應(yīng)霽翀，劉觀燚，王華，馬維虎

后路微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療多節(jié)段胸腰椎爆裂骨折效果分析

應(yīng)霽翀，劉觀燚，王華，馬維虎

目的探討后路微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療多節(jié)段胸腰椎爆裂骨折的療效。方法20例嚴(yán)重胸腰椎爆裂骨折，骨折均涉及2個(gè)及以上椎骨骨折，均應(yīng)用后路微創(chuàng)棘旁肌間隙入路，多節(jié)段8枚椎弓根螺釘固定治療，觀察其療效。結(jié)果本組患者均手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間50～70min，手術(shù)出血量50～150ml，術(shù)中術(shù)后未見血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥。本組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間11 ～36個(gè)月，平均22個(gè)月；所有患者切口均甲級(jí)愈合，未出現(xiàn)切口并發(fā)癥，未見內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂；椎體骨折愈合時(shí)間8～14周，平均12周。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮肌間隙入路多節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折具有創(chuàng)傷小及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

脊柱骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；椎弓根螺釘內(nèi)固定

胸腰椎爆裂骨折常需行后路手術(shù)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，雖然短節(jié)段固定和經(jīng)傷椎置釘椎弓根內(nèi)固定可以解決大多數(shù)患者脊柱穩(wěn)定性問題，但對(duì)于一些骨折嚴(yán)重破壞到脊柱后方韌帶復(fù)合體損傷，TLICS評(píng)分在5分以上，損傷涉及到2個(gè)或以上節(jié)段椎骨骨折，則需多節(jié)段椎弓根螺釘固定[1-3]。如采用傳統(tǒng)后正中入路進(jìn)行多節(jié)段椎弓根螺釘固定，則存在暴露廣泛、出血多、創(chuàng)傷大及棘旁肌損傷等問題[4-6]。本研究擬探討經(jīng)肌間隙入路微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療多節(jié)段胸腰椎爆裂骨折，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2008年10月至2012年10月寧波市第六醫(yī)院收治的多節(jié)段胸腰椎爆裂骨折患者20例，骨折均涉及2個(gè)及以上椎骨骨折。其中男12例，女8例；年齡28～50歲，中位年齡37歲。受傷原因?yàn)檐嚨渹?例，墜落傷8例，重物壓傷3例。TLICS評(píng)分≥5分，均無(wú)神經(jīng)功能損傷。根據(jù)入院后常規(guī)X線片、CT和MRI檢查，術(shù)前測(cè)量骨折椎椎體壓縮百分比和后凸畸形的Cobb角。本組均應(yīng)用后路微創(chuàng)棘旁肌間隙入路，行多節(jié)段8枚椎弓根螺釘內(nèi)固定治療。

1.2手術(shù)方法均采用全身麻醉，取俯臥位，常規(guī)進(jìn)行脊柱手術(shù)腹部置墊，使得腹部懸空，損傷節(jié)段過伸，并進(jìn)行體位復(fù)位。在手術(shù)野區(qū)域定位，應(yīng)用4～6根2.0mm直徑克氏針橫行放置在體表，根據(jù)C形臂X線透視機(jī)透視確定目標(biāo)置釘?shù)淖倒w表投影位置，并用手術(shù)畫線筆標(biāo)記。常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾，根據(jù)體表標(biāo)記，以臨近2個(gè)椎弓根投影為單位，作4個(gè)各長(zhǎng)4 cm左右皮膚切口，皮膚、皮下、深筋膜逐層切開，用手指確定棘突旁最長(zhǎng)肌和多裂肌間隙，通過肌肉間隙鈍性分離，暴露椎弓根螺釘固定的進(jìn)釘點(diǎn)，也即是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位置。胸椎椎弓根螺釘應(yīng)用Roy-Camille技術(shù)，腰椎椎弓根螺釘應(yīng)用“人字嵴”技術(shù)進(jìn)行定位置釘，每個(gè)切口置入2枚螺釘，共置入8枚椎弓根螺釘。再根據(jù)具體損傷節(jié)段的生理曲度，進(jìn)行鏈接棒的塑形，安裝鏈接桿。再根據(jù)損傷情況，進(jìn)行椎弓根螺釘?shù)膿伍_和壓縮，C形臂X線透視機(jī)透視確定椎弓根螺釘?shù)奈恢煤凸钦蹚?fù)位情況，完成固定。常規(guī)逐層縫合關(guān)閉切口。

1.3術(shù)后處理術(shù)后應(yīng)用抗生素24h。術(shù)后1周后佩戴胸腰段支具逐步下地活動(dòng)，根據(jù)骨折愈合情況，一般術(shù)后12周去除支具保護(hù)。每月行X線檢查隨訪直至骨折愈合，骨折愈合后改每6個(gè)月門診隨訪。骨折愈合后建議患者拆除椎弓根螺釘。

1.4統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組患者均手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間50 ～70 min，平均（55.0±8.4）min；手術(shù)出血量50～150 ml，平均（70.0±10.5）ml；術(shù)中術(shù)后未見血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥。本組患者均獲得隨訪（封三彩圖8～10），隨訪時(shí)間11～36個(gè)月，平均22個(gè)月；所有患者切口均甲級(jí)愈合，未出現(xiàn)切口并發(fā)癥，未見內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂。本組患者椎體骨折愈合時(shí)間為8～14周，平均12周；骨折椎前緣的壓縮百分比由術(shù)前 (47.0±6.3)%減小至(9.7±1.3)%（=25.9，＜0.05），Cobb角由術(shù)前（29.2±4.2）°縮小到（8.3±2.7）°（t=18.7，＜0.05）。末次隨訪未見明顯椎體高度和后凸畸形矯正丟失。

3　討論

胸腰椎爆裂性骨折進(jìn)行脊柱后路椎弓根螺釘固定方法包括短節(jié)段固定、單節(jié)段固定、多節(jié)段固定及經(jīng)傷椎固定等，胸腰椎2個(gè)以上節(jié)段椎骨骨折往往需要多節(jié)段椎弓根螺釘固定，而對(duì)于沒有伴隨神經(jīng)功能損傷的爆裂骨折，即使椎管內(nèi)部分占位，通過體位和器械復(fù)位，韌帶復(fù)位原理，往往不需要進(jìn)行椎板內(nèi)減壓。傳統(tǒng)脊柱后路正中切口進(jìn)行后路暴露和椎弓根螺釘置釘，一般需要廣泛暴露椎板直至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)，雖然廣泛暴露對(duì)于需要椎管減壓的患者十分必要，但對(duì)于沒有神經(jīng)損傷的爆裂性骨折的患者則帶來(lái)了創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、棘旁肌肉干擾大及出血多等不利影響。特別是對(duì)于需要進(jìn)行多節(jié)段椎弓根螺釘固定患者，3～4個(gè)節(jié)段椎板的暴露，不僅手術(shù)創(chuàng)傷較大，而且術(shù)后容易出現(xiàn)感染、腰背部不適及疼痛等并發(fā)癥[7]。

棘旁肌間隙入路由Wiltse等[8]于1968年提出，其經(jīng)棘旁多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，對(duì)肌肉纖維組織的損傷小。棘旁多裂肌的神經(jīng)支配為脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)分支，后正中入路時(shí)剝離和牽拉等手術(shù)過程中，很容易損傷脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支，從而影響多裂肌生理功能，并已有頑固性腰背痛的病例報(bào)道[7]。由于微創(chuàng)經(jīng)肌肉間隙鈍性分離暴露，不剝離和牽拉棘旁骶棘肌，減少了脊神經(jīng)后支損傷的可能性和肌肉變性、壞死的發(fā)生率[7]。

棘旁肌間隙入路在腰椎退行性疾病，如腰椎間盤突出及腰椎滑脫等手術(shù)中已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但常需要配合X-tube 或 Quadrant系統(tǒng)等可擴(kuò)張拉鉤系統(tǒng)進(jìn)行操作，而專用手術(shù)拉鉤器械系統(tǒng)價(jià)格昂貴，基層醫(yī)院推廣應(yīng)用困難[6]。筆者應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮棘旁小切口，達(dá)到經(jīng)肌間隙入路成功進(jìn)行椎弓根螺釘固定，無(wú)需專用手術(shù)拉鉤設(shè)備，減少創(chuàng)傷和出血，縮短手術(shù)時(shí)間，減少肌纖維瘢痕形成，有利于保留椎旁肌肉的生理功能。棘旁肌間隙入路一般在后正中旁開2 cm左右，在切開深筋膜后一般通過手指分離和觸摸關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，即可完成暴露。由于微創(chuàng)小切口，術(shù)中應(yīng)注意對(duì)于切口皮瓣的保護(hù)，不應(yīng)過于暴力的牽拉皮緣，否則可能會(huì)出現(xiàn)皮膚壞死等并發(fā)癥。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2015.02.016

R683.2

A

1671-0800(2015)02-173-02

2015-04-07

（本文編輯：鐘美春）

315040寧波，寧波市第六醫(yī)院

應(yīng)霽翀，Email：yingjc@163.com