科學(xué)、系統(tǒng)的抗結(jié)核療是脊柱結(jié)核治愈的基礎(chǔ)，手術(shù)是重要的輔助措施。內(nèi)固定技術(shù)幫組脊柱重建穩(wěn)定性，明顯提高了脊柱結(jié)核的療效。而微創(chuàng)治療損傷小，成為脊柱外科手術(shù)治療的發(fā)展趨勢(shì)。

略，讀者需要可向編輯部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.06.002

R529.2

C

1671-0800（2016)06-0703-02

2016-05-20

（本文編輯：鐘美春）

410008長(zhǎng)沙，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

王錫陽，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。Email: wqlwqwxy@163.com