夏　蕊，姚　倩

(成都市第二人民醫(yī)院 四川 成都　610017)

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腦卒中延續(xù)性護(hù)理的研究進(jìn)展

夏蕊，姚倩

(成都市第二人民醫(yī)院 四川 成都610017)

腦卒中又稱為中風(fēng)或腦血管意外，具有病死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，往往需要長期乃至終身的治療和護(hù)理。延續(xù)性護(hù)理是整體護(hù)理的一部分及出院護(hù)理的延伸，使出院患者能在恢復(fù)期中得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，從而促進(jìn)患者的康復(fù)。家庭和社區(qū)是腦卒中患者出院后關(guān)鍵的康復(fù)場所，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對腦卒中患者出院后的功能障礙恢復(fù)有效。本文對動(dòng)機(jī)性訪談式、家庭干預(yù)式、強(qiáng)化隨訪式等延續(xù)性護(hù)理方式進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)院管理者進(jìn)一步實(shí)施延續(xù)性護(hù)理提供依據(jù)。

腦卒中；延續(xù)性護(hù)理；動(dòng)機(jī)性訪談式；家庭干預(yù)式；強(qiáng)化隨訪式

優(yōu)先數(shù)字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160629.1101.002.html

腦卒中又稱為中風(fēng)或腦血管意外，我國每年新發(fā)病例150～200萬，患者出院后1 年、5 年的再入院率分別是49%和63%，病死率分別是24%和49%[1]，具有病死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，往往需要長期乃至終身的治療和護(hù)理。而延續(xù)性護(hù)理是整體護(hù)理的一部分及出院護(hù)理的延伸，使出院患者能在恢復(fù)期中得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，從而促進(jìn)患者的康復(fù)[2]。研究表明，家庭和社區(qū)是腦卒中患者出院后關(guān)鍵的康復(fù)場所[3]，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對腦卒中患者出院后的功能障礙恢復(fù)有效[4]。本文通過總結(jié)動(dòng)機(jī)性訪談式[5]、家庭干預(yù)式[6]、強(qiáng)化隨訪式[7]等延續(xù)性護(hù)理方式，以期為醫(yī)院管理者進(jìn)一步實(shí)施延續(xù)性護(hù)理提供依據(jù)。

1　腦卒中延續(xù)性護(hù)理的方法

國外研究者認(rèn)為，延續(xù)性護(hù)理的直接干預(yù)者應(yīng)為高級實(shí)踐護(hù)士[8]。但由于腦卒中護(hù)理的重要性和復(fù)雜性及社區(qū)專科護(hù)士缺乏等多方面原因，國內(nèi)采用較多的方式是由醫(yī)院護(hù)士提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。近年國內(nèi)護(hù)理人員也嘗試探索多種延續(xù)性護(hù)理方式對腦卒中患者出院后康復(fù)的影響效果。隨著2016年新時(shí)期醫(yī)聯(lián)體的基層全覆蓋，醫(yī)院-社區(qū)一體化管理更有助于延續(xù)性護(hù)理有效地開展。良好的家庭護(hù)理支持對患者的出院后康復(fù)有著重要影響作用[9]，無縫隙地從醫(yī)院治療過渡到社區(qū)家庭康復(fù)對患者并發(fā)癥的預(yù)防和健康狀態(tài)優(yōu)化有著積極的意義[10]。

在患者住院期間，護(hù)士通過一對一面授的形式，為家屬和患者宣教腦卒中的飲食指導(dǎo)和注意事項(xiàng)[11]。出院前，護(hù)士根據(jù)患者健康狀況、身體功能、精神、自理能力進(jìn)行健康教育，告知咨詢電話號碼，便于患者和家屬及時(shí)溝通病情[12]；中國居民腦卒中流行病學(xué)Meta分析結(jié)果表明：肥胖、吸煙以及飲酒等是影響腦卒中發(fā)病及復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素[13]，故在出院前的健康教育中加入酗酒與適量飲酒區(qū)別，吸煙危害以及二級預(yù)防等知識[11]。

在出院后的延續(xù)性護(hù)理中，干預(yù)者應(yīng)具備堅(jiān)實(shí)的專業(yè)知識和技能，掌握居家護(hù)理的程序、方法和特點(diǎn)，全面評估患者的家庭情況及社區(qū)資源，能提出與患者背景相適應(yīng)的、正確的、有效的和切實(shí)可行的措施，并具體落實(shí)，完成效果評價(jià)[14]，社區(qū)護(hù)士無法獨(dú)立擔(dān)當(dāng)此角色。多項(xiàng)研究表明[12]，以社區(qū)護(hù)士管理、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士、康復(fù)科醫(yī)生及心理咨詢師參與、腦卒中家屬照顧者[15]為主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)[16]，能有效整合各方優(yōu)勢，實(shí)施無縫對接。

患者出院后，醫(yī)院和社區(qū)護(hù)士進(jìn)行患者資料交接，由社區(qū)護(hù)士結(jié)合患者的病情、心理狀態(tài)和家庭情況建立個(gè)體化護(hù)理檔案，在醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士、康復(fù)科醫(yī)生及心理咨詢師指導(dǎo)下給予患者康復(fù)護(hù)理和心理護(hù)理干預(yù)[17]，每周電話回訪，每月深入家庭訪談[12]。

訪談過程中，社區(qū)護(hù)士進(jìn)行居家護(hù)理(防誤吸、防跌倒、防壓瘡、膳食均衡)的注意事項(xiàng)和自主護(hù)理技巧宣教，遵照康復(fù)科醫(yī)生指示指導(dǎo)家屬協(xié)助患者行常規(guī)肌力訓(xùn)練，按照先近端后遠(yuǎn)端的順序活動(dòng)患肢各個(gè)關(guān)節(jié)，有助于偏癱上肢的康復(fù)[17]。協(xié)助患者從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐步過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)化生活自理能力。有條件的社區(qū)機(jī)構(gòu)可同步采用針灸、推拿、按摩、理療等中醫(yī)康復(fù)措施[6]。

卒中后抑郁癥(post-stroke depression，PSD) 是指患者在卒中后數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)以情緒低落、興趣缺乏或喪失等癥狀為主要特征的一類情感障礙性綜合征，我國PSD發(fā)生率為34.2%[18]。Whyte等[19]發(fā)現(xiàn)，PSD患病高峰為卒中后3～6個(gè)月。因此，在家庭隨訪過程中，社區(qū)護(hù)士應(yīng)密切觀察腦卒中患者的心理反應(yīng)[20]。根據(jù)心理咨詢師指導(dǎo)進(jìn)行支持性心理治療：注重傾聽患者訴求，結(jié)合患者文化背景采用勸導(dǎo)、啟發(fā)、鼓勵(lì)、支持、同情、說服、消除疑慮、保證等方法，及時(shí)調(diào)整患者康復(fù)過程中的不良心理狀態(tài)[16]。家屬的心理變化規(guī)律亦不可忽視[4]，良好的家庭氛圍對患者的恢復(fù)亦起一定影響作用[21]。

社區(qū)定期舉辦并發(fā)癥專題講座，發(fā)放腦卒中健康教育手冊[12]；并組織以社區(qū)護(hù)士、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士、康復(fù)科醫(yī)生、心理咨詢師參與和腦卒中家屬照顧者共同參與的聯(lián)席會(huì)[12]，由家屬照顧者分享經(jīng)驗(yàn)、心得[11]。

2　腦卒中延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)時(shí)機(jī)

在腦卒中急性期6個(gè)月內(nèi)接受系統(tǒng)科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，80%以上的患者可以恢復(fù)自主運(yùn)動(dòng)功能[22]。研究表明，出院后第2天是腦卒中吞咽障礙患者延續(xù)性護(hù)理首次介入的最佳時(shí)間[23]，出院后1個(gè)月內(nèi)是患者和家屬正確護(hù)理觀念形成的關(guān)鍵期[24]，腦功能恢復(fù)在前3個(gè)月最快[17]，持續(xù)3～6個(gè)月以上的康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者功能恢復(fù)有較大幫助[14]。故腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在病情穩(wěn)定后盡早開始[14]。

心理干預(yù)則應(yīng)貫穿于整個(gè)康復(fù)過程，PSD的及時(shí)診斷和及早干預(yù)能提高患者康復(fù)治療依從性，減低抑郁癥狀，持續(xù)3 年以上的隨訪[19]對促進(jìn)患者功能恢復(fù)可起到積極作用[16]。

出院后早期，患者及家屬存在的疑問或潛在危險(xiǎn)因素較多，此時(shí)應(yīng)增加干預(yù)的頻率和強(qiáng)度[24]。電話隨訪的頻率由出院后3 d內(nèi)電話回訪，第1個(gè)月每周1次，第2個(gè)月每2周1次，第3個(gè)月后逐步過渡到每月1次[5，12]。社區(qū)隨訪每月1～2次，每次2～3 h[5]，根據(jù)每次干預(yù)的評估情況適時(shí)增減頻率。干預(yù)的強(qiáng)度與干預(yù)的內(nèi)容有關(guān)：肢體偏癱的康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間一般為每天1～2次，每次1.5 h左右[25]；語言功能訓(xùn)練時(shí)間存在爭議，有研究認(rèn)為干預(yù)時(shí)間強(qiáng)度和效果呈正相關(guān)[26]，而有研究顯示，4 h/周與2 h/周的訓(xùn)練效果無顯著性差異[27]。

3　腦卒中延續(xù)性護(hù)理效果評估工具

現(xiàn)有研究未見腦卒中延續(xù)性護(hù)理效果評估專用量表，延續(xù)性護(hù)理的效果評估借用國際相關(guān)評估工具進(jìn)行評定：運(yùn)用日常生活能力(activits of daily living，ADL)評定量表[5]和Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)評定患者的日常生活活動(dòng)能力[6]；生活質(zhì)量指數(shù)(quality of life index，QLI)評定生活質(zhì)量[5]；Fegl-Mevyer評分評價(jià)肢體運(yùn)動(dòng)功能[6]；美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)情況[5]；漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)、抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評定患者抑郁狀況[5]。故在腦卒中延續(xù)護(hù)理過程中應(yīng)教會(huì)家屬了解簡單易學(xué)的評估工具，及時(shí)評估，及時(shí)干預(yù)。

我國腦卒中延續(xù)性護(hù)理現(xiàn)面臨從綜合醫(yī)院單一延續(xù)性護(hù)理轉(zhuǎn)型為醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)合護(hù)理的過渡期， 上述有效對策未全面基層普及前，患者在出院后仍面臨服藥不規(guī)則、鍛煉不規(guī)范、戒煙困難等諸多影響因素，腦卒中1年內(nèi)復(fù)發(fā)率累計(jì)為17.7%[28]。積極開展醫(yī)聯(lián)體，在提升社區(qū)醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，利用信息技術(shù)進(jìn)一步建立卒中延續(xù)性護(hù)理微信、微博、QQ指導(dǎo)群和APP溝通平臺也可促進(jìn)健康知識普及；吸納改良國外新興技術(shù)，如遠(yuǎn)程護(hù)理、Health Buddy 等，亦能讓患者及家屬參與到自我管理中來，進(jìn)一步預(yù)防腦卒中再次發(fā)生。

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2016-03-17)

姚倩，1074628623@qq.com

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10.11851/j.issn.1673-1557.2016.04.028